杨浦大桥上海建工五建集团有限公“10·31”一般高处坠落死亡事故调查报告.pdf
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
杨浦大桥上海建工五建集团有限公司“10·31” 一般高处坠落死亡事故调查报告 编制单位：杨浦区政府事故调查组 报告编制日期：2024 年 12月 目 录 一、事故基本情况.................................................................................................................1 （一）事故发生单位及相关单位概况..........................................................................1 （二）相关合同签署情况..............................................................................................3 （三）事故发生安全管理相关情况..............................................................................3 （四）事故发生经过......................................................................................................5 （五）事故现场情况......................................................................................................5 （六）人员伤亡和直接经济损失情况..........................................................................6 二、事故应急处置情况.........................................................................................................6 （一）事故信息接报及响应情况..................................................................................6 （二）事故现场应急处置情况......................................................................................7 （三）医疗救治情况......................................................................................................7 （四）善后处置情况......................................................................................................7 （五）事故应急处置评估..............................................................................................7 三、事故原因分析.................................................................................................................7 （一）直接原因分析......................................................................................................7 （二）间接原因分析......................................................................................................8 （三）鉴定技术分析......................................................................................................8 （四）其他可能因素排除..............................................................................................8 四、事故存在的主要问题.....................................................................................................8 五、对有关事故责任单位及责任人员的处理建议.............................................................9 （一）事故责任单位认定及处理建议..........................................................................9 （二）事故责任人员认定及处理建议..........................................................................9 （三）其他处理建议....................................................................................................10 六、事故主要教训...............................................................................................................10 七、事故整改和防范措施...................................................................................................11 （一）深刻吸取事故教训，强化安全生产责任制....................................................11 （二）加强现场作业管理，守牢安全底线................................................................11 —2— 2024 年 10 月 31 日 9 时许，在杨浦区广德路 75 号杨浦滨 江创智中心-1 工程项目，上海建工五建集团有限公司发生一起 高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约人民币 220 万 元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《上海市实施〈生 产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规 〔2023〕5 号）等相关法律法规及规范性文件，由杨浦区人民政 府授权，区应急局牵头，会同区公安分局、区建设管理委、区 总工会组成上海建工五建集团有限公司“10·31”一般高处坠 落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委参 加。