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2022年事故调查报告(公示)

来源:南京市六合区人民政府·事故调查(南京市六合区人民政府) 地区:江苏省/南京市/六合区 发布:2023-12-01 类型:其他
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****工程有限公司“4.15”高空坠落事故调查报告2022年4月15日11时左右,****工程有限公司在**街道****有限公司厂房维修施工过程中,现场维修人员李**,男,53岁,六合雄州人,不慎从5米左右的房顶上坠落,造成头部受伤,后被送往六合人民医院抢救,并转至南京鼓楼医院继续抢救。4月16日凌晨3时左右,李**抢救无效在家中死亡。                                        根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规规定,六合区人民政府成立了由区应急管理局、公安分局、总工会、城乡建设局、**街道办事处等部门组成的事故调查组,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘验、询问相关当事人和查阅有关资料,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出事故防范措施。现将有关情况报告如下:一、基本情况(一)事故单位基本情况事故发生单位为:****工程有限公司,以下简称****;类型:有限责任公司(自然人独资);住所:************;法定代表人:朱**;成立日期:2019年6月17日;登记机关:南京市六合区市场监督管理局;经营范围:钢结构工程、路桥工程、房屋建筑工程、室内外装饰工程、防水工程、防腐保温工程、地基基础工程、土石方工程等(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。(二)发包方基本信息施工发包单位为:****有限公司,以下简称****;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:南京市六合区**街道新光村;法定代表人:邱**;负责人:邱**;成立日期:2004年3月31日;登记机关:南京市六合区市场监督管理局;经营范围:包装用纸、纸箱制造、销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。一般项目:再生资源回收(除生产性废旧金属);再生资源销售(处依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。(三)房屋维修施工基本情况**公司因仓库屋面存在漏水需要进行翻盖,总经理邱**于2022年3月20日左右与**工程公司总经理朱**口头订立了厂房房顶整体翻盖业务协议,把房顶翻盖业务承包给了**工程公司,双方议定施工价格按照平方来计算,锅炉房仓库屋顶55元一平方,成品纸仓库50元一平方,总施工面积约1300平方,总价约7万元。(四)安全生产协议签订情况3月22日**公司与**工程公司书面签订了《安全施工协议书》,约定**工程公司施工人员须持证上岗、规范作业、施工人员的防护措施到位以及**工程公司要全面负责施工安全,如有一切安全事故由**工程公司负责到底等内容。二、事故发生经过和事故救援情况(一)事故发生经过2022年4月15日上午,朱**、李**(两人均不在之前**工程公司提供给**公司的施工人员名单中)驾驶**工程公司总经理朱**的面包车前往**公司施工现场,7时40分左右两人从一旁的窗户台阶上到成品纸仓库屋顶作业(均未佩戴面包车内携带的安全绳及安全帽等防护用品)。朱**和李**一起在成品纸库西北角拆除屋面彩钢瓦上面的螺丝,当天工作量不大。9时30分左右朱**继续拆补屋面彩钢瓦上螺丝,李**在旁边休息准备吃午饭,10点40分左右朱**起身活动时发现李**不在屋面,呼喊无人应答,朱**爬上高处的屋梁开始寻找,发现离屋面彩钢瓦40米左右处有个洞,朱**走过去看见李**坠落到地面(李**在没有其他工作的情况下离开施工区域,走到已拆除彩钢瓦螺丝的屋面附近)。11时左右朱**电话告知朱**李**坠落,之后朱**立刻告知邱**,邱**赶到现场后立即拨打了120急救电话,120医护人员到达现场初步检查后,将伤者送至区人民医院抢救。后李**儿子决定将李**转至南京鼓楼医院继续抢救,并实施手术。手术后鼓楼医院医生告知李**儿子伤者左右脑都要进行手术,伤势过重,伤者家属放弃治疗。4月16日3时左右家属将李**接回家中,后李**在家中死亡(后经法医鉴定系脑部遭受撞击导致死亡)。区公安分局经调查后排除其他刑事案件可能。(二)事故救援处置情况接事故报告后,区公安分局、应急管理局、**街道办事处等单位有关人员立即赶往现场了解事故情况。区应急管理局要求**工程公司立即停止施工开展隐患排查,迅速做好事故善后工作,尽快安抚死者亲属、消解矛盾,保证社会稳定。                                                         三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(一)人员伤亡情况死者:李**,男,1969年7月5日出生,53岁,身份证号:*********,户籍地:南京市六合区雄州街道冶浦社区李家岗19-1号,系建筑个体从业人员。(二)直接经济损失     事故造成直接经济损失145万元人民币。                                                             四、事故发生的原因和性质(一)事故原因1.直接原因死者李**安全意识淡薄,在未佩戴安全帽、安全绳,无任何防护措施下进行登高作业,且对作业现场存在的危险因素辨识不足,在已作业完成的情况下擅自离开施工区域进入到已经拆除螺丝的危险区域,从高约5米左右的屋顶坠落至地面是造成此次事故的直接原因。2.间接原因(1)**工程公司总经理朱**,履行安全生产职责不到位,督促、检查工人作业时的安全生产工作不全面,施工前未对作业人员进行安全教育培训,作业前未对屋面进行隐患排查且未制定施工方案;施工过程中未监督作业人员佩戴安全帽、安全绳等防护措施,未安排人员进行现场安全管理,是这起事故发生的原因之一。