杨浦五角场重庆泰可实景装饰工程有限公司“5·18”一般高处坠落重伤事故调查报告.pdf
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杨浦五角场重庆泰可实景装饰工程有限公司 “5·18”一般高处坠落重伤事故调查报告 编制单位:杨浦区政府事故调查组 报告编制日期:2025 年 8 月 目 录 一、事故基本情况.................................................................................................................2 (一)事故发生单位及相关单位概况..........................................................................2 (二)相关合同签署情况..............................................................................................3 (三)事故发生安全管理相关情况..............................................................................3 (四)事故发生经过......................................................................................................4 (五)事故现场情况......................................................................................................4 (六)人员伤亡和直接经济损失情况..........................................................................4 二、事故应急处置情况.........................................................................................................5 (一)事故信息接报及响应情况..................................................................................5 (二)事故现场应急处置情况......................................................................................5 (三)司法鉴定情况......................................................................................................5 (四)善后处置情况......................................................................................................5 (五)事故应急处置评估..............................................................................................5 三、事故原因分析.................................................................................................................6 (一)直接原因分析......................................................................................................6 (二)其他可能因素排除..............................................................................................6 (三)间接原因分析......................................................................................................6 四、事故存在的主要问题.....................................................................................................6 五、对有关事故责任单位及责任人员的处理建议.............................................................7 (一)事故责任单位认定及处理建议..........................................................................7 (二)事故责任人员认定及处理建议..........................................................................7 六、事故主要教训.................................................................................................................7 七、事故整改和防范措施.....................................................................................................8 (一)严格落实主体责任..............................................................................................8 (二)强化作业现场管理..............................................................................................8 — 2— 2025 年 5 月 18 日 20 时 31 分许,在杨浦区国顺东路 800 号东楼 308 室《玩具店》主题原版建设项目,重庆泰可实景装 饰工程有限公司发生一起高处坠落事故,造成 1 人重伤,直接 经济损失约人民币 50 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》(国务院令第 493 号)和《上海市实施〈生 产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府规 〔2023〕5 号)等相关法律法规及规范性文件,由杨浦区人民政 府授权,区应急局牵头,会同区公安分局、区建设管理委、区 总工会组成重庆泰可实景装饰工程有限公司“5·18”一般高处 坠落重伤事故调查组(以下简称事故调查组),属地五角场街 道办事处配合开展调查,并邀请区纪委监委、区检察院参加。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则,深入开展调查工作,通过现场勘查、调查取证、 综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接 经济损失情况,分析了事故暴露出的问题和教训,认定了事故 性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议及 整改防范措施。 经调查认定,杨浦五角场重庆泰可实景装饰工程有限公司 “5·18”一般高处坠落重伤事故是一起因作业人员违规作业, 企业未严格落实安全生产主体责任和履行管理职责而导致的生 产安全责任事故。 — 3— 一、事故基本情况 (一)事故发生单位及相关单位概况 1.