淮安盱眙“7·25”事故调查报告
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淮安盱眙思达药业有限公司“7·25” 一般爆燃事故调查报告 淮安盱眙思达药业有限公司“7·25”爆燃事故调查组 2025年8月 — 1 — 目录 一、事故基本情况 ...............................................................................2 (一)有关单位情况 ......................................................................2 (二)项目相关手续办理情况..........................................................3 (三)事故涉及企业有关人员情况 ............................................... 4 (四)爆燃建筑情况 ......................................................................4 (五)设备场所出租情况 ............................................................. 5 (六)涉事生产工艺情况 ............................................................. 6 二、事故发生经过、应急处置及善后处置情况 ................................... 6 (一)事故发生经过 .....................................................................6 (二)事故应急处置及善后处理情况 .......................................... 7 三、事故直接原因分析 ........................................................................7 四、事故有关企业问题 ........................................................................8 五、相关部门、属地履职情况及问题 ..................................................9 六、对责任单位和责任人的处理建议 ..................................................9 (一)建议给予行政处罚的单位 ..................................................9 (二)建议司法机关依法调查处理的人员 ................................ 10 (三)建议给予行政处罚的个人 ................................................10 (四)有关单位和公职人员的处理建议 .................................... 11 七、整改和防范措施建议 .................................................................. 11 — 2 — 2025年7月25日19时35分许,盱眙经济开发区江苏思达药 业有限公司厂区内发生一起一般爆燃事故,造成4人受伤,直 接经济损失约350万元(不含行政处罚)。 事故发生后,市委、市政府高度重视,依据《中华人民 共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 (国务院令第493号)等有关法律法规规定,对该起事故提级 调查处理。市政府批准成立了由市应急管理局牵头,联合市 消防、公安、生态环境、市场监管、卫健、总工会和盱眙县 政府组成的淮安市盱眙县江苏思达药业有限公司“7·25”火 灾事故调查组(后更名为:“淮安盱眙思达药业有限公司 ‘7·25’爆燃事故调查组”,以下简称事故调查组),并邀请 市纪委监委、市检察院派员参与。