(2)**工程公司未建立安全生产规章制度及岗位操作规程,未开展从业人员安全教育培训,是造成事故发生的原因之一。(3)**公司负责人邱**,对承包单位的安全生产工作督促检查不到位,未及时消除生产安全事故隐患,是造成事故发生的原因之一。  (4)**公司安全员刘**,未严格履行安全员职责,未对现场进行监督检查,对施工人员违章作业的行为未采取有效措施及时纠正制止,是造成事故发生的原因之一。(二)事故性质综上所述,这是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议鉴于对事故原因的分析,经过事故调查组认真研究,对事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下:(一)死者李**安全意识淡薄,在未佩戴安全帽、安全绳,无任何防护措施下进行登高作业,且对作业现场存在的危险因素辨识不足,在已作业完成的情况下擅自离开施工区域进入到已经拆除螺丝的危险区域,从高约5米左右的屋顶坠落至地面是造成此次事故的直接原因,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,故不予追究。(二)**工程公司总经理朱**,履行安全生产职责不到位,督促、检查工人作业时的安全生产工作不全面,施工前未对作业人员进行安全教育培训,作业前未对屋面进行隐患排查且未制定施工方案;施工过程中未监督作业人员佩戴安全帽、安全绳等防护措施,未安排人员进行现场安全管理,是这起事故发生的原因之一,对事故负有重要责任。建议公安机关依法追究其相关法律责任。(三)**工程公司未建立安全生产规章制度及岗位操作规程,未开展从业人员安全教育培训,是造成事故发生的原因之一,对事故发生负有主要责任。建议由区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。(四)**公司负责人邱**,对承包单位的安全生产工作督促检查不到位,未及时消除生产安全事故隐患,是造成事故发生的原因之一,对事故发生也负有责任。建议区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。(五)**公司安全员刘**,未严格履行安全员职责,未对现场进行监督检查,对施工人员违章作业的行为未采取有效措施及时纠正制止,是造成事故发生的原因之一,对事故发生也负有责任。建议区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。六、事故防范和整改措施(一)**工程公司要深刻吸取事故教训,严格落实安全生产主体责任。一是立即规范施工行为,加强屋面施工隐患排查,制定完善施工方案;二是加强对施工人员的安全生产教育培训,采取有效措施督促施工人员佩戴相应劳动防护用品,确保施工安全。(二)**公司要切实履行安全管理职责,落实安全生产责任,要加强对施工现场监督管理,对工人未佩戴安全帽、安全绳等违规作业行为进行严格监督,采取有效措施履行安全管理职责,保证作业现场施工安全。(三)**街道要进一步严格落实属地监管责任,加强安全生产监管工作,尤其是辖区内房屋翻建等施工的安全监管。一要深入推进安全生产专项整治工作,确保按时完成各项整治工作任务;二要加大安全生产检查处罚力度,选取专业水平高、责任意识强的第三方机构开展检查,发现问题隐患及时报送区相关主管部门进行处罚,倒逼企业落实安全生产主体责任;三要开展常态化宣传培训,通过宣传、培训全面提升辖区企业负责人的安全生产意识,改善辖区企业安全生产状况,为**街道经济社会发展奠定坚实的安全基础。(四)区城乡建设局要进一步督促指导各街镇(园区)规划建设部门认真履职尽责,要加强安全教育培训,提高建筑行业和企业安全意识,坚决遏制和杜绝安全生产事故发生。附件:1.事故调查组成员名单2.事故现场勘察和查证情况南京市六合区人民政府“4.15”事故调查组              2022年6月14日******有限公司“5.19”物体打击事故调查报告2022年5月19日14时30分左右,位于**街道的******有限公司在安装推动移动式输送带过程中,从业人员卞**,女,1962年生,六合金牛湖人,不慎被侧翻的输送带砸中头部,经120医护人员现场抢救后伤重不治死亡。                                根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规规定,六合区人民政府成立了由区应急管理局、公安分局、总工会、**街道办事处等部门组成的事故调查组,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘验、询问相关当事人和查阅有关资料,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出事故防范措施。现将有关情况报告如下:一、基本情况(一)事故单位基本情况事故发生单位:******有限公司,以下简称**公司;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:南京市六合区**街道方州路648号;法定代表人:顾**;成立日期:2016年10月17日;登记机关:南京市六合区市场监督管理局;经营范围:许可项目:道路货物运输(不含危险货物)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)。一般项目:再生资源回收(除生产性废旧金属);再生资源销售等(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。因公司发展需要,**公司引入****资源利用有限公司增资入股,2022年5月5日双方签订合作协议,增资方****资源利用有限公司总经理陈*开始担任**公司总经理。之后**公司于2022年6月15日将公司法人代表由顾**变更为陈*。(二)设备安装基本情况**公司因安装新的生产线,从湖北宜昌****有限公司购入相关设备于2022年5月19日进行安装。**公司生产经理张**安排王**、卞**、黄**等6名工人配合设备厂家安装人员,将移动式输送带从厂房外推进车间进行安装。经专家现场勘查分析,事发现场移动式输送带设备长10.04米,高2.52米,根据移动式输送带倒塌的方向,安装电机一侧的重量明显重于未安装电机的一侧,存在重心偏移;事发水泥地面凹凸不平,整个移动式输送带支架结构未见任何防倾倒侧翻设施。