杨浦长白新村上海劲豪建设工程有限公司“11·22”一般机械伤害死亡事故调查报告.pdf
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杨浦长白新村上海劲豪建设工程有限公司“11·22” 一般机械伤害死亡事故调查报告 编制单位：杨浦区政府事故调查组 报告编制日期：2025 年 4 月 目录 一、事故基本情况.................................................................................................................1 （一）事故发生单位及相关单位概况..........................................................................1 （二）相关合同签署情况..............................................................................................2 （三）事故发生安全管理相关情况..............................................................................3 （四）事故发生经过......................................................................................................6 （五）事故现场情况......................................................................................................6 （六）人员伤亡和直接经济损失情况..........................................................................8 二、事故应急处置情况.........................................................................................................8 （一）事故信息接报及响应情况..................................................................................8 （二）事故现场应急处置情况......................................................................................8 （三）医疗救治情况......................................................................................................8 （四）善后处置情况......................................................................................................8 （五）事故应急处置评估..............................................................................................9 三、事故原因分析.................................................................................................................9 （一）直接原因分析......................................................................................................9 （二）鉴定技术分析......................................................................................................9 （三）其他可能因素排除..............................................................................................9 （四）间接原因分析....................................................................................................10 四、事故存在的主要问题...................................................................................................10 五、对有关事故责任单位及责任人员的处理建议...........................................................11 （一）事故责任单位认定及处理建议........................................................................11 （二）事故责任人员认定及处理建议........................................................................11 六、事故主要教训...............................................................................................................11 七、事故整改和防范措施...................................................................................................12 （一）深刻吸取事故教训，强化安全生产责任制....................................................12 （二）加强现场作业管理，守牢安全底线................................................................12 —2— 2024 年 11 月 22 日 12 时 22 分许，在杨浦区延吉东路 70 号松一幼儿园新建工程项目，上海劲豪建设工程有限公司发生 一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约人民币 200 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《上海市实施〈生 产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规 〔2023〕5 号）等相关法律法规及规范性文件，由杨浦区人民政 府授权，区应急局牵头，会同区公安分局、区建设管理委、区 总工会、区教育局组成上海劲豪建设工程有限公司“11·22” 一般机械伤害死亡事故调查组（以下简称事故调查组），属地 长白新村街道办事处配合开展调查，并邀请区纪委监委参加。