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，深入开展调查工作，通过现场勘查、调查取 证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和 直接经济损失情况，分析了事故暴露出的问题和教训，认定了 事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建 议及整改防范措施。 经调查认定，上海建工五建集团有限公司“10·31”一般 高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 —3— 1.事故单位：上海建工五建集团有限公司（以下简称五建 公司），法定代表人为张建东，注册地址为中国（上海）自由 贸易试验区福山路 33 号 5 楼 B 座，统一社会信用代码为 9131011513230855XK，主要从事房屋建筑和市政基础设施项目 工程总承包、各类工程建设活动、消防设施工程施工、施工专 业作业、建设工程设计等，持有安全生产许可证，具备建筑工 程施工总承包特级资质，市政公用工程施工总承包、机电工程 施工总承包、钢结构工程专业承包壹级资质。 2.监理单位：上海天佑工程咨询有限公司（以下简称天佑 公司），法定代表人为何情，注册地址为上海市赤峰路 65 号， 统一社会信用代码为 91310110757557513J，主要从事建设工程 监理、建设工程质量检测、工程造价咨询业务等，具备建设工 程监理综合资质。 3.建设单位：上海声视创拓建设发展有限公司（以下简称 声视创拓公司），法定代表人为李琳，注册地址为上海市杨浦 区 长 阳 路 1616 号 1 幢 711 室 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 为 91310110MABTET1X56，主要从事房地产开发经营、工程管理服 务、企业管理、企业管理咨询等。 4.劳务单位：上海国禹建筑劳务有限公司（以下简称国禹 公司），法定代表人为邹虹，注册地址为上海市普陀区曹杨路 867 号 5 楼 501-16 室 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 为 91310107MA1G16B72P，主要从事建筑劳务分包、城市生活垃圾 —4— 经营性服务、各类工程建设活动等。 （二）相关合同签署情况 1.2023 年 8 月 11 日，五建公司与声视创拓公司签订《建 设工程施工合同》，工程名称：杨浦滨江创智中心-1 总承包施 工工程（以下简称创智-1 项目），工程地点：上海市杨浦区大 桥街道（四至范围：东至规划三星路，西至 M1-01 公共绿地， 南至规划安浦路，北至杨树浦路），工程内容：杨浦滨江创智 中心-1 施工招标工程量清单所包含的施工、验收、保修等各阶 段所有工作内容，合同工期：计划 2023 年 7 月 31 日起至 2026 年 3 月 31日止。 2.2022 年 12 月，声视创拓公司与天佑公司签订了《建设 工程监理合同》，工程名称：杨浦滨江创智中心-1，工程地 点：杨浦区定海社区 N090603,监理期限：暂定 2023 年 1 月 4 日起 2026 年 5 月 30日止。 3.2024 年 1 月 15 日，五建公司与国禹公司签订《建筑工 程施工劳务分包合同》，工程内容：混凝土结构砌筑结构施工 及相应配套施工，涉及相关的工种有模板工（木工）、混凝土 工、钢筋工、砌筑工等及其他零星用工，合同工期：2024 年 3 月 31 日至 2026 年3 月 30 日。 （三）事故发生安全管理相关情况 1.创智-1 项目位于大桥街道，项目用地总面积为 20830.3 ㎡,总建筑面积约 65688.37 ㎡，项目包括 1 栋主楼和裙房，由 —5— 2 层地下室、5 层裙房和 1 栋高度 59.85m 主楼组成，地上建筑 面积 46475.75 ㎡，地下建筑面积 19212.62 ㎡，该项目于 2023 年 9 月 6 日取得《中华人民共和国建筑工程施工许可证》（编 号 310110202309060101）。 2.2023 年 8 月 7 日，五建公司发布人员任职通知，任命项 目经理为赵春峰，技术负责人为高腾，安全负责人为朱逸凡。 2024 年 5 月 11 日，五建公司提出项目经理变更申请书，2024 年 5 月 28 日，五建公司发布人员任职通知，任命项目经理为王 鑫（2024 年 7 月 11 日完成上海建设工程现场用户统一登录平 台人员信息变更），技术负责人为高腾，安全负责人为吴南 武。 3.2022 年 12 月，天佑公司任命总监理工程师为盛志瑜。 2023 年 8 月 13 日，天佑公司发布总监理工程师任命书，任命 孙家政为总监理工程师（2023 年 9 月 7 日完成上海建设工程现 场用户统一登录平台人员信息变更）。 4.2024 年 1 月 15 日，国禹公司约定项目负责人为谢捷。 2024 年 5 月 9 日，国禹公司任命项目负责人为李敏嘉，并于同 日完成上海市建设工程合同信息报送。 5.2024 年 6 月 1 日，五建公司项目部向天佑公司提交创 智-1 项目模板专项施工方案的编制和审批，2024 年 6 月 5 日， 总监理工程师孙家政审批同意，截止事故发生创智-1 项目主楼 作业至 5 层顶板，裙楼至5 层底板。 —6— 6.2024 年 6 月 25 日国禹公司完成对刘斌飞的三级教育， 同日，五建公司完成了建筑工人进场安全教育；2024 年 8 月 6 日项目技术负责人高腾对木工班组完成模板拆除安全技术交 底。 （四）事故发生经过 2024 年 10 月 31 日 6 时许，陈启红、刘斌飞等人进场作 业，经塔吊视频显示，8:58:30 刘斌飞到东侧进行梁侧模板拆 除作业，8:59:52 爬上休息平台东侧横杆，9:00:04 突然失稳坠 落至四层楼梯上。 （五）事故现场情况 事故发生在杨浦区广德路 75 号创智-1 项目，项目大门朝 北开启，主楼作业至 5 层顶板，裙楼至 5 层底板。主楼核心筒 区分别由 8 个电梯井道、2 个楼梯井及其他管井组成。 事故发生点位于该项目主楼东侧 4-5 层 LT1-2 楼梯间，楼 梯井临边洞口 [1] 尺寸为 3.25m×6.70m，仅在南侧设有防护栏 杆；5 层楼梯间休息平台尺寸为 3.2m×1.28m，未设防护栏杆； 4-5 层楼梯间休息平台高度为 4.5m，5 层休息平台至 6 层楼面 高度为 2.08m，休息平台东侧梁底2 根立杆，高度为 1.28m，事 [1] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）4.1.1：坠落高度基准面 2m及以上进行临边作业时， 应在临空一侧设置防护栏杆，并应采取密目式安全立网或工具式栏板封闭。 —7— 故梁底立杆间距为 0.9m，未设拉结横杆。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 此次事故造成刘斌飞（男，48 岁，安徽人）1 人死亡。 2.直接经济损失 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721- 1986）的规定，经统计，本次事故造成直接经济损失约 220 万 元。 