二、事故发生经过和事故救援情况(一)事故发生经过2022年5月19日上午上班后,**公司生产经理张**安排王**、卞**、黄**等当日无事6名工人全天配合湖北宜昌****有限公司安装人员安装输送带等设备。因输送带长度较长,在车间内不便安装,设备厂家安装人员下午2时30分左右在车间外将移动式输送带组装完毕,让配合的工人将输送带推进车间。王**、卞**、黄**等6名工人上前推动输送带,王**和卞**在输送带西侧推。推动过程中输送带向东侧倾倒,卞**看见输送带开始倾倒,慌乱中跑向了输送带倾倒的一边,刚好被压住头部。卞**被压住后,王**立刻大声呼救,王**、王**等工人一起抬起输送带把卞**救了出来。**公司业务部经理林*立刻拨打了120急救电话,接着又拨打了110报警电话。120医护人员到达现场初步检查并采取急救措施后,判断卞**已无生命体征。区公安分局经调查后排除其他刑事案件可能。(二)事故救援处置情况接事故报告后,区公安分局、应急管理局、**街道办事处等单位有关人员立即赶往现场了解事故情况。区应急管理局要求**公司立即停止生产经营活动并开展隐患排查,迅速做好事故善后工作,尽快安抚死者亲属、消解矛盾,保证社会稳定。                                                         三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(一)人员伤亡情况死者:卞**,女,1962年4月10日出生,60岁,身份证号:********,户籍地:南京市六合区八百桥镇新光社区枸杞卞28号,系**公司工人,平日主要从事车间的分选工作(将医用塑料进行分类)。(二)直接经济损失     事故造成直接经济损失120万元人民币。                                                             四、事故发生的原因和性质(一)事故原因1.直接原因(1)死者卞**安全意识淡薄,在未佩戴安全帽,无防护措施情况下进行输送带推动作业,且对作业现场存在的危险因素辨识不足,是造成此次事故的直接原因之一。(2)**公司生产经理张**,作为本单位的生产负责人及安全生产管理人员,①未组织拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;②未组织本单位安全生产教育和培训;③未组织本单位应急救援演练;④未检查本单位的安全生产状况,未及时排查生产安全事故隐患,是这起事故发生的主要原因。(3)移动式输送带高度过高,安装电机一侧存在重心偏移,整个移动式输送带支架结构未见任何防倾倒侧翻设施,且事发水泥地面凹凸不平,是造成此次事故的直接原因之一。   2.间接原因(1)**公司总经理陈*,作为本单位的主要负责人,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,是造成事故发生的原因之一。(2)**公司未健全安全生产规章制度及岗位操作规程,未开展从业人员安全教育培训,是造成事故发生的原因之一。(二)事故性质综上所述,这是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议鉴于对事故原因的分析,经过事故调查组认真研究,对事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下:(一)死者卞**安全意识淡薄,在未佩戴安全帽,无防护措施情况下进行输送带推动作业,且对作业现场存在的危险因素辨识不足,是造成此次事故的直接原因之一,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,故不予追究。(二)**公司生产经理张**,作为本单位的生产负责人及安全生产管理人员,①未组织拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;②未组织本单位安全生产教育和培训;③未组织本单位应急救援演练;④未检查本单位的安全生产状况,未及时排查生产安全事故隐患,是这起事故发生的主要原因,对事故负有重要责任。建议公安机关依法追究其相关法律责任。(三)**公司总经理陈*,作为本单位的主要负责人,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,是造成事故发生的原因之一,对事故发生也负有领导责任。建议区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。(四)**公司未健全安全生产规章制度及岗位操作规程,未开展从业人员安全教育培训,是造成事故发生的原因之一,对事故发生负有主要责任。建议由区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。六、事故防范和整改措施(一)**公司要深刻吸取事故教训,严格落实安全生产主体责任。一是立即规范员工作业行为,加强企业隐患排查,制定完善的设备操作规程;二是加强对企业员工的安全生产教育培训,采取有效措施督促员工佩戴相应劳动防护用品,确保生产安全;三是制定符合规范和企业实际情况的生产安全事故应急救援预案并开展演练,保证发生突发情况后员工能够快速有效应对。(二)**街道要进一步严格落实属地监管责任,加强安全生产监管工作,尤其是辖区内中小型企业的安全监管。一要深入推进安全生产专项整治工作,确保按时完成各项整治工作任务;二要加大安全生产检查处罚力度,选取专业水平高、责任意识强的第三方机构开展检查,发现问题隐患及时报送区相关主管部门进行处罚,倒逼企业落实安全生产主体责任;三要开展常态化宣传培训,通过宣传、培训全面提升辖区企业负责人的安全生产意识,改善辖区企业安全生产状况,为**街道经济社会发展奠定坚实的安全基础。附件:1.事故调查组成员名单2.事故现场勘察和查证情况南京市六合区人民政府“5.19”事故调查组                       2022年7月18日****工程劳务有限公司 “6.6”高空坠落事故调查报告(讨论稿)2022年6月6日6时30分左右,位于经济开发区的***NO. 2019G101项目C地块施工过程中,****工程劳务有限公司木工郭**,男,48岁,贵州人,在商业楼一层拆除模板时,不慎从3米高的楼梯平台坠落。施工方立即拨打120急救电话并将伤者送至六合区人民医院进行抢救,后转院至江苏省中医院继续抢救。