杨浦大桥上海川彬建筑装饰工程有限公司“9·2”一般其他伤害重伤事故调查报告.pdf
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杨浦大桥上海川彬建筑装饰工程有限公司 “9·2”一般其他伤害重伤事故调查报告 编制单位：杨浦区政府事故调查组 报告编制日期：2025 年1 月 目 录 一、事故基本情况...................................................................................................................... 1 （一）事故发生单位及相关单位概况................................................................................1 （二）涉事项目情况............................................................................................................2 （三）事故单位安全管理情况............................................................................................3 （四）事故发生经过............................................................................................................4 （五）事故现场情况............................................................................................................4 （六）人员伤亡和直接经济损失情况................................................................................4 二、事故应急处置情况.............................................................................................................. 5 （一）事故信息接报及响应情况........................................................................................5 （二）事故现场应急处置情况............................................................................................5 三、事故原因分析...................................................................................................................... 5 （一）直接原因分析............................................................................................................5 （二）间接原因分析............................................................................................................5 （三）其他可能因素排除....................................................................................................5 四、事故单位存在的主要问题.................................................................................................. 6 五、对有关事故责任单位和责任人员的处理建议.................................................................. 6 （一）对有关事故责任单位的处理建议............................................................................6 （二）对有关事故责任人员的处理建议............................................................................6 六、事故主要教训...................................................................................................................... 7 七、事故整改和防范措施.......................................................................................................... 7 （一）严格落实主体责任....................................................................................................7 （二）强化作业现场管理....................................................................................................7 —2— 2024 年 9 月 2 日 18 时 10 分许，在杨浦区长阳路 1687 号 1245 幢西楼公寓装修项目现场，上海川彬建筑装饰工程有限公 司作业人员发生一起其他伤害事故，造成 1 人重伤，直接经济 损失约人民币 200 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《上海市实施〈生 产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规 〔2023〕5 号）等相关法律法规及规范性文件，由杨浦区人民政 府授权，区应急局牵头，会同区公安分局、区总工会、区建设 管理委组成上海川彬建筑装饰工程有限公司“9·2”其他伤害 重伤事故调查组（以下简称事故调查组）展开调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明 了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分 析了事故暴露出的问题和教训，认定了事故性质和责任，提出 了对有关事故责任单位和责任人员处理建议及整改和防范措施 的建议。 经调查认定，上海川彬建筑装饰工程有限公司“9·2”一 般其他伤害重伤事故是一起生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.产权单位：太平洋机电（集团）有限公司（以下简称太 —3— 平洋机电公司），法定代表人：盛志忠，注册地址：上海市凯 旋路 554 号，统一社会信用代码：913100001322304300，经营 范围：包括纺织机械，纺织器材，服装机械，机电产品等。 2.承租单位：上海融浦实业有限公司（以下简称融浦公 司），法定代表人：陶卫清，注册地址：上海市奉贤区金海公 路 6055 号 11 幢 5 层 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91310120MAC4QP5UXR，经营范围：住房租赁，非居住房地产租 赁，本市范围内公共租赁住房的建设、租赁经营管理等。 