二、事故应急处置情况 （一）事故信息接报及响应情况 10 月 31 日 9 时 30 分许，区应急局、区公安分局、区建设 —8— 管理委、区总工会、大桥街道接报后，立即赶赴现场，开展应 急处置。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，现场作业人员紧急施救，9 时 11 分许拨打了 “120”急救电话，9 时 22分许拨打了“110”报警电话。 （三）医疗救治情况 10 月 31 日，120 急救人员赶到现场后，确认刘斌飞无生命 体征，上海市公安局杨浦分局出具《居民死亡确认书》，刘斌 飞死亡原因为高坠。 （四）善后处置情况 2024 年 11月 1日，国禹公司与死者家属达成赔偿协议，签 署《协议书》，善后事宜处理完毕。 （五）事故应急处置评估 事故发生后，区政府及有关职能部门在事故处理过程中密 切配合、协调联动、响应迅速。经评估，事故应急处置指挥得 当、分工明确、及时有效，未造成次生事故与舆情，本次事故 应急救援及善后处置妥当，未引起不良社会影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 作业人员违反安全技术规范 [2] ，临边高处作业未佩戴安全 防护用品。 [2] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）3.0.5：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应 的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。 —9— （二）间接原因分析 1.五建公司，现场安全管理缺失，未设置临边洞口安全防 护 [3] ，未严格按照施工组织方案进行施工，安全教育培训和技 术交底流于形式。 2.五建公司项目负责人，未履行安全生产管理职责，未督 促、检查项目的安全生产工作，未落实安全隐患排查治理工 作，未能及时发现、制止作业人员的违规行为，未及时消除生 产安全事故隐患。 （三）鉴定技术分析 2024 年 10 月 31 日，上海市公安局杨浦分局出具《居民死 亡确认书》，死亡原因：高坠。 （四）其他可能因素排除 1.上海市气象灾害防御技术中心提供，2024 年 10 月 31 日 9-10 时杨树浦路广德路附近（参考杨浦平凉路气象观测点）风 雨情况，小时降水量 3.5mm,极大风速5.2 米/秒。 2.结合现场勘查、询问、视频资料等，排除人为故意破坏 影响。 四、事故存在的主要问题 1.五建公司，未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳 动防护用品；未严格按照施工组织方案进行施工，安全教育培 训与技术交底流于形式 [4] ，未向从业人员如实告知作业场所和 [3] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）4.1.2：施工的楼梯口、楼梯平台和梯段边，应安装防 护栏杆；…… [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证 —10— 工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施 [5] 。 2.五建公司项目负责人王鑫，本项目安全生产第一责任人 [6] ，未督促检查本单位的安全生产工作，确保安全措施的落 实；未严格组织实施安全生产教育和培训 [7] ；未及时消除生产 安全事故隐患 [8] 。 3.项目技术负责人高腾，未制定临边高处作业有针对性的 安全防护措施，对作业人员安全技术交底流于形式。 4.项目安全负责人吴南武，未认真履行安全管理职责,对作 业人员安全教育培训流于形式，未及时消除生产安全事故隐 患。 五、对有关事故责任单位及责任人员的处理建议 （一）事故责任单位认定及处理建议 五建公司，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依 据相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。 （二）事故责任人员认定及处理建议 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技 能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。…… [5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全 生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故 应急措施。…… [6] 《中华人民共和国安全生产法》第五条 生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单 位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；…… [8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产 工作，及时消除生产安全事故隐患；…… —11— 1.刘斌飞，现场作业人员，对事故发生负有直接责任，鉴 于其已死亡，建议免于追究责任。 2.王鑫，五建公司项目经理，对事故发生负有领导责任， 建议由区应急管理局依据相关法律法规规定，给予相应的行政 处罚。 （三）其他处理建议 1.项目安全负责人吴南武，未认真履行安全管理职责,对作 业人员安全教育培训流于形式，未及时消除生产安全事故隐 患。 2.项目技术负责人高腾，未制定临边高处作业有针对性的 安全防护措施，对作业人员安全技术交底走过场。 建议五建公司按照管理权限依规对上述人员及其他相关人 员给予处理，处理结果报区应急管理局。 六、事故主要教训 1.要强化从业人员安全教育培训。必须通过多层次的安全 培训，使进入作业现场人员了解作业安全环境基本特点、施工 作业存在的危害因素以及应遵守的安全规定，保证从业人员具 备必要的安全生产知识，切实增强从业人员自我防护意识和能 力。 2.要强化现场作业安全管理。安全管理人员要加强现场安 全管理，督促从业人员严格落实安全操作规程，根据实际情况 编制施工组织设计，规范作业程序，正确佩戴、使用劳动防护 —12— 用品，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。 七、事故整改和防范措施 （一）深刻吸取事故教训，强化安全生产责任制 有关参建单位要深刻汲取本次事故教训，举一反三，严格 遵守法律法规要求，切实落实生产经营单位安全生产主体责 任，建立健全并落实全员安全生产责任制，要全面开展安全教 育培训和施工技术交底，将安全生产教育培训贯穿于生产施工 的全过程，监督、教育从业人员严格执行制定的专项施工方案 和安全技术措施，提高从业人员安全意识、风险辨识和防控能 力。 （二）加强现场作业管理，守牢安全底线 有关参建单位必须严格督促、检查本单位的安全生产工作， 及时发现和纠正从业人员在作业过程中存在的违法违规行为，教 育并监督好从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，督促从业人 员严格遵照操作规程规范作业，做好安全隐患排查治理，及时消 除事故隐患，及时告知从业人员作业场所存在的安全隐患及风 险，确保各项安全生产防范措施落到实处。