杨浦大桥江苏上辰智慧建筑科技有限公司“11.4”起重伤害重伤事故调查报告.pdf
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杨浦大桥江苏上辰智慧建筑科技有限公司 “11·4”一般起重伤害事故调查报告 编制单位：杨浦区政府事故调查组 报告编制日期：2025 年 3 月 目 录 一、事故基本情况...................................................................................................................... 1 （一）事故发生单位及相关单位概况................................................................................1 （二）相关合同签署情况....................................................................................................2 （三）事故发生安全管理相关情况....................................................................................3 （四）事故发生经过............................................................................................................3 （五）事故现场情况............................................................................................................3 （六）人员伤亡和直接经济损失情况................................................................................4 二、事故应急处置及救治情况.................................................................................................. 5 （一）事故信息接报及响应情况........................................................................................5 （二）医疗救治情况............................................................................................................5 三、事故原因分析...................................................................................................................... 5 （一）直接原因分析............................................................................................................5 （二）间接原因分析............................................................................................................5 （三）鉴定技术分析............................................................................................................5 （四）其他可能因素排除....................................................................................................6 四、事故存在的主要问题.......................................................................................................... 6 五、对有关事故责任单位和责任人员的处理建议.................................................................. 6 六、事故主要教训...................................................................................................................... 7 七、事故整改和防范措施.......................................................................................................... 7 （一）严格落实主体责任....................................................................................................7 （二）强化作业现场管理....................................................................................................7 —1— 2024 年11 月 4 日16 时 30分许，在杨浦区平凉路 1099 弄九 州丽园小区 7 号楼既有多层住宅加装电梯工程项目，江苏上辰智 慧建筑科技有限公司发生一起起重伤害事故，造成 1 人重伤，直 接经济损失约人民币50 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《上海市实施〈生产安 全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5 号）等相关法律法规及规范性文件，由杨浦区人民政府授权，区 应急局牵头，会同区公安分局、区建设管理委、区总工会组成杨 浦大桥江苏上辰智慧建筑科技有限公司“11·4”一般起重伤害事 故调查组（以下简称事故调查组），邀请区纪委监委参加,联系属 地大桥街道办事处配合开展调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事 故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析了事 故暴露出的问题和教训，认定了事故性质和责任，提出了对有关 事故责任单位和责任人员处理建议及整改和防范措施。 经调查认定，杨浦大桥江苏上辰智慧建筑科技有限公司 “11·4”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 代建单位：申都设计集团有限公司（以下简称申都公司）， 法定代表人：于春海，注册地址：上海市虹口区汶水东路 917 号 12 幢 201 室，统一社会信用代码：9131000008002815XA，经营范 —2— 围：建设工程设计、建设工程勘察、测绘服务、建设工程监理、 认证服务、建设工程施工、住宅室内装饰装修、建筑智能化系统 设计等。 事故单位：江苏上辰智慧建筑科技有限公司（以下简称上辰 公司），法定代表人：黄卫军，注册地址：无锡市惠山区阳山镇 桃源中路 23 号，统一社会信用代码：91320214MA20WC8L0L，经营 范围：各类工程建设活动、建设工程设计、工程造价咨询业务、 建设工程监理、建筑劳务分包、施工专业作业等。 （二）相关合同签署情况 1.2023 年 6 月 1 日，上海市杨浦区九州丽园小区 7 号楼业主 大会与申都公司签订《上海市杨浦区大桥街道平凉路 1099 弄 7 号 单元楼既有老旧小区多层住宅加装电梯工程委托代建合同》，建 设内容：上海市杨浦区大桥街道平凉路 1099 弄 7 号单元楼增设电 梯工程，约定建设工期：自施工许可证获得之日起控制在 180 日 （特殊天气和法定假日除外）。 2.2024 年 2 月 4 日，申都公司与上辰公司签订《既有老旧小 区多层住宅加装电梯项目施工承包合同》，将上海市杨浦区大桥 街道平凉路 1099 弄 7 号单元楼加装电梯工程承包给上辰公司，承 包范围：设计图纸范围内所有土建、装饰、安装项目，约定施工 开始时间为 2024 年 3 月27 日，施工总工期为 150日。 3.2024 年 3 月 27 日上辰公司作业人员开始进场施工，完成 开挖电梯基坑、浇筑了基础混凝土后停工，等待燃气、电力相关 管线完成迁改。 4.2024 年 10 月 28 日，上辰公司安排作业人员进场施工。11 —3— 月 4 日，黄卫军找来周仁祥等作业人员进场作业。截止事故发生 时，上辰公司未与周仁祥签订劳动合同或劳务合同。 （三）事故发生安全管理相关情况 1.大桥街道平凉路 1099 弄 7 号单元楼既有老旧小区多层住宅 加装电梯工程备案项目经理为钱志海，2024 年 7 月底钱志海离开 项目，至事故发生前作业现场一直由黄卫军负责管理。 2.2024 年 11 月 4 日 10 时许，黄卫军开车从无锡将周仁祥和 徐明旺两人一起接到项目上，在路上黄卫军口头对两人进行安全 教育和安全培训，13 时 15 分许到达项目，黄卫军向两人发放了 一个黄色马甲、一个安全帽和一副手套，并与两人签署了新工人 入场三级教育登记表。 （四）事故发生经过 2024 年 11 月 4 日 13 时 30 分许，周仁祥、徐明旺与现场其 他工人使用卷扬机起吊电梯钢结构钢管，周仁祥负责挂钩。16 时 30 分许，完成第五根钢管西侧挂钩后，周仁祥站在两垛钢管的中 间，徐明旺启动卷扬机，该钢管在起吊过程中东端从钢垛上滑落 砸到周仁祥的左腿，造成其左腿骨折。 （五）事故现场情况 1.事故发生在杨浦区平凉路 1099 弄九州丽园小区内。 2.事故发生点位于该小区第三排东侧第一幢，门牌7 号，该 幢楼正在进行既有多层住宅加装电梯工程。 3.截止事故发生，该项目正在进行电梯井主体结构施工，电 梯井井道钢结构已搭建至二楼楼顶位置，主体结构外围搭设有钢 管脚手架，脚手架用密目安全网围挡。 —4— 4.施工区域东侧，堆放有两垛方形钢结构钢管，共约 36 根, 尺寸分别为 6m×0.2m×0.2m和 1.8m×0.2m×0.2m，材料堆放区域 用铁马围挡。 5.7 号楼北面外墙角设有 1 个配电箱，配电箱旁边放有 1 个 灭火器，其他未做保留。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 此次事故造成周仁祥（男，54岁，江苏人）1 人重伤。 2.直接经济损失 事故直接经济损失约50 万元。 —5— 二、事故应急处置及救治情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024 年 11 月 4 日 19 时 19 分许，周仁祥拨打了“110”电 话，19 时 30 分许，区应急局、区公安分局、区建设管理委、区 总工会、大桥街道接报后，立即赶赴现场开展应急处置。 （二）医疗救治情况 2024 年 11 月 4 日 16 时 30 分许，周仁祥的左腿被砸伤后， 黄卫军开车将周仁祥送到新华医院进行救治，出院诊断：左胫腓 骨干骨折。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 作业人员违反安全技术规范 [1] ，在卷扬机起吊钢管时钢管下 违规站人。 （二）间接原因分析 1.上辰公司未严格落实本单位安全生产教育和培训，作业人 员未掌握相关专业知识技能，缺乏危险防范能力。 2.上辰公司主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未督 促、检查本项目安全生产工作，未能及时发现并制止作业人员的 违规行为，未及时消除安全事故隐患。 （三）鉴定技术分析 2025 年 1 月 21 日，司法鉴定科学研究院出具《鉴定意见 书》，鉴定意见：被鉴定人周仁祥左下肢损伤的事故伤害程度评 [1] 《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ 332012）4.7.12：作业中，操作人员不得离开卷扬机，物件或吊笼下面不得 有人员停留或通过，休息时，应将物件或吊笼降至地面。 —6— 定为重伤。 （四）其他可能因素排除 结合现场勘查、询问、视频资料等，排除人为故意破坏、突 发灾害因素等影响。 四、事故存在的主要问题 1.上辰公司安全教育培训流于形式 [2] ，未严格执行安全教育 培训制度要求，对现场作业人员实施安全生产教育和培训，未向 从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措 施以及事故应急措施 [3] 。 2.上辰公司主要负责人黄卫军，安全生产第一责任人 [4] ，未 严格组织实施安全生产教育和培训 [5] ，未督促检查本单位的安全 生产工作，未能及时发现并消除作业现场存在的事故隐患 [6] 。 五、对有关事故责任单位和责任人员的处理建议 （一）对有关事故责任单位的处理建议 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业 人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事 故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作 业。…… [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产 规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措 施。…… [4] 《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的 安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；…… [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及 时消除生产安全事故隐患；…… —7— 上辰公司，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据 相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。 （二）对有关事故责任人员的处理建议 1.黄卫军，公司主要负责人，对事故发生负有领导责任，建 议由区应急管理局依据相关法律法规规定，给予相应的行政处 罚。 2.周仁祥，现场作业人员，对事故发生负有直接责任，建议 上辰公司依据相关规定对其给予相应处罚。 六、事故主要教训 1.要强化从业人员安全教育培训，提升从业人员安全意识， 通过多层次的安全培训，使进入作业现场人员了解作业安全环境 基本特点、施工作业存在的危害因素以及应遵守的安全规定，切 实增强从业人员自我防护意识和能力。 2.要强化现场作业安全管理，进行全面深入隐患排查，及时 发现并消除现场作业中的各类安全隐患，提升作业安全水平，有 效预防事故的发生，保障作业人员生命财产安全。 七、事故整改和防范措施 （一）严格落实主体责任 上辰公司要认真吸取本次事故教训，切实落实生产经营单位 安全生产主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制，组织 实施安全生产教育和培训计划，加强作业人员安全教育，强化员 工安全意识，切实提高现场管理人员和作业人员的自我防范能 力。 （二）强化作业现场管理 —8— 上辰公司必须加强现场作业安全管理，严格落实安全管理制 度，坚决杜绝制度流于形式，督促、检查本单位的安全生产工 作，及时发现和消除施工作业现场存在的风险隐患问题，及时纠 正和制止违规作业行为，准确掌握作业现场安全生产动态，确保 各项安全生产措施落到实处。