6月17日,郭**抢救无效死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规规定,六合区人民政府成立了由区应急管理局、公安分局、总工会、城乡建设局等部门组成的事故调查组,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘验、询问相关当事人和查阅有关资料,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出事故防范措施。现将有关情况报告如下:一、基本情况(一)工程项目基本情况项目名称:NO. 2019G101项目C地块;建设单位:****置业有限公司;总建筑面积:67200平方米;工程造价:38407万元人民币;项目地址:六合区**街道**湖南侧。目前该项目商业楼三层已封顶,酒店总高六层,已完成五层施工。(二)合同签订、项目发包情况建设方****置业有限公司于2021年3月与**建筑集团有限公司签订了《NO. 2019G101项目C地块工程总承包施工合同》,合同内容为**建筑集团有限公司对该项目进行工程总承包,按施工图纸明示的内容进行工程施工;**建筑集团有限公司项目经理:张**,证书编号:****。2021年5月8日总承包方**建筑集团有限公司与****工程劳务有限公司签订《建设工程施工劳务分包合同》。分包范围:砌筑作业、木工作业、钢筋作业、混凝土作业、油漆作业、焊接作业、水暖电安装作业、抹灰作业、模板脚手架等;合同总价:1680万元;资质证书号码:********;建筑施工企业安全生产许可证证书编号:(苏)JZ安许证字(2005)****;工期:1000天;****工程劳务有限公司项目经理:张**。2020年11月30日,建设方****置业有限公司与监理方**工程咨询集团有限公司签订《NO. 2019G101项目C地块监理工程合同》;合同内容:NO. 2019G101项目C地块(酒店、商业、地下车库及相应配电房、物业、配套用房、室外配套等)监理工程由**工程咨询集团有限公司实施;合同包干总价:140.6万元;监理工程起始日期:2021年1月1日—2023年7月2日;总监理工程师:陶**,证书编号:****。(三)事故发生单位基本情况事故发生单位:****工程劳务有限公司(以下简称**劳务公司);类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资);注册资本:240万元整;住所:南通高新区金通工业集中区;法定代表人:丁**;成立日期:2003年6月2日;登记机关:南通市通州区行政审批局;经营范围:建筑木工、砌筑、抹灰、油漆、钢筋、混凝土、焊接、脚手架、模板、水暖电安装作业劳务分包(在资质等级许可的范围内承揽工程)、企业管理咨询(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动);资质等级:劳务分包一级。(四)建设单位基本情况建设单位:****置业有限公司;类型:有限责任公司;注册资本:60000万元整;住所:南京市六合区龙池街道雄州南路399号恒利园区**幢二单元**室;法定代表人:马**;成立日期:2020年1月9日;登记机关:南京市六合区市场监督管理局;经营范围:房地产开发(须取得许可或批准后方可经营);商品房销售代理;房屋租赁;机械设备租赁;商业管理及信息咨询;物业管理;停车场管理服务;工程建设项目管理;企业管理咨询(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动);资质等级:房地产开发贰级。(五)总承包单位基本情况总承包单位:**建筑集团有限公司;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);注册资本:30600万元整;住所:南通市通州区金沙镇新金路34号;法定代表人:徐**;成立日期:1958年12月8日;登记机关:南通市通州区行政审批局;经营范围:房屋建筑工程、市政公用工程、机电设备安装工程、起重设备安装工程、消防设施工程、建筑装饰装潢工程、钢结构工程施工、建筑机械与设备租赁;建筑工程管理服务;自有房屋租赁、销售;建筑材料销售;道路货物运输(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动);资质等级:建筑工程施工承包特级。(六)监理单位基本情况监理单位:**工程咨询集团有限公司;类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资);注册资本:5100万元整;住所:南京市江宁区科学园兴民南路**号;法定代表人:吴**;成立日期:2012年3月22日;登记机关:南京市江宁区行政审批局;经营范围:工程造价咨询、工程招标代理、工程项目管理、工程造价纠纷鉴定、工程建设监理、房屋建筑工程监理等(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动);资质等级:工程监理综合资质。二、事故发生经过和事故救援情况(一)事故发生经过2022年6月6日上午6时**劳务公司木工肖**、郭**2人在商业楼进行一层4-5/A-B轴处楼梯模板及模板支撑架拆除作业(外侧模板支撑架体高度约5.7m),肖**在楼梯内侧拆除模板,6时30分左右郭**在楼梯平台斜梯段(标高约3米)翻越防护栏杆后,先拆除了模板支撑连接杆,外侧模板失去支撑后侧倒,此时郭**因疏忽大意将背在身上的电动扳手背带绞在支撑横杆的扣件上,模板支撑架侧倒时将郭**一起带倒坠落至距离楼层外侧支撑架约5m远的混凝土临时道路上。事发后工地人员第一时间拨打120急救电话,现场木工施工员朱*和木工班组带班刘*组织工人用模板担架将伤者送至工地门口,120急救车到达工地现场,随即将伤者送至区人民医院抢救。伤者在区人民医院救治11天后转入江苏省中医院继续治疗,于6月17日抢救无效死亡。区公安分局经调查后排除其他刑事案件可能。(二)事故救援处置情况接事故报告后,区公安分局、应急管理局、城乡建设局等单位有关人员立即赶往现场了解事故情况。区应急管理局要求**劳务公司立即停止施工并开展隐患排查,迅速做好事故善后工作,尽快安抚死者亲属、消解矛盾,保证社会稳定。                                                         