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，深入开展调查工作，通过现场勘查、调查取 证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和 直接经济损失情况，分析了事故暴露出的问题和教训，认定了 事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建 议及整改防范措施。 经调查认定，杨浦长白新村上海劲豪建设工程有限公司 “11·22”一般机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 —3— 1.事故单位：上海劲豪建设工程有限公司（以下简称劲豪 公司），法定代表人为陈江，注册地址为上海市崇明区庙镇宏 海 公 路 555 号 1 幢 105 室 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 为 913102307895637583，主要从事建设工程施工、建筑劳务分 包、建设工程设计、建设工程监理等业务，持有安全生产许可 证，具备建筑工程、市政公用工程施工总承包二级,地基基础工 程、建筑装修装饰工程、建筑机电安装工程专业承包一级，施 工劳务企业等资质。 2.监理单位：上海文汇工程咨询有限公司（以下简称文汇 公司），法定代表人为周仁清，注册地址为上海市金山区朱泾 镇万安街 345 号，统一社会信用代码为 91310116132376333U， 主要从事工程咨询、建设工程监理、工程招标代理、政府采购 招标代理等，具备房屋建设工程监理甲级资质。 3.代建单位：上海联益房地产实业公司（以下简称联益公 司），法定代表人为黄前卫，注册地址为上海市杨浦区江浦路 1188 号西面裙房，统一社会信用代码为 91310110133207208G， 主要从事房地产开发经营，家庭室内装潢，物业管理等。 4.建设单位：上海市杨浦区教育局（以下简称区教育 局），负责人为何劲松，机构地址为上海市长岭路 91 号，统一 社会信用代码为 113101100024483009，机构性质为机关。 （二）相关合同签署情况 1.2019 年 8 月 27 日，区教育局与联益公司签订《委托代 —4— 理建设合同书》，项目名称：松一幼儿园新建工程（以下简称 松一新建项目），建设地点：延吉东路 70 号，建设内容：本项 目拟拆除基地内现有建筑，新建 1 栋北侧五层教学办公楼、1 栋南侧四层教学楼及中部 2 层后勤服务相连接的 12 班规模幼儿 园，建设结构为框架结构，代建管理期限：至完成所有代建工 作任务止。 2.2023 年 4 月 13 日，区教育局与劲豪公司签订《松一幼 儿园新建工程施工总承包合同》，工程名称：松一新建项目， 工程地点：延吉东路 70 号,工程内容：该项目拟拆除现址内幼 儿园原有的教学及辅助用房等建筑，新建 1 栋南侧四层、北侧 五层、中部二层的“U”字型的幼儿园建筑，12 班规模幼儿 园。项目用地面积约为 3984 ㎡，拟建总建筑面积为 5933 ㎡ (以规划审定方案为准)，合同工期：计划开工日期 2023 年 8 月 1 日起 2024 年 7 月 31 日止。2024 年 7 月 26 日，区教育局与劲 豪公司签订《合同工期调整补充协议》，合同工期调整为 2024 年 7 月 1 日起 2025 年7 月 1 日止。 3.2023 年 1 月 6 日，区教育局与文汇公司签订《建设工程 监理合同》，工程名称：松一新建项目，工程规模：5933 ㎡， 监理期限：2023 年 7 月 1 日至 2024 年 12 月 3 日止，自委托人 通知监理人正式进场之日起至本工程整体备案竣工为止。 （三）事故发生安全管理相关情况 1.松一新建项目位于长白新村街道，项目用地总面积为 —5— 3984 ㎡,总建筑面积约 5933 ㎡，项目包括 1 栋南侧四层、北侧 五层、中部二层的“U”字型建筑，该项目于 2023 年 6 月 27 日 取得《中华人民共和国建筑工程施工许可证》（编号 310110202306270501）。 2.2019 年 9 月 5 日，联益公司发布项目负责人授权任命 书，任命童意达为松一幼儿园新建工程项目的代建项目负责 人，代表联益公司对该工程项目的代建工作实施组织管理。 3.2024 年 5 月 9 日，文汇公司任命总监理工程师为陶淑 贤，负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。 4.2023 年 7 月 3 日，劲豪公司任命田忠平为松一新建项目 经理，全权处理工程中所有事宜，履行项目经理职责；任命陈 展六为项目技术负责人，编制工程施工方案，解决图纸技术事 宜；任命张玉芳为项目安全员，全权负责本工程安全事宜，履 行安全员职责。 5.2024 年 11 月 20 日劲豪公司对作业人员余旭东进行新工 人三级教育，项目技术负责人陈展六对钢筋班组进行钢筋工程 施工安全技术交底。钢筋班组长为严谨，蒋小强、余旭东 2 人 一组操作滚丝机，根据公司操作规程要求，蒋小强为监护，余 旭东为机械设备操作员，事发当天，严谨、蒋小强分别提醒余 旭东不可以单独操作设备。此外，项目有 1 台投入使用的塔式 起重机，起重信号司索工为付迎春。 6.2024 年 8 月 19 日，劲豪公司项目部向文汇公司提交建 —6— 筑施工机械确认报审表，对包括滚丝机 JBG-50 在内的 9 台建筑 施工机械进行报审，经总监理工程师审核通过，2024 年 8 月 22 日，经施工单位验收合格挂牌使用。 7.该事故设备为衡水金昊建筑机械有限公司生产的 JBG-50 型钢筋直螺纹滚丝机（以下简称滚丝机），产品合格证显示该 设备为 2023 年 7 月 18 日生产，滚丝机操作侧机身上设有“在 钢筋加工丝头时，千万不要手握钢筋及在钢筋弯头处站人，防 —7— 止因钢筋未夹紧产生转动造成人身伤害！”的安全警示标识。 （四）事故发生经过 2024 年 11 月 22 日 12 时许，余旭东、付迎春等人进场作 业。经塔吊视频显示，12:21:17 余旭东将一根完成加工的钢筋 从滚丝机上取下，放置于钢筋架上，12:21:22 将一根待加工的 钢筋插入滚丝机，12:21:26 操作台钳夹持钢筋，12:21:28 向北 侧调整减速机位置，12:21:37 向北走出滚丝机操作面至待加工 钢筋处，将已加工钢筋抛放至东侧钢筋堆上，12:21:39 左手抓 握滚丝机内加工的钢筋，12:21:41 左手抓握滚丝机内旋转的钢 筋身体右侧被钢筋卷绕顺时针翻滚，外裤被撕裂，12:21:48 右 侧身体腋下被旋转的滚丝机内的钢筋卷绕逆时针翻滚，外裤被 甩脱，12:21:54 付迎春切断滚丝机电源。 （五）事故现场情况 事故发生在杨浦区延吉东路 70 号松一新建项目，项目大门 朝东开启，南楼已完成封顶，北楼施工至 3 层顶板，连廊还未 施工。 