普陀石泉杭州微尔玻璃科技有限公司“3·24”一般高坠事故.pdf
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附件 普陀石泉杭州微尔玻璃科技有限公司“3·24” 一般高坠事故调查报告 普陀区政府事故调查组 2024 年 5 月 —1— 目 录 一、事故基本情况 .....................................................................................................1 （一）事故发生单位及相关单位概况 .......................................................................1 （二）合同签订情况 .................................................................................................. 3 （三）事故发生单位安全管理情况 ...........................................................................3 （四）事故发生经过 .................................................................................................. 3 （五）事故现场情况 .................................................................................................. 5 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 .......................................................................6 二、事故原因分析 .....................................................................................................6 （一）直接原因分析 .................................................................................................. 6 （二）间接原因分析 .................................................................................................. 6 （三）其他可能因素排除 ...........................................................................................7 三、对有关责任人员和责任单位的处理建议 .............................................................. 7 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 ................................................... 7 （二）对事故责任单位的行政处罚建议 ................................................................... 7 四、事故整改和防范措施 .......................................................................................... 8 五、附件 ..................................................................................... 错误！未定义书签。 —1— 普陀石泉杭州微尔玻璃科技有限公司“3·24” 一般高坠事故调查报告 2024 年 3 月 24 日上午 8 时 20 分许，杭州微尔玻璃科技有限 公司在普陀区旬阳路 115 弄 18 号发生一起高坠事故，造成 1 人死 亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产 安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493 号）及《上海市 实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府 规〔2023〕5 号）有关规定，区应急局会同区公安分局、区建管 委、区总工会、石泉街道成立事故调查组，并邀请区检察院派员 参加，依法对事故开展全面调查。事故调查组通过现场勘查、询 问有关人员、查阅相关资料和综合分析等方式，查明了事故发生 原因，认定了事故性质，提出对事故责任人员和单位的处理建议 以及事故防范措施。 经调查认定，杭州微尔玻璃科技有限公司“3·24”一般高 坠事故是一起因员工违规翻越消防连廊护栏，企业未落实安全生 产责任、教育培训不到位、隐患排查治理不到位造成的一般生产 安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 —2— 1.杭州微尔玻璃科技有限公司（下文简称“微尔公司”）， 统一社会信用代码 91330109MA28TB436L，注册地址位于浙江省杭 州市余杭区五常街道联胜路 3 号 2 幢 306-1 室，法定代表人周翔， 经营范围：门窗、幕墙玻璃的划伤、玻璃门窗划痕修复、玻璃旱 斑修复、门窗型材修复，玻璃制品的清洁服务（以上限上门）， 玻璃贴膜的技术咨询，玻璃维修耗材的销售，门窗、幕墙、玻璃 材料的销售等。 2.浙江宝业幕墙装饰有限公司（下文简称“宝业公司”）， 统一社会信用代码 913306217176824591，注册地址位于浙江省绍 兴市柯桥经济开发区柯西工业园区，法定代表人王建国。经营范 围：许可项目：建设工程施工；建设工程设计；住宅室内装饰装 修等；一般项目：金属门窗工程施工；门窗制造加工；建筑材料 销售等。宝业公司持有浙江省住房和城乡建设厅颁发的《安全生 产许可证》和《建筑业企业资质证书》，且都在有效期内。 3.上海兆钏房地产开发有限公司（下文简称“兆钏公司”）， 统一社会信用代码 91310107MA7ATDQJ3R，注册地址位于上海市普 陀区曹杨路 1888 弄 11 号 13 楼 1302 室-J，法定代表人叶耿。经 营范围：许可项目：房地产开发经营。一般项目：市场营销策划； 停车场服务；工程管理服务；市政设施管理；企业管理；物业管 理；建筑装饰材料销售。 4.怡家园（厦门）物业管理有限公司上海分公司（下文简称 “怡家园公司”），统一社会信用代码 91310110560156361L，注 —3— 册地址位于上海市杨浦区国和路 36 号 14 幢 2A46 室，负责人李 广瑞。