三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(一)人员伤亡情况死者:郭**,男,1974年2月5日出生,48岁,身份证号:********,户籍地:贵州省赫章城关镇硐上村郭家屯组36-1号,系**劳务公司工人,平日主要从事木工拆模工作。(二)直接经济损失     事故造成直接经济损失170万元人民币。                                                             四、事故发生的原因和性质(一)事故原因1.直接原因(1)死者郭**安全意识淡薄,在未佩戴安全绳情况下,违反操作规程拆除模板支架,且对作业现场存在的危险因素辨识不足,是造成此次事故的直接原因。(2)**劳务公司安全员张**,同时兼任**建筑集团有限公司安全员,作为本单位的安全生产管理人员,未严格履行安全员职责,对作业现场安全生产状况监督检查不力,未及时排查生产安全事故隐患,未对施工人员违反操作规程的行为采取有效措施及时纠正制止,是这起事故发生的主要原因。   2.间接原因(1)**劳务公司项目经理张**,作为分包单位的项目负责人,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,是造成事故发生的原因之一。(2)**建筑集团有限公司项目经理张**,作为总承包单位的项目负责人,未落实安全管理职责,对分包单位作业现场检查不到位,未及时排查生产安全事故隐患,纠正违章作业行为,是造成事故发生的原因之一。(3)**工程咨询集团有限公司总监理工程师陶**,作为监理单位的项目负责人,未督促施工单位严格按照规范要求进行作业,对作业现场检查、监督不到位,是造成事故发生的原因之一。(4)**劳务公司对施工作业现场安全管理不到位,未督促从业人员佩戴劳动防护用品,对从业人员的安全教育流于形式,是造成事故发生的原因之一。(二)事故性质综上所述,这是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议鉴于对事故原因的分析,经过事故调查组认真研究,对事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下:(一)死者郭**安全意识淡薄,在未佩戴安全绳情况下,违反操作规程拆除模板支架,且对作业现场存在的危险因素辨识不足,是造成此次事故的直接原因,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,故不予追究。(二)**劳务公司安全员张**,同时兼任**建筑集团有限公司安全员,作为本单位的安全生产管理人员,未严格履行安全员职责,对作业现场安全生产状况监督检查不力,未及时排查生产安全事故隐患,未对施工人员违反操作规程的行为采取有效措施及时纠正制止,是这起事故发生的主要原因,对事故负有重要责任。建议公安机关依法追究其相关法律责任。(三)**劳务公司项目经理张**,作为分包单位的项目负责人,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,是造成事故发生的原因之一,对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。(四)**建筑集团有限公司项目经理张**,作为总承包单位的项目负责人,未落实安全管理职责,对分包单位作业现场检查不到位,未及时排查生产安全事故隐患,纠正违章作业行为,是造成事故发生的原因之一,对事故发生也负有领导责任。建议区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。(五)**劳务公司对施工作业现场安全管理不到位,未督促从业人员佩戴劳动防护用品,对从业人员的安全教育流于形式,是造成事故发生的原因之一,对事故发生负有主要责任。建议由区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。(六)**工程咨询集团有限公司总监理工程师陶**,作为监理单位的项目负责人,未督促施工单位严格按照规范要求进行作业,对作业现场检查、监督不到位,是造成事故发生的原因之一,对事故发生负有监管责任。建议区城乡建设局依据有关法律法规对其进行行政处罚。六、事故防范和整改措施(一)责令**劳务公司加强作业现场的安全管理,严格落实现场防护工作,切实履行安全交底制度,告知从业人员作业现场存在的危险因素及事故隐患防范措施,要按照法律、法规要求对本单位从业人员开展有针对性的安全教育培训,督促从业人员严格执行本单位的各项安全生产规章制度及操作规程,增强从业人员安全生产意识。落实作业现场警示标识、脚手架、防护网、临时用电、登高作业、吊装作业的安全检查,杜绝违章违规作业的现象发生。(二)责令**建筑集团有限公司切实履行总包单位的安全管理职责,落实安全生产责任,采取有效措施督促各分包单位切实履行各自的安全管理职责,保证作业现场施工安全。(三)责令**工程咨询集团有限公司要切实履行监理职责,加强施工现场的监督管理,及时消除不安全因素,采取扎实有效的安全措施,确保生产安全。(四)责令****置业有限公司要切实履行建设方的安全管理职责,加强对施工现场监督管理,对工人未佩戴安全绳等违规作业行为进行严格监督,采取有效措施保证作业现场施工安全。(五)区城乡建设局应举一反三,在全区建筑施工领域开展施工高处作业、洞口临边标准化防护、反“三违”作业等专项检查,督促工程建设方、承包方、监理方切实履行各自职责,严格落实安全生产主体责任。附件:1.事故调查组成员名单2.事故现场勘察和查证情况南京市六合区人民政府“6.6”事故调查组                2022年8月17日****钢结构有限公司                 “7.23”高空坠落事故调查报告2022年7月23日14时40分左右,****钢结构有限公司在**街道****有限公司项目工地搭建钢结构厂房过程中,作业人员唐**,男,56岁,河南人,不慎从8米左右高的钢结构梁上坠落地面,被送往区人民医院抢救后无效死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规规定,六合区人民政府成立了由区应急管理局、公安分局、总工会、城乡建设局、**街道办事处等部门组成的事故调查组,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘验、询问相关当事人和查阅有关资料,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出事故防范措施。