事故调查组还聘请了化工 等方面2名专家参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查 取证、综合分析和专家论证等,查明了事故发生的经过、原 因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质及相 关单位和人员的责任,提出了防范整改措施建议。 调查认定:淮安盱眙思达药业有限公司“7·25”爆燃事故 是一起因企业违规出租转租,承租企业违规生产,现场生产 负责人指挥不当,属地和有关部门监管缺位,导致的一般生 产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)有关单位情况 — 3 — 1.江苏思达药业有限公司(以下简称思达药业),位于盱 眙经济开发区金源路 99 号,法定代表人刘某,统一社会信用 代码 91320830741317638M,主要经营范围为药品、医药中间 体、原料药的开发、生产、销售,于 2013 年 6 月建成投产, 用地总面积 40.2 亩。已建成厂房、仓库 7 栋,分别为液体仓 库、固体仓库、危化仓库、辅助厂房(厂房一)、厂房二、 厂房三、厂房六。 2.南京山猫生物化学有限公司(以下简称南京山猫),注 册地址南京市高淳区经济开发区,法定代表人徐某,统一社 会信用代码91320118MA210RY36Y,主要经营范围为药品生 产、批发,工程和技术研究和试验发展,技术服务、技术开 发。 3.上海埃逸科技有限公司(以下简称上海埃逸),位于上 海市闵行区,法定代表人唐某成,实际控制人陈某铭,统一 社会信用代码91310120MA1HMEPNX0,主要经营范围为医疗 科技、生物科技、新材料科技、化工科技、检测科技领域内 的技术开发、技术咨询。 4.安徽美洛医药科技有限公司(以下简称安徽美洛),注 册地址安徽省马鞍山市慈湖高新区,法定代表人王某生,统 一社会信用代码:91340500MA8N9Y6Q58,主要经营范围为 化工产品生产、销售(不含许可类化工产品),生物化工产 品技术研发。 (二)项目相关手续办理情况 — 4 — 思达药业年产30吨金雀异黄酮(医药类)项目具有立项 备案、环评、安评手续,本次爆燃事故涉及的厂房六技改项 目具有备案、安全审查、竣工验收手续。 上海埃逸租用反应釜生产4-溴-2-氟-5-硝基苯酚(不属于 危险化学品),未履行项目备案,未办理安全环保手续。 安徽美洛租用反应釜生产医药中间体,未履行项目备案, 未办理安全环保手续。 (三)事故涉及企业有关人员情况 1.刘某,男,系思达药业法定代表人。 2.周某祥,男,系上海埃逸技术员,受公司派遣到思达药 业负责现场生产。 3.徐某,男,系南京山猫法定代表人。 4.陈某铭,男,上海埃逸实际控制人,组织上海埃逸在思 达药业生产事宜。 5.张某良,男,系思达药业操作工人。 6.侯某,男,系思达药业操作工人。 7.王某松,男,系接受上海埃逸作业指令的临时劳务人员。 8.辛某艺,男,系安徽美洛叉车司机。 (四)爆燃建筑情况 事故发生建筑为厂房六,该厂房分隔为3号和4号两个车 间,爆燃车间为厂房六西侧的3号车间,车间内设备主要包括 5个5000L、7个3000L、2个2000L反应釜以及管道等。 涉事设备为3号车间西侧5000L反应釜(企业设备编号 R0603a)和3000L反应釜(企业设备编号R0602b),均不属于 特种设备。 — 5 — 现场方位图 现场照片 爆燃现场平面布置图 (五)设备场所出租情况 南京山猫徐某从思达药业租用3号车间反应釜,加价向其 他合作方进行转租。2025年7月16日,徐某将思达药业3号车 间2个反应釜转租给上海埃逸生产。2025年6月25日,徐某将 — 6 — 思达药业3号车间1个反应釜转租给安徽美洛生产。以上出租 行为均未签订书面的出租合同,也未签订安全生产协议。 (六)涉事生产工艺情况 根据上海埃逸提供的工艺资料,涉事医药中间体生产的 工艺流程为:室温下(10℃以下),向5000L釜抽入1200L四 氢呋喃,再加入600千克4-溴-2-氟-5-硝基苯甲磺酸酯,开启搅 拌降温(10℃以下)氮气保护;将172千克的氢氧化钠加入到 500L的水中配成溶液(降温至5℃左右);将氢氧化钠溶液滴 加到反应中;反应过程中体系缓慢升温,控温20℃以下;反 应结束后,再经萃取、浓缩制得产品4-溴-2-氟-5-硝基苯酚。 二、事故发生经过、应急处置及善后处置情况 (一)事故发生经过 2025年7月16日,上海埃逸向南京山猫租用思达药业2个 反应釜,安排技术员周某祥于7月21日到思达药业负责本次现 场生产工作。 