上海奥X冷暖机电设备有限公司“2·15”高坠一般事故调查报告.pdf
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—1— 附件 上海奥 X 冷暖机电设备有限公司 “2·15”高坠一般事故调查报告 2023 年 2 月 15 日上午 9 时 58 分，上海奥 X 冷暖机电设备有 限公司在普陀区华联路 130 弄 36 号 A 座的上海新 XX 文具制造 有限公司内拆除空调时发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产 安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493 号）及《上海市 实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府 规〔2018〕7 号）有关规定，区应急局会同区公安分局、区总工 会、桃浦镇成立事故调查组，并邀请区检察院派员参加，依法对 事故开展全面调查。事故调查组通过现场勘查、询问有关人员、 查阅相关资料、调取监控视频和综合分析等方式，查明了事故发 生原因，认定了事故性质，提出对事故责任人员和单位的处理建 议以及事故防范措施。 一、事故基本情况 （一）事故涉及单位基本情况 1.发包方：上海新 XX 文具制造有限公司（以下简称“新 XX 公司”），统一社会信用代码：91310000770907813B；注册地址： 上海市普陀区华联路 130 弄 36 号 C 座；法定代表人：数原 XXX； —2— 经营范围：各种文具和办公用品的生产和加工，销售自产产品。 2.承包方：上海奥 X 冷暖机电设备有限公司（以下简称“奥 X 公司”），统一社会信用代码：91310116MA1JAJMU8A；注册地址： 上海市金山工业区亭卫公路 6495 弄 168 号 5 幢 4 楼 1293 室；法 定代表人：戴 XX；经营范围：机电设备，金属材料，五金交电， 办公文化用品，通讯器材，音响设备，家用电器，空调设备，塑 料制品，建筑装潢材料，厨房设备销售，暖气设备安装，通风设 备安装，空调设备安装，家用电器维修服务，制冷设备安装维修， 空调清洗服务，楼宇保洁服务。 （二）相关人员资格 奥 X 公司法定代表人戴 XX，持有黑龙江省职业技能鉴定指导 中心颁发的职业资格证书（三级/高级技能），职业（工种）：制 冷设备维修工，证书编号：0909050000300522，发证日期：2009 年 6 月 8 日。 （三）合同签订情况 2023 年 2 月 13 日 14 时 03 分，新 XX 公司采购兼行政司机黄 XX 电话联系戴 XX 商谈空调拆除及移机事宜，戴 XX 称将于 2 月 14 日给予答复。2 月 14 日，戴 XX 在微信上联系黄 XX，同意承接此 次业务，到场拆除时间定于 2 月 15 日上午 9 时整。双方未签订书 面合同和专门的安全生产管理协议。 二、事故发生经过及应急救援情况 —3— （一）事故发生经过 2023 年 2 月 14 日 9 时许，戴 XX 带领学徒王 XX、亲妹夫周 XX 到达新 XX 公司，黄 XX 与新 XX 公司电工王 X 全程陪同。戴 XX 等三 人查看现场后到达厂房三楼开始对空调外机进行拆除。9 时 57 分 许，周 XX 准备拆除第三台空调外机时，先将一条安全绳一端的安 全带穿戴于身上，未将另一端进行固定即翻越窗户，骑跨于空调 外机上进行拆除作业。王 XX 此时来到窗户前，开始穿戴另一条安 全绳一端的安全带。9 时 58 分许，空调外机西侧的三角支架突然 脱落，周 XX 因安全绳另一端未固定，同时开始坠落，砸破遮雨棚 半透明塑料遮板后摔至地面。 （二）救援情况 事故发生后，现场作业人员当即拨打 120 急救电话，120 到 场时周学书已无生命体征。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）人员伤亡情况 此次事故造成周 XX（男，58 岁，江苏省涟水县人）一人死亡。 （二）直接经济损失情况 事故造成的直接经济损失为 150 余万元。 四、事故现场勘验情况及医学死亡证明 （一）事故现场勘验情况 1.事发地位于上海市普陀区华联路 130 弄 36 号 A 座上海新 XX 文具制造有限公司（同时挂牌“上海新 XX 模具制造有限公司”） —4— 厂房三楼。三楼事发窗户旁可见一条安全绳（一端系绑安全带） 放置于室内地面。 2.厂房三楼被拆除的空调外机原上表面位置距地面约 9.4 米。 在外墙距窗框下缘约 0.3 米处，西侧可见一空调外机三角支架的 固定孔洞和锈蚀痕迹，该三角支架已从外墙脱落。东侧可见另一 空调外机三角支架仍固定于外墙，空调外机底部东侧的底座支架 仍与三角支架相连，底座支架与三角支架连接处变形扭曲使得空 调外机以两支架连接处为支点翻转下垂悬挂于外墙。 3.事发空调外机上表面位置下方约 4.4 米处有一遮雨棚。遮 雨棚距地面 5 米，与外墙相接。空调外机偏西 0.5 米下方的透光 塑料棚顶形成一长宽约 0.8 米、紧靠外墙的破损孔洞，该孔洞下 方可见长宽约 0.8 米的塑料遮雨棚顶板以平行于外墙、距外墙约 0.8 米的第一根钢铁横梁为支撑轴向地面呈 45 度角下垂。在该孔 洞东侧，可见不透光金属顶棚略微下凹变形，下凹区域长宽约 0.6 米。在顶棚上方，有一白色棉质手套位于破损孔洞的东南角边缘。 4.死者坠落位置位于空调外机原东表面位置正下方偏西 0.5 米处，位于遮雨棚破洞的正下方，紧靠厂房外墙。