3.工程发包单位：上海长阳城企业管理有限公司（以下简 称长阳城公司），法定代表人：邹连兵，注册地址：上海市杨 浦区长阳路 1687 号东 1245 幢东楼-1，统一社会信用代码： 91310110320730176F，经营范围：企业管理，企业管理咨询， 住房租赁，非居住房地产租赁等。 4.事故单位：上海川彬建筑装饰工程有限公司（以下简称 川彬公司），法定代表人：李彬，注册地址：上海市松江区泖 港镇叶新公路 3500 号 32 幢 129 室，统一社会信用代码： 9131011733266740XB，经营范围：建筑装饰装修建设工程设计 施工一体化，土石方建设工程专业施工等。 （二）涉事项目情况 1.项目位于上海市杨浦区长阳路 1687 号，2024 年 8 月 5 日，太平洋机电与融浦公司签订租赁合同，将上海市杨浦区长 阳路 1687 号 1039 幢、1245 幢租赁给融浦公司。 —4— 2.2023 年 5 月 29 日，融浦公司法定代表人陶卫清与邹连 兵、郑端辉、郑样串、邹素霞五人作为共同投资人，以股份分 配的形式与长阳城公司签订合作协议，协议约定：长阳路 1687 号 1245 幢西楼所有租赁合同由长阳城公司代为签署，实际风险 与收益由五位共同投资人按投资比例承担与分成。 3.2024 年 8 月 25 日，长阳城公司与川彬公司签订公寓装 修工程施工合同，项目主要内容：上海市杨浦区长阳路 1687 号 乐乎有朋怡家公寓 2-3-4 楼室内公寓装修，以包工包料、包工 期、包质量、包安全文明施工总承包管理方式承包，进行室内 分割和公寓房装修，合同暂定每公寓套间装修按间价款为：总 数不超过 128 间，打包价 448 万。约定施工开始时间为 2024 年 9 月 1 日，合同工期六个月。 （三）事故单位安全管理情况 1.2024 年 8 月 30 日，川彬公司找来作业人员卞文超等人 进场施工，主要按照甲方要求，在室内对窗樑进行切割，需要 切割约 0.3 米高度，共需要切割 8 根，8 月 31 日卞文超等人切 除了 1 根窗樑，9 月1 日、9 月 2 日分别切除了2 根。 2.川彬公司李彬安排唐玉超为现场管理员，负责材料采 购、现场工作分配，李彬如不在现场，现场管理工作由唐玉超 负责。 3.川彬公司未对卞文超等人进行过安全生产教育和培训， 进场作业前对卞文超等人发放过安全帽。 —5— （四）事故发生经过 2024 年 9 月 2 日 8 时许，卞文超、卞刘义、卞书生到乐乎 有朋怡家公寓装修项目现场进行切割窗樑作业，上午切割了项 目二楼北侧东面靠近电梯的一根窗樑。17 时 45 分许，切完南 侧近门口的一根窗樑后，卞文超爬上两层门式脚手架查看设备 情况，查看完毕后，18 时 10 分许，卞文超从二层门式脚手架 返回地面过程中，下至一层门式脚手架时，脚下失稳，不慎摔 落至地面。 （五）事故现场情况 1.长阳路 1687 号 1245 幢为高 4 层建筑，一层为门面， 二、三、四层闲置。 2.事故发生在该幢建筑二层，入口位于建筑南侧中间位 置，门朝东开启。 3.事故点位于建筑南侧楼梯进门右侧第二根柱子附近，现 场窗樑下 2 组二层高门式脚手架，呈一字东西向架设，脚手架 南侧从顶踏板垂下一张防水布。 4.门式脚手架上方窗樑已经脱离墙体，使用手动葫芦牵引 悬挂在楼板上，未切除部分窗樑北侧固定一台墙体切割设备， 连接有电源线、水管。 5.其他未作保留。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 —6— 此次事故造成卞文超（男，35 岁，河南人）1 人重伤。 2.直接经济损失 事故直接经济损失约200 万元。 二、事故应急处置情况 （一）事故信息接报及响应情况 9 月 2 日 18 时 27 分许，区应急局、区建设管理委、区公 安分局、大桥街道接报后，立即赶赴现场，开展应急处置。 （二）事故现场应急处置情况 18 时 10 分许，卞文超不慎坠落到地面后，18 时 16 分许， 卞书生拨打了“110”，医疗救护人员、消防救援人员到达现 场，将卞文超送至杨浦区中心医院救治。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 现场作业人员缺乏安全意识，未正确使用劳动防护用品， 导致不慎坠落。 （二）间接原因分析 1.川彬公司未严格落实安全管理责任，未对现场作业人员 进行安全告知和安全教育。 2.川彬公司主要负责人未认真履行安全生产职责，未严格 督促、检查本项目安全生产工作，未能及时发现并消除生产安 全事故隐患。 （三）其他可能因素排除 —7— 结合现场勘查、询问、视频资料等，排除人为故意破坏、 突发灾害因素等影响。 四、事故单位存在的主要问题 1.川彬公司，未严格落实安全管理责任 [1] ，未健全完善公 司安全管理规章制度，未严格执行公司安全教育培训制度，未 对现场作业人员进行安全告知和安全教育 [2] 。 2.川彬公司主要负责人，未认真履行安全生产职责 [3] ，未 检查、督促本项目作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，未 能及时发现并消除作业现场存在的事故隐患。 五、对有关事故责任单位和责任人员的处理建议 （一）对有关事故责任单位的处理建议 川彬公司 [4] ，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局 依据相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。 （二）对有关事故责任人员的处理建议 1.李彬 [5] ，川彬公司法定代表人，对事故发生负有领导责 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加 强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员 的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治 理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技 能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：……（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；……（五）组织建立并落实安全风险分级管控 和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以 上一百万元以下的罚款；……。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年 收入百分之四十的罚款；……。 —8— 任，建议由区应急管理局依据相关法律法规规定，给予相应的 行政处罚。 2.卞文超，现场作业人员，对事故发生负有直接责任，建 议川彬公司对其依据相关规定给予相应处理。 六、事故主要教训 1.要强化从业人员安全教育培训，提升从业人员安全意 识，使进入作业现场人员了解作业安全环境基本特点、施工作 业存在的危害因素以及应遵守的安全规定，切实增强从业人员 自我防护意识和能力。 2.要强化现场作业安全管理，安全管理人员要严格落实现 场安全管理，督促规范从业人员作业行为，正确佩戴、使用劳 动防护用品，确保规范操作和严格落实安全措施。 七、事故整改和防范措施 （一）严格落实主体责任 川彬公司要认真吸取本次事故教训，切实落实生产经营单 位安全生产主体责任，认真组织实施安全生产教育和培训计 划，增强安全意识，提高现场管理人员的安全管理水平，提升 从业人员的自我防范能力。 （二）强化作业现场管理 川彬公司必须加强现场作业安全管理，严格落实安全管理 制度，督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现和消除施 工作业现场存在的风险隐患问题，及时纠正和制止违规作业行 —9— 为，准确掌握作业现场安全生产动态，确保各项安全生产措施 落到实处。