现将有关情况报告如下:一、基本情况(一)工程项目基本情况项目名称:****有限公司年产2万台水处理设备1#、2#、3#厂房项目工地;建设单位:****有限公司;建筑层数:地上二层;承包方:****钢结构有限公司;工程造价:2200万元人民币;项目地址:南京市六合区**街道**工业集中区。目前该项目厂房已封顶,二层楼层板已安装完成,二层构造柱及楼梯已完成。(二)合同签订、项目发包情况建设方****有限公司于2022年2月12日与****钢结构有限公司(以下简称**钢结构)签订了《****有限公司年产2万台水处理设备1#、2#、3#厂房承包合同》,施工内容为**钢结构按工程报价清单对建筑主体范围内的土建工程、水电工程及钢结构工程进行施工;**钢结构项目经理:石**,证书编号:********。2022年6月24日**钢结构与****安装工程有限公司签订《钢结构安装合同》。承包方式:由****安装工程有限公司承包安装人工和安装机械;承包范围:****有限公司年产2万台水处理设备项目3#厂房全部钢构件安装;合同总价:暂估35万元,工程完工按实际安装工程量结算;工期:2022年6月1日—2022年9月30日;****安装工程有限公司负责人:陈**。2022年3月11日,建设方****有限公司与季**签订《建设工程项目管理合同》;合同内容:建设方委托季**担任项目负责人、项目管理工程师,作为甲方代表对项目进行监督管理,包括工程安全生产管理等;服务费:5000元/月;服务期限:自合同签订之日至工程项目竣工验收备案止;建设工程项目管理工程师季**证书资质:建筑工程师专业技术资格。(三)事故发生单位基本情况事故发生单位:****钢结构有限公司;类型:有限责任公司;注册资本:2000万元整;住所:南京市六合区横梁街道王子庙社区夏庄组;法定代表人:孙*;成立日期:2015年10月27日;登记机关:南京市六合区市场监督管理局;经营范围:钢结构工程、市政工程、园林绿化工程、室内外装修工程、建筑工程、楼宇智能化系统工程、土石方工程等(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动);资质等级:建筑工程总承包三级。(四)建设单位基本情况建设单位:****有限公司;类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资);注册资本:1000万元整;住所:南京市六合区**街道**工业集中区;法定代表人:卞**;成立日期:1995年7月13日;登记机关:南京市六合区市场监督管理局;经营范围:玄武岩加工、销售,钢结构件、管桩构件、商品混凝土、餐具制造、销售等(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。一般项目:环境保护专用设备制造,环境保护专用设备销售,普通机械设备安装服务(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。(五)分包单位基本情况分包单位:****安装工程有限公司;类型:有限责任公司;注册资本:10万元整;住所:南京市栖霞区八卦洲街道上坝村民委员会A栋办公楼1-147;法定代表人:陈**;成立日期:2018年1月16日;登记机关:南京市栖霞区市场监督管理局;经营范围:钢结构安装工程施工(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。二、事故发生经过和事故救援情况(一)事故发生经过2022年7月23日14时10分左右,徐**、唐**等四名工人佩戴安全帽,安全绳(未按规定进行高挂低用),上到****有限公司年产2万台水处理设备3#厂房项目二层钢结构梁上,开始铺设钢结构楼层板,14时40分左右徐**和唐**准备共同拖动楼层板过程中,唐**未能抓牢楼层板,致使其因打滑失去重心向后仰倒,从8米左右高的二层钢结构梁上坠落,坠落后唐**仰卧在地,小便失禁。其子唐**立刻拨打了120急救电话。120急救车约十五分钟后到达现场,对伤者急救后送至区人民医院,经医护人员抢救无效死亡。区公安分局经调查后排除其他刑事案件可能。(二)事故救援处置情况接事故报告后,区公安分局、应急管理局、城乡建设局、**街道办事处等单位有关人员立即赶往现场了解事故情况。区应急管理局要求**钢结构立即停止施工并开展隐患排查,迅速做好事故善后工作,尽快安抚死者亲属、消解矛盾,保证社会稳定。                                                         三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(一)人员伤亡情况死者:唐**,男,1965年11月10日出生,56岁,身份证号:********,户籍地:河南省沁阳市王曲乡中王占村12号,系****安装工程有限公司工人,平日主要从事钢结构安装工作。(二)直接经济损失     事故造成直接经济损失145万元人民币。                                                             四、事故发生的原因和性质(一)事故原因1.直接原因(1)死者唐**安全意识淡薄,在未固定好安全绳的情况下,违反操作规程登高作业安装楼层板,且对作业现场存在的危险因素辨识不足,是造成此次事故的直接原因。(2)**钢结构安全员任**,作为本单位的安全生产管理人员,未严格履行安全员职责,对作业现场安全生产状况监督检查不力,未及时排查生产安全事故隐患,未对施工人员违反操作规程的行为采取有效措施及时制止和纠正,是这起事故发生的主要原因。   2.间接原因(1)**钢结构项目经理石**,作为总承包单位的项目负责人,未落实安全管理职责,对分包单位作业现场检查不到位,未及时排查生产安全事故隐患,纠正违章作业行为,是造成事故发生的原因之一。(2)****安装工程有限公司总经理陈**,作为分包单位的负责人,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,是造成事故发生的原因之一。(3)建设单位项目负责人季**,作为建设单位聘请的项目监管人员,未督促施工单位严格按照规范要求进行作业,对作业现场检查、监督不到位,是造成事故发生的原因之一。