事故发生点位于该项目场地中部钢筋加工区，事故设备为 滚丝机，滚丝机钢筋架上放置有待加工钢筋，东侧地面上堆放 有已加工钢筋，滚丝机操作侧机身上贴有验收合格牌，现场遗 留有外裤、皮带、腰包等物品，外裤整体已被撕扯裂开，外裤 左侧的袢带完好，右侧两个袢带被撕断，皮带固定端已从扣头 处脱落，皮带右侧系挂有半片腰包，另半片腰包已被撕落。 —8— —9— （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 此次事故造成余旭东（男，54 岁，湖北人）1 人死亡。 2.直接经济损失 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721- 1986）的规定，经统计，本次事故造成直接经济损失约 200 万 元。 二、事故应急处置情况 （一）事故信息接报及响应情况 11 月 22 日 12 时 41 分许，区应急局、区公安分局、区建 设管理委、区总工会、区教育局、长白新村街道接报后，立即 赶赴现场，开展应急处置。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，12 时 21 分许在旁边作业的付迎春看到后， 随即前往切断滚丝机电源，12 时 23 分许拨打了“110”报 警 ，12 时 32 分许“120”救护车到达现场，12 时 40 分许 “120”救护车驶离项目现场，将余旭东送至新华医院救治。 （三）医疗救治情况 11 月 22 日，上海交通大学医学院附属新华医院出具《居 民死亡医学证明书》，余旭东死亡原因为多发性损伤引起的死 亡。 （四）善后处置情况 —10— 2024 年 11月 23日，劲豪公司与死者家属达成赔偿协议， 签署《补偿协议书》，善后事宜处理完毕。 （五）事故应急处置评估 事故发生后，区政府及有关职能部门在事故处理过程中密 切配合、协调联动、响应迅速。经评估，事故应急处置指挥得 当、分工明确、及时有效，未造成次生事故与舆情，本次事故 应急救援及善后处置妥当，未引起不良社会影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 作业人员违反安全管理规定 [1] ，违规着装作业。 （二）鉴定技术分析 2025 年 2 月 6 日，上海市建筑科学研究院有限公司出具 《上海市杨浦区松一幼儿园新建工程机械伤害事故技术分析报 告》，根据事故现场勘察及事故分析，本起事故发生的主要技 术原因如下： 事故滚丝机状态功能完好，作业人员违反相关标准及安全 管理规定，违规作业及违规着装，是引发本次事故的直接原 因。 （三）其他可能因素排除 1.上海市气象灾害防御技术中心提供，2024 年 11 月 22 日 12:00-13:00 延吉东路 70 号附近(参考杨浦五角场黄兴公园气 [1] 《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》GB 55034-2022 3.6.1：机械操作人员应按机械使用 说明书规定的技术性能、承载能力和使用条件正确操作、合理使用机械，严禁超载、超速作业或扩大使用范围。 —11— 象观测站)降水量为 0，极大风速 3.7m/s。 2.结合现场勘查、询问、视频资料等，排除人为故意破坏 影响。 （四）间接原因分析 1.劲豪公司，现场安全管理缺失，安全教育培训和技术交 底流于形式。 2.劲豪公司项目负责人，未履行安全生产管理职责，未督 促、检查项目的安全生产工作，未落实安全隐患排查治理工 作，未能及时发现、制止作业人员的违规行为，未及时消除生 产安全事故隐患。 四、事故存在的主要问题 1.劲豪公司，安全教育培训与技术交底流于形式 [2] ，未向 从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范 措施以及事故应急措施 [3] 。 2.劲豪公司项目负责人田忠平，本项目安全生产第一责任 人 [4] ，未督促检查本单位的安全生产工作，确保安全措施的落 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技 能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。…… [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全 生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故 应急措施。…… [4] 《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单 位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 —12— 实；未严格组织实施安全生产教育和培训 [5] ；未及时消除生产 安全事故隐患 [6] 。 五、对有关事故责任单位及责任人员的处理建议 （一）事故责任单位认定及处理建议 劲豪公司，对事故发生负有责任，建议由上海市杨浦区应 急管理局依据相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。 （二）事故责任人员认定及处理建议 1.余旭东，现场作业人员，对事故发生负有直接责任，鉴 于其已死亡，建议免于追究责任。 2.田忠平，劲豪公司项目经理，对事故发生负有领导责 任，建议由上海市杨浦区应急管理局依据相关法律法规规定， 给予相应的行政处罚。 六、事故主要教训 要强化从业人员安全教育培训。安全培训是筑牢安全生产 防线的关键举措，必须覆盖全员、贯穿全程的多层次安全培 训，使进入作业现场人员了解作业安全环境基本特点、施工作 业存在的危害因素以及应遵守的安全规定，保证从业人员具备 必要的安全生产知识，切实增强从业人员自我防护意识和应急 能力。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；…… [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产 工作，及时消除生产安全事故隐患；…… —13— 要强化现场作业安全管理。安全管理人员要加强现场安全 管理，督促从业人员严格落实安全操作规程，规范作业程序， 确保操作规程的遵守和安全措施的落实。 七、事故整改和防范措施 （一）深刻吸取事故教训，强化安全生产责任制 要深刻吸取本次事故教训，举一反三，严格遵守法律法规 要求，切实落实生产经营单位安全生产主体责任，建立健全并 落实全员安全生产责任制，要全面开展安全教育培训和安全交 底，将安全生产教育培训贯穿于生产施工的全过程，真正让安 全生产内化于心、外化于行，监督、教育从业人员严格执行安 全技术措施，提高从业人员安全意识、风险辨识和防控能力， 构筑高质量发展坚实安全屏障。 （二）加强现场作业管理，守牢安全底线 必须严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现和纠 正从业人员在作业过程中存在的违法违规行为，聚焦风险源头治 理与过程管控，深化风险分级管控，督促从业人员严格遵照操作 规程规范作业，做好安全隐患排查治理，及时消除事故隐患， 及时告知从业人员作业场所存在的安全隐患及风险，推动现场安 全管理从被动应对向主动预防升级，守牢安全生产防线，确保各 项安全生产防范措施落到实处。