杨浦长海上海爱洁汽车服务中心“9·4”一般其他伤害重伤事故调查报告.pdf
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杨浦长海上海爱洁汽车服务中心“9·4” 一般其他伤害重伤事故调查报告 编制单位：杨浦区政府事故调查组 报告编制日期：2024 年12 月 目 录 一、事故基本情况.......................................................................................................................1 （一）事故发生单位及相关单位概况................................................................................1 （二）涉事项目情况............................................................................................................2 （三）事故相关单位安全管理情况....................................................................................3 （四）事故发生经过............................................................................................................3 （五）事故现场情况............................................................................................................3 （六）人员伤亡和直接经济损失情况................................................................................4 二、事故原因分析.......................................................................................................................4 （一）直接原因分析............................................................................................................4 （二）间接原因分析............................................................................................................4 （三）鉴定技术分析............................................................................................................4 （四）其他可能因素排除....................................................................................................5 三、存在的主要问题...................................................................................................................5 四、对有关事故责任单位和责任人员的处理建议...................................................................5 （一）对有关事故责任单位的处理建议............................................................................5 （二）对有关事故责任人员的处理建议............................................................................6 五、事故整改和防范措施...........................................................................................................6 （一）严格落实安全主体责任............................................................................................6 （二）强化作业现场安全管理............................................................................................6 —2— 2024 年 9 月 4 日 8 时 50 分许，在杨浦区黄兴路 1618 号上海 爱洁汽车服务中心装修项目现场，发生一起其他伤害事故，造成 1 人重伤，直接经济损失约人民币 80 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《上海市实施〈生产安 全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5 号）等相关法律法规及规范性文件，由杨浦区人民政府授权，区 应急局牵头，会同区公安分局、区总工会和区建设管理委组成杨 浦长海上海爱洁汽车服务中心“9.4”一般其他伤害重伤事故组 （以下简称事故调查组）展开调查。事故调查组坚持“科学严 谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、 调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤 亡和直接经济损失情况，分析了事故暴露出的问题和教训，认定 了事故性质和责任，提出了对有关事故责任单位和责任人员处理 建议及整改和防范措施的建议。 经调查认定，杨浦长海上海爱洁汽车服务中心“9.4”一般其 他伤害重伤事故是一起生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 承租单位：上海爱洁汽车服务中心（以下简称“爱洁汽 车”），投资人：丁锦英，注册地址：上海市宝山区长江西路 831 号 2 幢，统一社会信用代码：91310113MA1GPG1424，经营范 围：提供车辆有偿帮助服务，汽车配件、汽车用品、日用百货、 五金交电、机械设备的销售，机动车维修等，实际负责人丁富 —3— 亮。 出租单位：上海大润发有限公司（以下简称“大润发公 司”），法定代表人：管明武，注册地址：上海市共和新路 3318 号，统一社会信用代码：913100006073727088，经营范围：食品 互联网销售、餐饮服务、出版物零售、出版物互联网销售等。 （二）涉事项目情况 1.2024 年 7 月 12 日，爱洁汽车与大润发公司签订《场地租 赁合同》，租赁位于黄兴路 1618 号，面积为 160 平米的场地，从 事汽车洗护、贴膜等业务，租赁期限自 2024 年 8 月 1 日至 2025 年 7 月 31 日，同时签署了《安全管理责任书与消防安全责任承诺 保证书》。 2.爱洁汽车总经理丁富亮与自然人卞春东口头约定，由卞春 东负责黄兴路 1618 号装修项目，主要工作内容是贴瓷砖及对空 调、灯箱、玻璃和设备进行更换,由卞春东负责黄兴路 1618 号装 修工程的现场管理、装修材料采购、人员招募等,双方未签订书面 合同。爱洁汽车装修作业未进行限额以下小型工程备案。 3.2024 年 8 月初,卞春东为完成装修施工，找来自然人陈发 春、戴明龙进场作业。 （三）事故相关单位安全管理情况 1.2024 年 9 月 2 日，大润发公司在安保巡查中发现黄兴路 1618 号装修现场违规登高、违规使用木质人字梯，并开具了《大 润发安全检查意见通知书》，要求爱洁汽车立即整改。 2.爱洁汽车未与卞春东、陈发春、戴明龙签订劳动合同或劳 务协议，未对作业人员进行安全告知和安全教育，未发放劳动防 —4— 护用品。 （四）事故发生经过 2024 年 9 月 4 日上午 7 时 30 分许，陈发春与戴明龙各自使 用一部木质人字梯进行灯罩反光板安装作业，两人相距约 1 米。8 时 50 分许，二人已安装好 4 块灯罩反光板，在安装第 5 块灯罩反 光板过程中，陈发春从木质人字梯下来取螺丝，戴明龙骑在木质 人字梯上移动时，梯腿卡进水槽，失稳摔至地面。 事故发生后，陈发春立即告知卞春东，并自行开车将戴明龙 送至第六人民医院进行治疗。 （五）事故现场情况 1.事故发生在上海市杨浦区黄兴路 1618 号； 2.事故发生点位于地面停车场内南侧洗车店，店面未装修完 成，面积约为160 平方米； 3.现场为混凝土瓷砖地面，瓷砖 0.6 米*0.6 米，分割有 4 个 洗车位，排水槽盖板宽 0.2米，槽宽 0.1 米，深 0.1 米； 4.洗车店内部分区域吊有灯箱反光板，共 5 片，4 片完整，1 片有断损； 5. 现场一架木质人字梯，靠在东南墙角，有 5 阶梯档，每一 档约 0.3米，其他未做保留。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 此次事故造成（戴明龙，男，60 岁，安徽人）1 人重伤。 2.直接经济损失 事故直接经济损失约80 万元。 —5— 二、事故原因分析 （一）直接原因分析 现场作业人员在作业过程中，在木质人字梯上移动时，梯腿 卡进水槽，致其失稳摔至地面。 （二）间接原因分析 1.爱洁汽车现场安全管理缺失，未对现场作业人员进行安全 告知和安全教育，作业人员安全意识淡薄。 2.爱洁汽车主要负责人未严格落实安全生产管理职责，未督 促、检查本项目安全生产工作，未能及时发现并消除作业现场存 在的事故隐患。 （三）鉴定技术分析 2024 年 10 月 10 日，司法鉴定科学研究院出具鉴定意见书， 鉴定意见：被鉴定人戴明龙本次事故伤害致桡骨下端及股骨颈骨 骨折的损失工作日超过 105日，企业职工伤害程度评定为重伤。 （四）其他可能因素排除 结合现场勘查、询问、文本资料等，排除人为故意破坏、突 发灾害因素等影响。 三、存在的主要问题 1.爱洁汽车，现场安全管理缺失 [1] ，未健全完善公司安全管 理规章制度，未对现场作业人员进行安全告知和安全教育 [2] 。 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安 全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保 障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机 制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业 人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事 故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作 业。 —6— 2.爱洁汽车主要负责人，未严格履行安全管理职责 [3] ，未能 及时发现并消除作业现场存在的事故隐患。 四、对有关事故责任单位和责任人员的处理建议 （一）对有关事故责任单位的处理建议 爱洁汽车，对事故发生负有责任 [4] ，建议由区应急管理部门 依据相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。 （二）对有关事故责任人员的处理建议 1.丁富亮，爱洁汽车主要负责人 [5] ，对事故发生负有管理责 任，建议由区应急管理部门依据相关法律法规规定，给予相应的 行政处罚。 2.戴明龙，现场作业人员，对事故发生负有责任，建议由区 应急管理部门责令爱洁汽车对其依据公司相关规定给予相应处 罚。 五、事故整改和防范措施 （一）严格落实安全主体责任 爱洁汽车要深刻吸取本次事故教训，切实落实生产经营单位 安全生产主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制，组织 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生 产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的 有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生 产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如 实报告生产安全事故。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法 承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万 元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处二百万元 以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款；发生生产安全事故， 情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单 位处以罚款。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之 四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入 百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。 —7— 开展隐患排查治理工作，将各项安全生产工作落到实处。 （二）强化作业现场安全管理 爱洁汽车必须加强现场作业安全管理，深刻认识作业现场风 险特点，要安排人员做好安全管理制度的各项落实工作，发现现 场作业人员违规作业，应该及时予以纠正和制止，确保各项安全 防护措施、操作规程落实到位。