普陀桃浦上海桃浦环卫保洁有限公司“4·30”一般机械伤害事故.pdf
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普陀桃浦上海桃浦环卫保洁有限公司 “4·30”一般机械伤害事故调查报告 普陀区政府事故调查组 2023 年 7 月 26 日 —1— 目 录 一、基本情况 ............................................................................................................2 （一）事故发生单位概况 ...........................................................................................2 （二）相关资质情况 .................................................................................................. 2 （三）合同签订情况 .................................................................................................. 2 （四）事故发生单位安全管理情况 ...........................................................................3 二、事故发生经过及应急救援情况 ............................................................................ 3 （一）事故发生经过 .................................................................................................. 3 （二）应急救援情况 .................................................................................................. 5 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 ..................................................................5 （一）人员伤亡情况 .................................................................................................. 5 （二）直接经济损失情况 ...........................................................................................5 四、事故相关检验检测和鉴定情况 ............................................................................ 5 （一）事故现场勘验情况 ...........................................................................................5 （二）医学死亡证明 .................................................................................................. 6 （三）检验检测情况 .................................................................................................. 7 （四）司法鉴定情况 .................................................................................................. 7 五、事故原因分析 .....................................................................................................7 （一）直接原因分析 .................................................................................................. 7 —2— （二）间接原因分析 .................................................................................................. 7 六、事故责任认定及处理建议 ................................................................................... 8 （一）对事故责任者的责任认定和处理建议 ........................................................... 8 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 ....................................................... 