项目施工单位:重庆泰可实景装饰工程有限公司(以下 简称泰可公司),法定代表人为彭华军,注册地址重庆市江北 区观音桥街道建新北路 25 号融星达 IBOX-L3-27,统一社会信 用代码为 91500105MAC32ADY08,主要从事住宅室内装饰装修、 建设工程设计、建设工程施工等。 2.项目发包单位:上海亨拾娱乐服务有限公司(以下简称 亨拾公司),法定代表人为沐益章,注册地址为上海市杨浦区 国 顺 东 路 800 号 东 楼 318 室 , 统 一 社 会 信 用 代 码 为 91310110MAEEXNY12F,主要从事剧本娱乐活动、健身休闲活动 等。 3.场地承租单位:上海拾歆文化娱乐服务有限公司(以下 简称拾歆公司),法定代表人为沐益章,注册地址为上海市杨 浦区国顺东路 800 号东楼 304 室,统一社会信用代码为 91310110MADY1HQH8N,主要从事剧本娱乐活动、健身休闲活动 等。 4.场地出租单位:上海百联配送实业有限公司(以下简称 百联公司),法定代表人为瞿晓云,注册地址为上海市杨浦区 国顺路 2 号,统一社会信用代码为 913101101322616084,主要 从事仓储、供货配送、物业管理、自有房屋租赁(除金融租赁) 等。 — 4— (二)相关合同签署情况 1.2025 年 3 月 1 日,拾歆公司与百联公司签订租赁合同, 租赁地址为:杨浦区国顺东路 800 号东楼 318 室,租赁面积 195 平方米,租赁物用途为经营网点用房,甲乙双方约定,甲 方于 2025年 3 月 1 日向乙方交付租赁物。 2.2025 年 3 月 5 日,百联公司向承租单位拾歆公司发放装 修手册,拾歆公司、泰可公司与物业共同签订了装修手册,包 含相关附件:《装修申请表》、《装修安全责任书》、《二次 装修许可证》、《装修施工现场文明承诺书》。 3.2025 年 3 月 28 日,亨拾公司与泰可公司签订项目名称 为《玩具店》主题建设的合同。项目合作时间:自 2025 年 2 月 至 2025 年 4 月,合作方式:原版主题全包建设,项目金额人民 币 360,000 元(大写:叁拾陆万元整)。 (三)事故发生安全管理相关情况 杨浦区国顺东路 800 号东楼三层 318 室为《玩具店》主题 原版建设项目,面积 195 平方米,拾歆公司与百联公司签署了 《安全管理协议书》。拾歆公司、亨拾公司为同一法定代表人的 2 家公司,亨拾公司与泰可公司签订《玩具店》主题建设合同, 约定泰可公司为密室逃脱的主题施工单位,负责全包建设,彭 华军为《玩具店》主题建设现场负责人。为完成项目施工,彭 华军临时找来马银春等人到场作业,马银春未与泰可公司签订 劳动合同。至事故发生前,该项目处于最后收尾阶段。 — 5— (四)事故发生经过 2025 年 5 月 18 日上午,马银春独自到国顺东路 800 号进 行项目收尾工作,当天上午主要是为密室贴海报和贴线索指示 贴纸。12 时许,现场负责人彭华军到场,20 时许,两人开始调 试切割灯方向。调试前,彭华军切断切割灯电源,马银春未佩 戴安全帽、安全带,爬上木质人字梯,站在高约 2.4m 的位置扭 转切割灯,调试方向。监控视频显示:20 时 31 分 21 秒,马银 春从木质人字梯上坠落至地面。 (五)事故现场情况 事故发生在杨浦区五角场 800 号园区,事故点位于园区东 楼三层 318 室《玩具店》主题原版建设项目内。现场有两部木 质人字梯,涉事人字梯斜靠在西北墙角,该人字梯正上方吊顶 开口,顶板下悬挂 1 台切割灯。涉事人字梯高约 2.9m,人字梯 第二梯档距地面约 2.4m,人字梯下方的木质地板上有划痕。其 他因救治伤者未作保留。 (六)人员伤亡和直接经济损失情况 — 6— 1.人员伤亡情况 此次事故造成马银春(男,31 岁,四川人)1 人重伤。 2.直接经济损失 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721- 1986)的规定,经统计,本次事故造成直接经济损失约人民币 50 万元。 二、事故应急处置情况 (一)事故信息接报及响应情况 5 月 18 日 20 时 55 分许,区应急局、区公安分局、区总工 会、五角场街道接报后,立即赶赴现场,开展应急处置。 (二)事故现场应急处置情况 事故发生后,彭华军拨打了 120 急救电话,喊来拾歆公司 的张文博等人,立即对马银春进行心肺复苏。120 急救人员到 场后,将马银春送往长海医院救治。 (三)司法鉴定情况 6 月 13 日,司法鉴定科学研究院出具鉴定意见书,鉴定意 见为:马银春本次事故伤害致腰椎横突骨折等损失工作日超过 105 日,企业职工伤害程度评定为重伤。 (四)善后处置情况 泰可公司与马银春及其家属积极沟通,善后事宜正在处理。 (五)事故应急处置评估 事故发生后,区政府及有关职能部门在事故处理过程中密 — 7— 切配合、协调联动、响应迅速。经评估,事故应急处置指挥得 当、分工明确、及时有效,未造成次生事故与舆情。本次事故 应急救援及善后处置妥当,未引起不良社会影响。 三、事故原因分析 (一)直接原因分析 作业人员违反安全管理规定从事高处作业 [1] 。 (二)其他可能因素排除 结合现场勘查、询问、视频资料等,排除人为因素。 (三)间接原因分析 1.泰可公司,未落实安全生产主体责任,未向现场作业人员 配发劳动防护用品。 2.泰可公司现场负责人,未履行安全生产管理职责,未督 促、检查项目的安全生产工作,未及时制止作业人员的违规行 为。 四、事故存在的主要问题 1.泰可公司,未向作业人员提供劳动防护用品,并监督其 正确佩戴及使用 [2] 。 2.泰可公司现场负责人彭华军,未督促检查本单位的安全 生产工作,确保安全措施的落实,未及时消除生产安全事故隐 [1] 《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-2016 3.0.5 高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高 处作业安全防护用品,并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条:生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准 的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 — 8— 患 [3] 。 五、对有关事故责任单位及责任人员的处理建议 (一)事故责任单位认定及处理建议 泰可公司,对事故发生负有责任,建议由上海市杨浦区应 急管理局依据相关法律法规规定,给予相应的行政处罚。 (二)事故责任人员认定及处理建议 1.马银春,现场作业人员,对事故发生负有直接责任,建 议由泰可公司依据公司有关管理规定对其处理。 2.彭华军,现场负责人,对事故发生负有管理责任,建议 由上海市杨浦区应急管理局依据相关法律法规规定,给予相应 的行政处罚。 六、事故主要教训 要强化现场管理,严格落实安全生产责任。现场安全管理 人员要有效履行监督职责,及时发现、制止并纠正违规行为, 把安全管理落到实处,做好“防火墙”和“吹哨人”的作用。 要加强安全生产责任链条建设,严格落实全员安全生产责任制。 要提高作业人员安全意识,营造良好安全文化环境。劳动 防护是保护自身安全的有效物理屏障,生产经营单位要牢固树 立“安全第一、生命至上”的安全理念,要为作业人员提供符 合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育作业 人员规范佩戴、使用,提高作业人员自我保护的基本技能和 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五) 组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时 消除生产安全事故隐患;……。 — 9— “我要安全”的自觉性。 七、事故整改和防范措施 (一)严格落实主体责任 泰可公司要深刻吸取本次事故教训,举一反三,切实落实 生产经营单位安全生产主体责任,建立健全全员安全生产责任 制,组织实施安全生产教育和培训计划,提高现场管理人员和 作业人员的安全意识和自我防范能力,督促作业人员严格执行 本单位的安全生产规章制度及操作规程。 (二)强化作业现场管理 泰可公司必须加强现场作业安全管理,严格执行安全管理 制度,及时发现和消除施工作业现场存在的风险隐患问题。督 促、检查本单位的安全生产工作,坚决杜绝制度流于形式,及 时制止和纠正违规作业行为,准确掌握作业现场安全生产动 态,确保各项安全生产措施落到实处。