2025年7月25日上午10时许,周某祥和上海埃逸白班操作 工张某、余某财在3号车间反应釜R0602b配置氢氧化钠溶液。 16时许,将四氢呋喃抽入3号车间西侧反应釜R0603a内,并加 入原料2-氟-4-溴-5-硝基苯甲磺酸酯。 18时许,王某松与张某、余某财进行换班。 18时30分许,周某祥指挥王某松使用隔膜泵将氢氧化钠 溶液泵入反应釜R0603a内,19时30分许溶液全部打完。 19时33分许,反应釜R0603a有大量液体喷出,整个车间 内充满雾气,散发刺激性气味,周某祥、王某松紧急撤离。 — 7 — 19时35分许,3号车间发生爆燃,导致王某松、安徽美洛 员工辛某艺和隔壁4号车间思达药业员工张某良、侯某等4人 受伤。 (二)事故应急处置及善后处理情况 1.事故应急处置情况 2025年7月25日19时37分,盱眙县119指挥中心接到报警, 立即调派3个队站9台消防车、45名消防救援人员赶往现场扑 救。盱眙县立即启动应急响应机制,县委、县政府主要负责 同志率应急、消防、公安、环境、卫健等部门以及属地盱眙 经济开发区开展应急处置、伤员救治、污染控制、环境监测、 舆情管控等工作。19时53分,消防救援力量陆续到达现场; 20时20分,火势被控制;21时04分,火灾被扑灭。根据监测 情况显示,事发地沿线各监测点位污染物浓度均达标,事故 未对周边水质造成影响。 2.医疗救治和善后处理情况 事故发生后,辛某艺被工友驾车第一时间送往盱眙县人 民医院救治;张某良、侯某、王某松三人由应急救援队伍安 排救护车送往盱眙县中医院救治。辛某艺、张某良于当晚转 院至南京东南大学附属中大医院救治,侯某、王某松于次日 上午转院至南京东南大学附属中大医院救治。截至8月14日, 4人均在南京东南大学附属中大医院普通病房接受治疗,生命 体征平稳。 三、事故直接原因分析 经调查询问、现场勘验、视频分析、技术鉴定及专家意 见,认定事故直接原因:现场生产负责人周某祥指挥不当, — 8 — 安排王某松将本应滴加的氢氧化钠溶液改为用隔膜泵注入反 应釜,因投料过快,氢氧化钠溶液与反应釜内的物料剧烈反 应,产生大量热量,导致釜内四氢呋喃汽化冲出反应釜,与 空气混合形成爆炸性气体,达到爆炸极限后,遇静电发生爆 燃。 四、事故有关企业问题 (一)上海埃逸:违规租赁设备生产医药中间体。未履 行项目备案,未办理安全、环保相关手续,不具备安全生产 条件,未签订安全生产管理协议,租赁思达药业反应釜擅自 进行生产;企业安全生产管理严重缺失。租赁生产前,未对 生产工艺和生产装置进行全面的风险排查与辨识,未能识别 出生产过程中潜在的爆炸、火灾等风险,并落实相应的管控 措施,未制定安全技术操作规程,也未对作业人员进行必要 的安全知识培训教育;违反工艺流程导致安全风险失控。现 场生产负责人未严格按照工艺要求操作,擅自指挥操作工将 滴加投料方式改为用隔膜泵注入,最终导致反应失控、引发 爆燃。 (二)思达药业:出租管理存在严重漏洞。思达药业将 部分反应釜出租给南京山猫,未与其签订含有约定安全管理 职责内容的租赁合同,也未签订专门的安全生产管理协议。 此外,思达药业未对厂区内作业的生产经营单位进行统一协 调管理,亦未定期组织安全生产检查。为了牟利不顾风险拒 不整改。前期思达药业存在涉嫌将生产车间和设备出租给其 他公司的行为等隐患,盱眙县应急管理局责令其暂时停产停 业整顿。然而思达药业只顾利益,罔顾安全,拒不执行盱眙 — 9 — 县应急管理局暂时停产停业整顿的决定,仍继续将反应釜出 租给南京山猫后转租给其他企业生产。 (三)南京山猫:违规转租反应釜。南京山猫从思达药 业租赁反应釜后,转租给其他企业生产医药中间体,未对承 租企业的安全生产条件进行审查,也未与承租企业签订安全 生产管理协议。 (四)安徽美洛:违规租赁设备生产医药中间体。未履 行项目备案,未办理安全、环保相关手续,未签订安全生产 管理协议,租赁思达药业反应釜擅自进行生产。 五、相关部门、属地履职情况及问题 (一)盱眙县应急管理局:检查发现思达药业涉嫌违规 出租问题,现场下达了暂时停产停业整顿的决定,但后续跟 进监管不力,未发现企业仍在违规出租、生产问题。 (二)盱眙生态环境局:检查人员未按要求结合环境评 价报告排查企业实际生产情况,未能发现企业生产变动问题, 监督检查不细不实,履职不到位。 (三)盱眙经济开发区管委会:日常检查不实不细,未 发现企业违规出租、违规生产行为。 (四)盱眙县消防救援大队:对辖区内企业日常宣传 教育方式不多、覆盖不全,对镇街、园区消防指导服务不够 到位。 