8 七、事故整改和防范措施 .......................................................................................... 9 八、附件 ..................................................................................... 错误！未定义书签。 —1— 普陀桃浦上海桃浦环卫保洁有限公司“4·30” 一般机械伤害事故调查报告 2023 年 4 月 30 日 14 时 45 分许，上海桃浦环卫保洁有限公 司在普陀区真南路金迎路路口南 30 米西侧发生一起因员工检修 扫路车导致的机械伤害事故，造成该员工 1 人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产 安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493 号）及《上海市 实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府 规〔2023〕5 号）有关规定，区应急局会同区公安分局、区绿容 局、区总工会、桃浦镇成立事故调查组，并邀请区检察院派员参 加，依法对事故开展全面调查。事故调查组通过现场勘查、询问 有关人员、查阅相关资料、调取监控视频和综合分析等方式，查 明了事故发生原因，认定了事故性质，提出对事故责任人员和单 位的处理建议以及事故防范措施。 经调查认定，上海桃浦环卫保洁有限公司“4·30”一般机 械伤害事故是一起因作业人员违反操作规程造成的机械伤害生产 安全责任事故。 —2— 一、基本情况 （一）事故发生单位概况 上海桃浦环卫保洁有限公司（下文简称“桃环公司”），统 一社会信用代码：913101076315795497；注册地址：上海市普陀 区金昌路 1858 号 2 幢一层 2504 室；法定代表人：蔡诚浩；经营 范围：从事城市生活垃圾清扫、收集、运输、处理服务，污水化 粪池及管道清坑疏通，房屋清洗保洁，公用厕所管理，道路绿化 保洁。 （二）相关资质情况 桃环公司持有上海市绿化和市容管理局颁发的《上海市生活 垃圾及经营性服务许可证书》。证书编号：沪绿容许第 2016-53 号；行政许可事项名称：对从事城市生活垃圾经营服务的许可； 类别及专业：生活垃圾清扫（陆域范围），日常生活垃圾收集、 运输（陆域范围）；证书有效期：2022 年 1 月 1 日至 2023 年 6 月 30 日。 死者桃环公司扫路车驾驶员樊某某持有上海市公安局交通 警 察 总 队 颁 发 的 机 动 车 驾 驶 证 。 准 驾 车 型 ： A2 ； 证 号 ： 3101071972XXXXXXXX；有效期限：2014 年 8 月 4 日至 2024 年 8 月 4 日。 （三）合同签订情况 2023 年 1 月 1 日，桃环公司与樊某某签订《劳动合同》，合 同期限从 2023 年 1 月 1 日起至 2023 年 12 月 31 日止，工作岗位 为环卫清洁工。 —3— （四）事故发生单位安全管理情况 桃环公司制定了《上海桃浦环卫保洁有限公司安全生产规章 制度》（内含应急组织机构及职责、机械伤害现场处置方案等）， 制定了《上海桃浦环卫安全操作规程》《道路清扫车安全操作规 程》，提交了樊某某的上岗承诺书、车队工作会议记录（内含日 常安全教育培训记录）、安全检查情况表、安全检查记录表及附 表、上海市机动车维修业小修理生产登录台账。桃环公司制定了 相关的安全生产规章制度与操作规程，定期组织了安全生产教育 和培训并将安全生产教育和培训情况如实记录在档案中，对设施 设备进行了经常性维护保养和定期检测并作好记录，如实记录了 事故隐患排查治理情况。 二、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 2023 年 4 月 30 日 14 时 44 分，樊某某驾驶车牌号为沪 D99093 的扫路车沿真南路自东向西行驶至金迎路路口后向南拐入金迎路， 沿右侧第一车道缓行。公安监控录像显示，扫路车处于工作状态， 两侧扫把和喷水器开启，箱体后方的箭头警示灯闪烁。樊某某驾 驶扫路车沿金迎路向南行驶约 30 米后，靠右停于机动车道与非机 动车道的分隔绿化带的空地内，并在车内操作旋钮使后方箱体升 起。樊某某于 14 时 45 分手持钳子下车检查车辆情况，先站于车 辆左侧对箱体下方的情况进行查看，再从车尾绕至车辆右侧进行 检查（图 1）。14 时 46 分，樊某某从驾驶室右侧车门上车操作 —4— 控制面板上的旋钮使箱体落下，落下过程中樊某某位于车辆右侧。 在箱体即将落至底部时，樊某某头部被箱体与底盘构件夹住（图 2）。 图 1 樊某某手持钳子下车检查车辆情况 图 2 樊某某被箱体与底盘构件夹住 —5— （二）应急救援情况 15 时 18 分，桃环公司机修工黄某某驾驶电动自行车沿真南 路自东向西行驶至金迎路路口时看到樊某某的扫路车停在路边， 即拐入金迎路沿非机动车道骑行至车辆右侧，发现樊某某头部被 夹住，且呼喊无回应。黄某某于 15 时 19 分拨打 110 报警，同时 将副发动机关闭。110 与 120 先后来到现场，119 随后来到现场破 拆箱体外壳。破拆成功后，120 于 15 时 40 分将樊某某送至南翔 医院抢救，随后樊某某经抢救无效被宣告死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）人员伤亡情况 此次事故造成樊某某（男，51 岁，上海市人，身份证号 3101071972XXXXXXXX）一人死亡。 （二）直接经济损失情况 事故造成的直接经济损失约人民币 195 万元。 四、事故相关检验检测和鉴定情况 （一）事故现场勘验情况 1.事故车辆停靠于金迎路距真南路约 30 米处西侧机动车道 与非机动车道的分隔绿化带的空地内，左侧三分之二车身停于该 空地内，右侧三分之一车身停于非机动车道。车身右表面距路肩 有 2 米距离。 2.