坠落位置位于 靠墙停放的一排电动车与堆叠摆放的高约 1.2 米的叉车货架托盘 之间的宽约 1 米的空地上。死者尸体已被运走，地面可见两滩面 积分别为约 0.8 平方米与 0.6 平方米的不规则血迹。血迹旁散落 一只白色棉质手套与两只黑色厚棉手套。 （二）医学死亡证明 2023 年 2 月 15 日，上海市公安局普陀分局刑事科学技术研 —5— 究所出具《居民死亡确认书》，认定周 XX 的死亡原因为：高坠。 五、事故发生原因和事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 奥 X 公司作业人员周 XX 违反《坠落防护装备安全使用规范》 （GB/T 23468-2009），在距坠落高度基准面 2 米以上，有发生坠 落危险的场所作业时，未规范使用坠落悬挂安全带，违规进行高 处作业，导致事故发生。 2.间接原因 （1）奥 X 公司未落实安全生产主体责任，未制定安全生产规 章制度和操作规程；对从业人员的安全培训不到位，未监督从业 人员规范佩戴使用劳动防护用品；未保证从业人员具备必要的安 全生产知识、掌握本岗位的安全操作技能；未向从业人员充分告 知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急 措施；对作业现场安全管理不到位，允许不具备专业资质(高处作 业操作证)的人员从事高处作业，是事故发生的间接原因。 （2）新 XX 公司未与奥 X 公司签订专门的安全生产管理协议， 也未在合同中约定各自的安全生产管理职责；未对奥 X 公司的安 全生产条件进行审核，将施工项目发包给不具备安全生产条件的 奥 X 公司；对作业现场的安全管理不到位，未对奥 X 公司作业人 员的高处作业资质进行查验，对作业人员无证进行登高作业的事 实失察，是事故发生的间接原因。 （二）事故性质 —6— 事故调查组经调查认定，上海奥 X 冷暖机电设备有限公司 “2·15”高坠一般事故是一起生产安全责任事故。 六、事故责任认定及处理意见 （一）事故责任者的责任认定和处理建议 1.戴 XX，上海奥 X 冷暖机电设备有限公司法定代表人，安全 生产第一责任人，未切实履行安全生产职责，未做好本单位施工 项目现场安全管理工作，未及时制止作业人员无证登高作业，未 落实作业人员安全教育和技术交底，未及时消除事故隐患，对本 次事故的发生负有主要责任。 建议普陀区公安分局依法追究戴 XX 个人刑事责任。 2.周 XX 未按规定佩戴劳动防护用品，违规进行高处作业，未 采取有效的安全防护措施，对事故发生负有责任。 鉴于周 XX 已在事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）事故责任单位的责任认定及处理意见 1.奥 X 公司未落实安全生产主体责任，未制定安全生产规章 制度和操作规程；对从业人员的安全培训不到位，未监督从业人 员规范佩戴使用劳动防护用品；未保证从业人员具备必要的安全 生产知识、掌握本岗位的安全操作技能；未向从业人员充分告知 作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措 施；对作业现场安全管理不到位，允许不具备专业资质(高处作业 操作证)的人员从事高处作业，对事故发生负有责任。 建议区应急管理部门对奥 X 公司依法给予行政处罚。 2.新 XX 公司未与奥 X 公司签订专门的安全生产管理协议，也 —7— 未在合同中约定各自的安全生产管理职责；未对奥 X 公司的安全 生产条件进行审核，将施工项目发包给不具备安全生产条件的奥 X 公司；对作业现场的安全管理不到位，未对奥 X 公司作业人员 的高处作业资质进行查验，对作业人员无证进行登高作业的事实 失察，对事故发生负有责任。 建议桃浦村委会根据相关规定，对新 XX 公司作出相应的处理， 处理结果书面报区应急管理部门。建议新 XX 公司根据公司有关规 定，对涉及本起事故的相关责任人员作出相应的处理，处理结果 书面报区应急管理部门。 七、事故防范和整改措施 （一）奥 X 公司、新 XX 公司要按照“四不放过”的要求，深 刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任，做好现场安全防 护措施的落实，确保施工时采取可靠有效的安全防护措施，保证 施工过程安全可靠。 （二）奥 X 公司要充分认识事故暴露出来的问题，健立健全 并落实安全生产规章制度及操作规程，确保施工行为有章可循， 有规可依。承包施工项目必须具备国家法律规定的各项安全生产 条件和相应资质，严禁违法施工行为。要对从业人员认真开展岗 位安全操作规程和安全操作技能的教育培训，增强从业人员的安 全意识，掌握本岗位的安全操作技能，杜绝各类违反操作规程的 行为，确保作业现场各类安全防护措施得到严格落实，切实保障 劳动者的生命安全。 （三）新 XX 公司要按照相关法律规定与承包单位签订专门的 —8— 安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产管理职 责，不得将施工项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的 单位或者个人。要加强对作业现场的安全管理工作，查验好现场 作业人员的资质，做好作业过程中的安全检查，发现安全问题的， 应当及时督促整改。 上海奥 X 冷暖机电设备有限公司 “2·15”高坠一般事故调查组 2023 年 4 月 12 日