经营范围：物业管理；停车场（库）经营；建筑材料、金 属材料、室内装饰材料批发、零售；线路、管道、设备（除特种 设备）安装、维修。 （二）合同签订情况 2022 年 10 月，兆钏公司与宝业公司签订了《普陀旬阳新村 项目普陀石泉社区 W060402 单元 B3-2 地块项目铝合金门窗工程 （二标段）合同》，由宝业公司完成本工程范围内的所有工作。 2023 年 12 月 10 日，宝业公司与微尔公司签订了《门窗玻璃 划痕维修合同》，微尔公司负责普陀石泉社区 W060402 单元 B3-2 地块项目（二标）铝合金门窗工程室内门窗玻璃划痕维修。 （三）事故发生单位安全管理情况 微尔公司虽然建立了安全管理制度和安全操作规程，但仅简 单罗列了基本的安全措施，未建立健全全员安全生产责任制，未 建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度；对从业人员开 展了安全生产教育和培训，但未对高空、临边作业进行专门的培 训、教育，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防 范措施以及事故应急措施。公司员工均未取得登高作业证。 （四）事故发生经过 根据现场勘察、调取监控及对相关人员调查询问，事故经过 如下： 2024 年 3 月 24 日上午 7 时 49 分，死者肖某某驾驶一辆蓝色 —4— 小轿车来到旬阳路 115 弄苏河望小区，经保安登记后驾车驶入小 区地下车库。7 时 50 分，肖某某将车辆停在 18 号 2 栋电梯口， 从汽车后备箱中取出安全帽、安全座板、打磨设备等工具后，搭 乘电梯上楼。8 时 02 分，肖某某抱着一捆安全绳来到 20 楼西单 元至屋顶的楼梯处，并试图打开通向屋顶的安全门，但因安全门 上锁未能打开。8 时 07 分，肖某某至 20 楼东单元至屋顶的楼梯， 尝试打开通向屋顶的安全门，但也因安全门上锁未能打开。8 时 20 分左右，在该栋 1 楼干活的一名工人发现肖某某趴在 1 楼连廊 外（图 1），周围都是血和脑浆，便马上通知了物业经理，物业 人员到场后拨打了报警电话，120、110 到场后，宣布肖某某当场 死亡。 —5— 图 1 事故现场平面图 （五）事故现场情况 事发地位于普陀区旬阳路 115 弄 18 号 2 栋 20 楼北侧消防连 廊，死者肖某某坠落于 1 楼天井内，上身着一件印有微尔修复的 蓝灰相间工作服，身上未见安全带和安全帽，现场有大量血迹。 20 楼北侧消防连廊西南角护栏上有两枚白色鞋印（图 2）， 栏杆高 120 厘米，鞋印间距约 80 厘米，朝向天井方向。连廊西侧 为空调外机安装平台，距离房顶约 3 米，未见攀爬痕迹。 20 楼电梯厅西北角有一个白色塑料桶和一个黄色高空作业 安全座板（图 3），连廊门内靠墙处有一顶蓝色安全帽（图 4）。 20 楼至房顶楼梯间放有一捆安全绳，20 楼至房顶的安全门处于上 锁状态（图 5）。 图 2 护栏上脚印（红色方框） 图 3 电梯厅内工具 —6— 图 4 连廊门内安全帽 图 5 楼梯间内安全绳 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成肖某某（男，32 岁，云南省楚雄彝族自治州姚安县 人）一人死亡，事故造成的直接经济损失约人民币 160 万元。肖 某某与微尔公司签订了劳动合同，合同期自 2023 年 4 月 2 日至 2025 年 4 月 1 日。 二、事故原因分析 （一）直接原因分析 肖某某安全意识淡薄，在没有采取任何防止高处坠落措施的 情况下，攀爬、翻越消防连廊护栏，导致其从 20 楼坠落到地面死 亡。 （二）间接原因分析 1.安全生产管理制度不健全。微尔公司虽建立了安全管理制 度和安全操作规程，但仅简单罗列了基本的安全措施，未建立健 —7— 全全员安全生产责任制，未建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度。 2.安全教育培训不到位。微尔公司在对员工的培训过程中， 没有结合工作实际对相关的危险点和相关措施进行培训，未对高 空、临边作业进行专门的培训、教育，导致从业人员未具备必要 的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程 并掌握本岗位的安全操作技能，未掌握作业场所和工作岗位存在 的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 （三）其他可能因素排除 经公安机关侦查，排除刑事案件，出具了《居民死亡确认书》 （No.2022-3-0001415），肖正虎死亡原因为高坠。 三、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 肖某某安全意识淡薄，在没有采取任何防止高处坠落措施的 情况下，攀爬、翻越护栏，导致从 20 楼坠落到地面死亡，对事故 发生负有直接责任。 鉴于其已在事故中死亡，建议不再追求其责任。 （二）对事故责任单位的行政处罚建议 微尔公司未建立健全全员安全生产责任制，对从业人员安全 生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知 识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程并掌握本岗位 的安全操作技能，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因 —8— 素、防范措施以及事故应急措施，未建立健全并落实生产安全事 故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事 故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、 第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规 定，对事故发生负有责任。 建议区应急管理部门依法对微尔公司给予行政处罚。 四、事故整改和防范措施 （一）微尔公司要按照“四不放过”的要求，深刻吸取事故 教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，引以为戒。要全面认 真履行《安全生产法》职责，落实安全生产主体责任，建立健全 全员安全生产责任制，加强对从业人员的安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规 章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，要建立健 全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，加强现场安全管理， 采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，坚决防止生产 安全事故发生。 （二）宝业公司要加强承包单位安全生产管理工作，对承包 单位安全生产工作要统一协调、管理，按照隐患排查治理相关要 求，认真组织开展隐患排查整治工作，发现问题及时督促整改， 并如实做好记录。 —9— 普陀区政府事故调查组 2024 年 5 月 21 日