事故车辆的的车牌号为沪 D99093，品牌为东风日产，型号 为 NT400。车辆的箱体呈落下状态，箱体前表面右下方有一长 60 —6— 厘米、宽 30 厘米的裁剪破洞（图 3）。破洞旁的箱体外壳下边缘 沾有少量毛发。透过破洞可见一距箱体右表面 20 厘米、距驾驶室 后表面 45 厘米的柱形底盘构件沾染少许血迹。其他区域外观与 结构完好无损。 图 3 箱体前表面右下方的裁剪破洞 3.驾驶室内控制面板的箱体升降旋钮处于下降位置，副发动 机开关处于停止位置。 （二）医学死亡证明 上海市公安局普陀分局刑事科学技术研究所于 2023 年 4 月 30 日出具《居民死亡确认书》，认定樊某某的死亡原因为：颅脑 损伤。 —7— （三）检验检测情况 桃环公司的车辆维保供应商上海旭飞汽车修理有限公司于 2023 年 5 月 6 日出具《证明》，证明经全面检查与反复试验，事 故车辆控制箱体升降的后装置液压系统、动力系统功能均正常， 不存在箱体突然自行下降或坠落的可能性。 （四）司法鉴定情况 2023 年 5 月 9 日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院进行 尸体解剖和死因鉴定。司法鉴定科学研究院于 5 月 12 日进行解剖， 并于 6 月 25 日出具了《司法鉴定意见书》（司鉴院[2023]病鉴字 第 152 号）。鉴定意见：樊某某系遭钝性物体（如清扫车垃圾斗） 挤压致头、颈部损伤并引起创伤性休克死亡。 五、事故原因分析 （一）直接原因分析 桃环公司扫路车驾驶员樊某某违反《中华人民共和国道路交 通安全法实施条例》第六十三条第一款第五项规定，在道路上临 时停车时未紧靠道路右侧，并且违反桃环公司扫路车操作规程， 从车辆右侧上车启动下降旋钮，箱体下降时未与箱体保持安全距 离，在危险区域内进行检修作业，头、颈部不慎被夹入箱体与底 盘构件之间，致头、颈部损伤并引起创伤性休克死亡，导致事故 发生。 （二）间接原因分析 桃环公司对从业人员的安全教育与培训不到位，针对性不强， —8— 未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产 规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能；未向从 业人员充分告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施 以及事故应急措施，是事故发生的间接原因。 六、事故责任认定及处理建议 （一）对事故责任者的责任认定和处理建议 樊某某安全意识淡薄，违反道路交通法律规定，在道路上临 时停车时未紧靠道路右侧，并且违反桃环公司扫路车操作规程， 从车辆右侧上车启动下降旋钮，箱体下降时未与箱体保持安全距 离，在危险区域内进行检修作业，对事故发生负有责任。 鉴于樊某某已在事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 桃环公司对从业人员的安全教育与培训不到位，针对性不强， 未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产 规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能；未向从 业人员充分告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施 以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二 十八条第一款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任。 建议区应急管理部门对桃环公司依法给予行政处罚，并建议 区行业主管部门和属地监管部门对桃环公司进行警示约谈，警示 约谈情况书面报区应急管理部门备案。 —9— 七、事故整改和防范措施 （一）桃环公司要按照“四不放过”的要求，深刻分析事故 原因并吸取教训，切实落实安全生产主体责任。桃环公司要加强 对从业人员的安全培训和教育，确保从业人员具备必要的安全生 产知识、熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本 岗位的安全操作技能。桃环公司要加强对从业人员的安全意识和 风险防范意识的培养，提高从业人员对安全的重视程度，增强从 业人员主动发现和防范潜在危险的能力。桃环公司要重新评估和 完善扫路车的安全操作规程和程序，明确操作人员在检修作业时 应采取的安全措施，包括保持安全距离、正确使用工具和设备等， 并向所有从业人员进行宣传和培训。桃环公司要建立并落实安全 风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，定期进行现场 检查和隐患排查，加强对安全操作规程执行情况的监督和检查， 及时发现和纠正不安全行为和隐患，并采取有效措施进行整改。 （二）桃浦镇要严格执行属地监管责任，加强对辖区内工贸 企业安全生产工作的监督和指导，督促企业不断完善安全生产管 理制度，落实安全生产主体责任。要督促企业加强安全生产宣传 与培训工作，提高从业人员的安全意识和风险防范能力。要定期 组织企业进行安全检查与隐患排查，及时发现并督促纠正安全隐 患，重点关注操作规程不健全、安全培训教育不到位等情形，从 源头上化解事故隐患。 （三）区绿容局要严格按照“管业务必须管安全，管行业必 —10— 须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，健全和落实安全生 产职责，加强对企业的监督管理。要针对本次事故暴露出的问题 开展摸底排查，加强安全宣传与培训，督促企业完善安全生产制 度与操作规程，强化从业人员教育培训，有效履行企业安全生产 主体责任，避免类似问题再次出现，确保本行业安全生产形势平 稳可控。 普陀区政府事故调查组 2023 年 7 月 26 日