(4)**钢结构对施工作业现场安全管理不到位,未督促从业人员正确佩戴劳动防护用品,对从业人员的安全教育流于形式,是造成事故发生的原因之一。(二)事故性质综上所述,这是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议鉴于对事故原因的分析,经过事故调查组认真研究,对事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下:(一)死者唐**安全意识淡薄,在未固定好安全绳的情况下,违反操作规程登高作业安装楼层板,且对作业现场存在的危险因素辨识不足,是造成此次事故的直接原因,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,故不予追究。(二)**钢结构安全员任**,作为本单位的安全生产管理人员,未严格履行安全员职责,对作业现场安全生产状况监督检查不力,未及时排查生产安全事故隐患,未对施工人员违反操作规程的行为采取有效措施及时制止和纠正,是这起事故发生的主要原因,对事故负有重要责任。建议公安机关依法追究其相关法律责任。(三)**钢结构项目经理石**,作为总承包单位的项目负责人,未落实安全管理职责,对分包单位作业现场检查不到位,未及时排查生产安全事故隐患,纠正违章作业行为,是造成事故发生的原因之一,对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。(四)****安装工程有限公司总经理陈**,作为分包单位的负责人,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,是造成事故发生的原因之一,对事故发生也负有领导责任。建议区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。(五)**钢结构对施工作业现场安全管理不到位,未督促从业人员正确佩戴劳动防护用品,对从业人员的安全教育流于形式,是造成事故发生的原因之一,对事故发生负有主要责任。建议由区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。(六)建设单位项目负责人季**,作为建设单位聘请的项目监管人员,未督促施工单位严格按照规范要求进行作业,对作业现场检查、监督不到位,是造成事故发生的原因之一,对事故发生负有监管责任。建议区城乡建设局依据有关法律法规对其进行行政处罚。六、事故防范和整改措施(一)责令**钢结构加强作业现场的安全管理,严格落实现场防护工作,切实履行安全交底制度,告知从业人员作业现场存在的危险因素及事故隐患防范措施,要按照法律、法规要求对从业人员开展有针对性的安全教育培训,督促从业人员严格执行本单位的各项安全生产规章制度及操作规程,增强从业人员安全生产意识。落实作业现场登高作业、警示标识、脚手架、防护网、临时用电、吊装作业的安全检查,杜绝违章违规作业的现象发生。(二)责令****安装工程有限公司切实履行分包单位的安全管理职责,落实安全生产责任,采取有效措施督促施工人员的安全管理,保证作业现场施工安全。(三)责令建设单位项目负责人季**要切实履行监管职责,加强施工现场的监督管理,及时消除不安全因素,采取扎实有效的安全措施,确保生产安全。(四)责令****有限公司要切实履行建设方的安全管理职责,加强对施工现场监督管理,对工人未规范佩戴安全绳等违规作业行为进行严格监督,采取有效措施保证作业现场施工安全。(五)区城乡建设局应举一反三,在全区建筑施工领域开展施工高处作业、洞口临边标准化防护、反“三违”作业等专项检查,督促工程建设方、承包方、监管方切实履行各自职责,严格落实安全生产主体责任。附件:1.事故调查组成员名单2.事故现场勘察和查证情况南京市六合区人民政府“7.23”事故调查组                2022年9月21日****有限公司“8.29”高空坠落事故调查报告2022年8月29日17时25分左右,位于**街道的****有限公司在装运成衣过程中,作业人员李*(男,46岁,江苏泰州人),不慎从货物升降平台三楼摔落至一楼地面,后被送往区人民医院抢救,于20时30分左右抢救无效死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规规定,六合区人民政府成立了由区应急管理局、公安分局、总工会、市场监督管理局、**街道办事处等部门组成的事故调查组,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘验、询问相关当事人和查阅有关资料,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出事故防范措施。现将有关情况报告如下:一、基本情况(一)事故单位基本情况事故发生单位:****有限公司,以下简称**服饰;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:南京市六合区**街道机场东路***号;法定代表人:古*;成立日期:2011年10月18日;登记机关:南京市六合区市场监督管理局;经营范围:服装、服饰生产,销售;纺织品销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。许可项目:第二类医疗器械生产;医用口罩生产(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)。一般项目:第一类医疗器械生产;第二类医疗器械销售;特种劳动防护用品生产;日用口罩(非医用)生产;特种劳动防护用品销售;医用口罩批发;日用口罩(非医用)销售;第一类医疗器械销售;面料印染加工;面料纺织加工;服装辅料销售;针纺织品及原料销售;玩具制造;玩具销售;家用纺织制成品制造;针纺织品销售;纺织专用设备制造;纺织专用设备销售;软件开发;品牌管理(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。二、事故发生经过和事故救援情况(一)事故发生经过2022年8月29日17时25分左右,**纺织品有限公司外派至**服饰跟单人员李*在三楼缝制车间用衣物搬运车拖拉一车货物至升降平台处,由于该设备第三层层门电磁锁固定螺丝脱落、接触面减少,电磁铁吸合力不足,李*在未按外呼按钮的情况下直接拉开了升降平台三层层门,跨入升降平台工作区域,而升降平台尚在一楼,致使李*和货物先后坠落至平台一层。