上海桃浦环XXX有限公司“4·30”一般机械伤害事故防范和整改措施落实情况评估报告.pdf
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
上海桃浦环 XXX 有限公司 “4·30”一般机械伤害事故防范和整改措施 落实情况评估报告 “4·30”一般机械伤害事故评估工作组 2024 年 4 月 目 录 一、基本情况 ........................................................................................................................ 1 （一）评估范围和内容 ................................................................................................. 1 （二）评估程序 ............................................................................................................. 2 （三）评估依据 ............................................................................................................. 2 二、事故“四不放过”落实情况 ........................................................................................ 4 （一）事故情况 ............................................................................................................. 4 （二）事故责任追究情况 ............................................................................................. 5 （三）整改防范措施落实情况 ..................................................................................... 7 三、评估结论与建议 .......................................................................................................... 21 （一）评估结论 ........................................................................................................... 21 （二）建议 ................................................................................................................... 21 四、附件 ...................................................................................................错误！未定义书签。 I 前 言 2023 年 4 月 30 日 14 时 45 分许，上海桃浦环 XXX 有限公司在普陀 区真南路金迎路路口南 30 米西侧发生一起因员工检修扫路车导致的机 械伤害事故，造成 1 人死亡，（以下简称 4·30 事故）。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查 处理条例》（国务院第 493 号）及《上海市实施＜生产安全事故报告和 调查处理条例＞的若干规定》（沪府规〔2023〕5 号）有关规定，区应 急局会同区公安分局、区绿容局、区总工会、桃浦镇成立事故调查组， 并邀请区检察院派员参加，依法对事故开展全面调查。事故调查组通过 现场勘查、询问有关人员、查阅相关资料、调取监控视频和综合分析等 方式，查明了事故发生原因，认定了事故性质，提出对事故责任人员和 单位的处理建议以及事故防范措施。事故调查报告于 2023 年 7 月 27 日 经上海市普陀区人民政府批复同意。 为进一步做好事故防范和整改措施落实情况评估工作，区应急局、 区公安分局、区绿容局、区总工会、桃浦镇于 2024 年 3 月 20 日成立了 评估工作组，并邀请区人民检察院派员参加，同时委托释熠企业管理咨 询(上海)有限公司开展评估技术服务。2024 年 4 月 12 日，评估工作组 赴事故发生单位开展现场检查评估，按照《生产安全事故防范和整改措 施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4 号）《上海市生产安全事故 整改和防范措施落实情况评估办法》（沪安委会〔2024〕5 号）等有关 规定，采取查阅相关文件资料、座谈问询、现场核查、听取汇报等方式， 对事故防范措施及责任追究、行政处罚落实情况逐项进行检查评估，提 II 出评估意见，形成了《上海桃浦环 XXX 有限公司“4·30”一般机械伤 害事故防范和整改措施防范和整改措施落实情况评估报告》。 普陀区事故防范和整改措施落实情况评估工作组 2024 年 4 月 1 一、基本情况 （一）评估范围和内容 1.评估前期准备情况 区应急局、区公安分局、区绿容局、区总工会、桃浦镇成立了评估 工作组，并邀请区人民检察院派员参加，同时聘请释熠企业管理咨询(上 海)有限公司相关上海市应急管理局专家、高级工程师、安全评价师、注 册安全工程师等人员参加。 工作组在分析事故调查报告的基础上，制定评估计划，收集相关法 律、法规、规章和标准、规范。 2.评估单位基本情况 桃环公司注册于上海市普陀区金昌路 1858 号 2 幢一层 2504 室，经 营范围：从事城市生活垃圾清扫、收集、运输、处理服务，污水化粪池 及管道清坑疏通，房屋清洗保洁，公用厕所管理，道路绿化保洁。 