六、对责任单位和责任人的处理建议 (一)建议给予行政处罚的单位 1.上海埃逸,企业安全生产管理严重缺失,不具备安全生 产条件,违规组织生产,对事故发生负有主要责任,建议由 — 10 — 盱眙县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《江 苏省安全生产条例》等给予行政处罚。 2.江苏思达,企业安全管理混乱,出租管理存在严重漏洞, 拒不执行暂时停产停业整顿决定,对事故发生负有责任,建 议由盱眙县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 《江苏省安全生产条例》等给予行政处罚。 3.南京山猫,违规转租反应釜,未对承租单位进行安全管 理,对事故发生负有责任,建议由盱眙县应急管理局依据 《中华人民共和国安全生产法》《江苏省安全生产条例》等 给予行政处罚。 4.安徽美洛,对调查中发现的未签订安全生产管理协议等 违法违规行为,建议由盱眙县应急管理局依法依规调查处理。 (二)建议司法机关依法调查处理的人员 5.周某祥,上海埃逸技术员、涉事生产现场负责人,生产 过程中,未按工艺要求指挥作业人员操作,对事故发生负有 直接责任,建议移送司法机关依法调查处理。 6.刘某,未及时消除企业设备租赁过程中事故隐患,且 拒不执行暂时停产停业整顿决定,对事故发生负有责任,建 议移送司法机关依法调查处理。 (三)建议给予行政处罚的个人 7.徐某,未及时消除承租设备转租过程中事故隐患,对 事故发生负有责任,建议由盱眙县应急管理局依据《中华人 民共和国安全生产法》给予行政处罚。 — 11 — 8.陈某铭,未履行组织制定实施涉事反应操作规程等法定 安全生产管理职责,对事故发生负有责任,建议由盱眙县应 急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。 (四)有关单位和公职人员的处理建议 对于在事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面的 问题线索,已移交同级纪委监委,处理意见由同级纪委监委 提出。 七、整改和防范措施建议 (一)牢固树立安全发展理念,健全安全责任体系。各 县区(园区)、各有关部门要提高思想认识和政治站位,坚 持人民至上、生命至上,树牢安全发展理念,统筹好发展和 安全的关系,全面落实“党政同责、一岗双责”和“三管三必须” 要求,刚性压实党政领导、部门监管、属地管理、企业主体 和岗位行为责任,健全问题隐患移送、交办和责任倒查工作 机制,推动安全生产各项责任和工作措施落实。要清醒认识 当前安全生产领域严峻复杂的安全形势,始终保持“时时放心 不下”的责任感、紧迫感,切实守牢安全生产底线。 (二)强化企业主体责任落实,夯实安全生产基础。持 续督促生产经营单位严格遵守有关安全生产法律、法规,严 格执行建设项目安全设施“三同时”规定,加强安全生产管理, 保证具备安全生产条件所必需的资金投入,建立、健全安全 生产责任制和安全生产规章制度,强化全员责任落实,建立 安全生产风险管控和隐患排查治理双重预防机制,提高从业 人员安全意识、安全操作技能和事故应急处置能力,确保安 — 12 — 全生产。督促企业规范生产经营项目、场所、设备发包的安 全管理,切实压实发包、承包双方安全管理责任。 (三)严格执法检查尺度,提升监管履职质效。应急管 理、生态环境部门要持续加大执法检查力度,坚决整治监管 执法“宽、松、软”和“不会、不愿、不敢、不规范”问题,对执 法不严、查处不力的要实行事前问责,对由此引发事故的要 严肃追责。持续加大监管执法力度,依法查处各类非法违法 行为,切实改变以检查代替执法、以要求代替处罚等现象, 以严格执法推动企业主体责任落实。建强监管队伍,优化编 制配备、整合监管执法职责,加大对基层监管执法人员开展 基本业务技能培训,不断提升队伍能力素质水平。 (四)保持“打非治违”高压态势,防范漏管失控风险。 建立健全化工医药生产企业“打非治违”长效机制,采取更加严 格的监管手段和更加有力的打击措施,坚决整顿治理、取缔 关闭各类非法违法生产行为。强化部门联动与信息共享,通 过大数据精准筛查违法违规线索,对关闭退出化工生产企业 和长期停产的化工医药企业开展全面核查,重点核查关闭退 出是否“死灰复燃”、是否违规出租从事非法化工生产,重点查 清长期停产企业是否“假停产真生产”以停产名义逃避监管、是 否存在情况不明的危化品和危险废物等。对检查发现的有关 问题线索,要追根溯源、一查到底,坚决消除各类事故隐患。