发生事故后,工作人员在第一时间拨打120急救电话,120急救车将伤者送到区人民医院抢救,20时30分左右抢救无效死亡。区公安分局经调查后排除其他刑事案件可能。(二)事故救援处置情况接事故报告后,区公安分局、应急管理局、市场监督管理局、**街道办事处等单位有关人员立即赶往现场了解事故情况。区应急管理局要求**服饰立即停止生产经营活动并开展隐患排查,迅速做好事故善后工作,尽快安抚死者亲属、消解矛盾,保证社会稳定。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(一)人员伤亡情况死者:李*,男,1976年8月27日出生,46岁,身份证号:********,户籍地:江苏省泰兴市曲霞镇,系**纺织品有限公司工人,外派至**服饰跟单,平日主要在**服饰后道做面料检验及烫工工作。(二)直接经济损失事故造成直接经济损失215万元人民币。四、事故发生的原因和性质(一)事故原因1.直接原因(1)死者李*安全意识淡薄,对货物升降平台疏于观察且对作业现场存在的危险因素辨识不足,是造成此次事故的直接原因之一。(2)**服饰安全员怀**,作为本单位的安全生产管理人员,未严格履行安全员职责,对作业现场货物升降平台安全生产状况维护保养不到位,未及时排查生产安全事故隐患,是这起事故发生的主要原因。   2.间接原因(1)**服饰公司法定代表人总经理古*,作为本单位的主要负责人,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,是造成事故发生的原因之一。(2)**服饰总经理助理李**,作为本单位的安全生产分管负责人,未严格履行分管领导职责,对作业现场安全生产状况监督检查不到位,未及时排查生产安全事故隐患,未对作业人员违反操作规程的行为采取有效措施及时制止和纠正,是这起事故发生的原因之一。(3)**服饰公司未健全安全生产规章制度及岗位操作规程,对从业人员的安全教育流于形式,是造成事故发生的原因之一。(二)事故性质综上所述,这是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议鉴于对事故原因的分析,经过事故调查组认真研究,对事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下:(一)死者李*安全意识淡薄,对货物升降平台疏于观察且对作业现场存在的危险因素辨识不足,是造成此次事故的直接原因之一,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,故不予追究。(二)**服饰安全员怀**,作为本单位的安全生产管理人员,未严格履行安全员职责,对作业现场货物升降平台安全生产状况维护保养不到位,未及时排查生产安全事故隐患,是这起事故发生的主要原因,对事故负有重要责任。建议公安机关依法追究其相关法律责任。(三)**服饰公司法定代表人总经理古*,作为本单位的主要负责人,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,是造成事故发生的原因之一,对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。(四)**服饰总经理助理李**,作为本单位的安全生产分管负责人,未严格履行分管领导职责,对作业现场安全生产状况监督检查不到位,未及时排查生产安全事故隐患,未对作业人员违反操作规程的行为采取有效措施及时制止和纠正,是这起事故发生的原因之一,对事故发生负有监管责任。建议区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。(五)**服饰公司未健全安全生产规章制度及岗位操作规程,对从业人员的安全教育流于形式,是造成事故发生的原因之一,对事故发生负有主要责任。建议由区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。六、事故防范和整改措施(一)**服饰要深刻吸取事故教训,严格落实安全生产主体责任。一是立即规范员工作业行为,建议拆除发生事故的升降平台,加强企业隐患排查,制定完善的设备操作规程;二是加强对企业员工的安全生产教育培训,采取有效措施督促员工佩戴相应劳动防护用品,确保生产安全;三是制定符合规范和企业实际情况的生产安全事故应急救援预案并开展演练,保证发生突发情况后员工能够快速有效应对。(二)**街道要进一步严格落实属地监管责任,加强安全生产监管工作,尤其是辖区内中小型企业的安全监管。一要深入推进安全生产专项整治工作,确保按时完成各项整治工作任务;二要加大安全生产检查处罚力度,选取专业水平高、责任意识强的第三方机构开展检查,发现问题隐患及时报送区相关主管部门进行处罚,倒逼企业落实安全生产主体责任;三要开展常态化宣传培训,通过宣传、培训全面提升辖区企业负责人的安全生产意识,改善辖区企业安全生产状况,为**街道经济社会发展奠定坚实的安全基础。(三)区市场监督管理局要督促指导属地加强设备管理,提升企业安全意识。附件:1.事故调查组成员名单2.事故现场勘察和查证情况南京市六合区人民政府“8.29”事故调查组              2022年10月12日****科技有限公司“9.11”物体打击事故调查报告2022年9月11日12时30时左右,位于经济开发区时代大道**号的****科技有限公司施工过程中,现场作业人员孙**(男,42岁,安徽蒙城人),砸墙时墙体倒向其所在一侧,导致孙**被倒下墙体压住,被发现时已死亡。                                根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规规定,六合区人民政府成立了由区应急管理局、公安分局、总工会、经济开发区管委会等部门组成的事故调查组,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘验、询问相关当事人和查阅有关资料,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出事故防范措施。现将有关情况报告如下:一、基本情况(一)事故单位基本情况事故发生单位:****科技有限公司,以下简称**公司;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:南京市六合经济开发区时代大道**号;法定代表