桃环公司持有上海市绿化和市容管理局颁发的《上海市生活垃圾及 经营性服务许可证书》。证书编号：沪绿容许第 2016-53 号；行政许可 事项名称：对从事城市生活垃圾经营服务的许可；类别及专业：生活垃 圾清扫（陆域范围），日常生活垃圾收集、运输（陆域范围）；证书有 效期：2022 年 1 月 1 日至 2023 年 6 月 30 日。 死者桃环公司扫路车驾驶员樊某持有上海市公安局交通警察总队 颁发的机动车驾驶证。准驾车型：A2；证号：310107197211075016；有 效期限：2014 年 8 月 4 日至 2024 年 8 月 4 日。 2023 年 1 月 1 日，桃环公司与樊某签订《劳动合同》，合同期限从 2 2023 年 1 月 1 日起至 2023 年 12 月 31 日止，工作岗位为环卫清洁工。 3.评估范围 事故单位、事故发生地政府及相关部门落实事故整改和防范措施所 采取的具体举措、取得的成效情况。事故责任单位和责任人员行政处罚 等落实情况；与事故相关的同类企业（单位）汲取事故教训，举一反三 开展事故防范和推进整改措施落实情况。以及其他需要评估的事项。 （二）评估程序 1.资料审查。对照事故调查报告及批复，查阅事故单位、事故涉及 政府和有关部门提交的会议纪要、财务凭证、人事档案、制度文件、相 关文书等资料，对事故整改和防范措施落实情况进行核查。 2.现场核查。采取查阅文件、走访核查等方式，检查核实事故单位 的整改和防范措施落实情况，前往事故发生地开展实地检查。对现场彻 底改变或生产经营单位及场所已经关停取缔或不存在等情况，并做好相 应记录。 3.专业评查。依据事故调查报告、事故相关单位整改和防范措施落 实情况自查以及资料审查、现场核查情况，对技术性防范措施是否整改 到位出具意见，根据需要形成专项报告。 图 1 评估工作程序示意图 （三）评估依据 1.《中华人民共和国安全生产法》 3 2.《生产安全事故报告和调查处理条例》 3.《上海市安全生产条例》 4.《国务院安委会办公室关于印发安全生产事故防范和整改措施 落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4 号） 5.《上海市实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规 定》（沪府规〔2023〕第 5 号） 6.《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》（国办发 〔2015〕20 号） 7.《上海市生产安全事故整改和防范措施落实情况评估办法》（沪 安委会〔2024〕第 5 号） 4 二、事故“四不放过”落实情况 （一）事故情况 1.事故概况 2023 年 4 月 30 日 14 时 44 分，樊某驾驶车牌号为沪 D99093 的扫路 车沿真南路自东向西行驶至金迎路路口后向南拐入金迎路，沿右侧第一 车道缓行。公安监控录像显示，扫路车处于工作状态，两侧扫把和喷水 器开启，箱体后方的箭头警示灯闪烁。樊某驾驶扫路车沿金迎路向南行 驶约 30 米后，靠右停于机动车道与非机动车道的分隔绿化带的空地内， 并在车内操作旋钮使后方箱体升起。樊某于 14 时 45 分手持钳子下车检 查车辆情况，先站于车辆左侧对箱体下方的情况进行查看，再从车尾绕 至车辆右侧进行检查。 14 时 46 分，樊某从驾驶室右侧车门上车操作控制面板上的旋钮使箱 体落下，落下过程中樊某位于车辆右侧。在箱体即将落至底部时，樊某 头部被箱体与底盘构件夹住。 15 时 18 分，桃环公司机修工黄志豪驾驶电动自行车沿真南路自东向 西行驶至金迎路路口时看到樊某的扫路车停在路边，即拐入金迎路沿非 机动车道骑行至车辆右侧，发现樊某头部被夹住，且呼喊无回应。黄志 豪于 15 时 19 分拨打 110 报警，同时将副发动机关闭。110 与 120 先后来 到现场，119 随后来到现场破拆箱体外壳。破拆成功后，120 于 15 时 40 分将樊某送至南翔医院抢救，随后樊某经抢救无效被宣告死亡。 2.事故原因 （1）直接原因： 5 桃环公司扫路车驾驶员樊某违反《中华人民共和国道路交通安全法 实施条例》第六十三条第一款第五项规定，在道路上临时停车时未紧靠 道路右侧，并且违反桃环公司扫路车操作规程，从车辆右侧上车启动下 降旋钮，箱体下降时未与箱体保持安全距离，在危险区域内进行检修作 业，头、颈部不慎被夹入箱体与底盘构件之间，致头、颈部损伤并引起 创伤性休克死亡，导致事故发生。 （2）间接原因： 桃环公司对从业人员的安全教育与培训不到位，针对性不强，未保 证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和 安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能；未向从业人员充分告知作 业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，是事 故发生的间接原因。 （二）事故责任追究情况 1.对事故责任者的责任认定和处理建议 樊某安全意识淡薄，违反道路交通法律规定，在道路上临时停车时 未紧靠道路右侧，并且违反桃环公司扫路车操作规程，从车辆右侧上车 启动下降旋钮，箱体下降时未与箱体保持安全距离，在危险区域内进行 检修作业，对事故发生负有责任。 鉴于樊某已在事故中死亡，建议不再追究其责任。 2.对事故责任单位的责任认定和处理建议 桃环公司对从业人员的安全教育与培训不到位，针对性不强，未保 证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和 6 安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能；未向从业人员充分告知作 业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一 款的规定，对事故发生负有责任。 建议区应急管理部门对桃环公司依法给予行政处罚，并建议区行业 主管部门和属地监管部门对桃环公司进行警示约谈，警示约谈情况书面 报区应急管理部门备案。 落实情况：普陀区应急管理部门于 2023 年 9 月 20 日下发《行政处 罚决定书》（沪普)应急罚[2023]000004 号），并决定对丰南公司罚款 30 万元整，具体详情如下表所示： 表 1 整改防范措施落实情况 7 （三）整改防范措施落实情况 1.桃浦镇要严格执行属地监管责任，加强对辖区内工贸企业安全生 产工作的监督和指导，督促企业不断完善安全生产管理制度，落实安全 生产主体责任。要督促企业加强安全生产宣传与培训工作，提高从业人 员的安全意识和风险防范能力。 落实情况：2023 年 10 月 13 日、10 月 16 日桃浦镇对桃环公司进行 安全生产工作的监督和指导，开展安全生产会议、落实安全生产工作， 进行现场安全检查及安全工作的指导，桃环公司已于 2024 年 4 月 15 日 对《上海桃环卫安全管理制度》重新进行修订并下发，要求相关从业人 员严格遵守执行并落实，具体详情如下表所示： 8 表 2 整改防范措施落实情况 9 10 2.区绿容局要严格按照“管业务必须管安全，管行业必须管安全， 管生产经营必须管安全”的要求，健全和落实安全生产职责，加强对企 业的监督管理。要针对本次事故暴露出的问题开展摸底排查，加强安全 宣传与培训，督促企业完善安全生产制度与操作规程，强化从业人员教 育培训，有效履行企业安全生产主体责任，避免类似问题再次出现，确 保本行业安全生产形势平稳可控。 落实情况：桃环公司遵照普陀区绿容局的要求，于 2023 年 4 月 23 日开展安全会议讨论、普陀区绿容局主管人员参与会议就本次事故问题 开展安全检查并进行现场指导，具体详情如下表所示： 11 表 3 整改防范措施落实情况 12 3.桃环公司要按照“四不放过”的要求，深刻分析事故原因并吸取 教训，切实落实安全生产主体责任。桃环公司要加强对从业人员的安全 培训和教育，确保从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉相关的安全 生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。 落实情况：桃环公司按照“四不放过”的要求，深刻分析事故原因 并吸取教训，于 2024 年 4 月 15 日重新修订《各部门管理、岗位安全职 责》，切实落实安全生产主体责任。为提高人员安全意识及操作能力， 分别于 2023 年 4 月 30 日、5 月 1 日、5 月 19 日对从业人员开展安全培 训和教育，内容包含一岗双责、430 事故展开分析与讨论以及道路突发 情况的措施，具体详情如下表所示： 13 表 4 整改防范措施落实情况 14 15 16 4.桃环公司要加强对从业人员的安全意识和风险防范意识的培养， 提高从业人员对安全的重视程度，增强从业人员主动发现和防范潜在危 险的能力。桃环公司要重新评估和完善扫路车的安全操作规程和程序， 明确操作人员在检修作业时应采取的安全措施，包括保持安全距离、正 确使用工具和设备等，并向所有从业人员进行宣传和培训。 落实情况：桃环公司已于 2024 年 4 月 15 日对《操作规程汇编》进 行重新修订并发布，对《道路扫路车安全操作规程》重新评估和完善内 容，明确操作人员在检修作业时应采取的安全措施，包括保持安全距离、 正确使用工具和设备等，具体详情如下表所示： 17 表 5 整改防范措施落实情况 5.桃环公司要建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预 防工作机制，定期进行现场检查和隐患排查，加强对安全操作规程执行 18 情况的监督和检查，及时发现和纠正不安全行为和隐患，并采取有效措 施进行整改。 落实情况：桃环公司已于 2023 年 5 月 5 日对安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制进行修订和完善，定期开展安全隐患排 查，并采取有效措施进行整改。具体详情如下表所示： 表 6 整改防范措施落实情况 19 20 21 三、评估结论与建议 （一）评估结论 1．事故调查组已于 2023 年 7 月 27 日对“4·30 事故”原因调查 清楚。 2．事故调查组已对“4·30 事故”责任者及事故责任单位给出明 确的责任认定和处理建议。 3．桃环公司依据《普陀桃浦上海桃浦环 XXX 有限公司“4·30”一 般机械伤害事故调查报告》整改防范措施与建议内容进行整改，相关防 范措施已落实到位。 4．桃环公司在“4·30 事故”发生后对《上海桃环卫安全管理制 度》《各部门管理、岗位职责》《扫路车安全操作规程》等相关安全管 理制度、安全操作规程进行了修订完善，建立并落实安全风险分级管控 制度、定期开展隐患排查，并对公司从业人员进行了此次事故的安全教 育培训。 （二）建议 1．桃环公司应严格事故管理，按“四不放过”原则处理事故，并 建立“4·30”事故档案。 2．依据《中华人民共和国安全生产法》第四十四条要求，桃环公 司应当进行教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度 和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危 险因素、防范措施以及事故应急措施。 3．依据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条要求，应组织 22 建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、 检查本单位的安全生产工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除事 故隐患。并根据隐患整改“五定”原则进行整改，即定人员、定时间、 定责任、定标准、定措施。 4．桃环公司应对相关从业人员进一步开展应急预案、应急知识、 自救互救和避险逃生技能的培训活动，使有关人员了解应急预案内容， 熟悉应急职责、应急处置程序和措施。 5．依据《中华人民共和国道路交通安全法》第五十四条要求，桃 环公司应当落实从业人员进行扫路车等清扫作业时按照安全作业标准 作业，停车时应当在规定地点停放。 6．依据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条要求，桃环公 司应修订本单位《各部门管理、岗位职责》主要负责人对本单位安全生 产工作的职责的内容。 7．桃环公司应当对此次事故修订后的《安全管理制度》《各部门 管理、岗位职责》《安全操作规程》落实安全教育培训，并建立安全生 产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加 人员以及考核结果等情况。