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扬州高邮周山镇龙胜村粮食烘干中心“6·26”较大中毒和窒息事故调查报告

来源:扬州市应急管理局·事故调查报告(扬州市应急管理局) 地区:江苏省/扬州市 发布:2026-01-28 等级:较大 类型:中毒和窒息

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2025年6月26日,高邮市周山镇龙胜村粮食烘干中心在进行基坑清理作业时发生一起较大中毒和窒息事故,共造成3人死亡,直接经济损失约245万元。事故发生后,省市党委、政府高度重视。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导性意见》等有关法律法规和文件的规定,由扬州市应急局牵头,联合市公安局、市农业农村局、市总工会和高邮市人民政府,邀请市纪委监委、市检察院参与,组成扬州高邮周山镇龙胜村粮食烘干中心“6·26”较大中毒和窒息事故调查组(以下简称事故调查组),对该起事故开展调查处理。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调阅资料、检测检验、调查询问、专家论证等方式,查清了事故发生经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况,认定了事故性质和责任,提出了对责任人员和有关单位的处理建议,针对事故暴露出来的问题提出了整改和防范措施。经调查认定,扬州高邮周山镇龙胜村粮食烘干中心“6·26”较大中毒和窒息事故是一起企业安全风险辨识不到位,主要负责人违章指挥,救援人员盲目施救,行业部门安全监管和属地安全管理责任缺失,导致的较大生产安全责任事故。一、事故基本情况(一)烘干中心建设基本情况龙胜村粮食烘干中心位于高邮市周山镇联合路东侧,南、北、东侧为鱼虾池塘,场地呈三角形建设,占地面积约2500平方米,建有烘干房、磅房、生活用房,配有地磅等设备,项目总投资230万元。2017年10月,高邮市鑫诚粮食种植土地股份专业合作社(以下简称鑫诚合作社)注册成立。2018年4月启动烘干中心项目建设。同年10月,烘干房建设完成,并于同年11月通过验收。2018年10月,龙胜村委申请建设烘干中心粮食输送线辅助设施、排杂灰房、地磅基础。2019年3月,鑫诚合作社购买4组烘干机辅助成套设备1套,为安装烘干机辅助设备(斗式提升机),开挖了涉事基坑。2021年4月25日,扬州康之美米业有限公司(以下简称康之美公司)与鑫诚合作社签订《租赁协议》,租赁烘干中心及内部设备和地磅等,租期5年,至2026年4月25日止。协议明确:甲方(鑫诚合作社)的农田(小麦、水稻)由乙方(康之美公司)给予烘干,甲方付给乙方烘干的原材料成本费。乙方在投资和生产过程中安全事宜与甲方无关。(二)事故相关单位情况1.鑫诚合作社,成立于2017年10月31日,位于高邮市周山镇龙胜村村部,成员出资总额298万元,法定代表人时某山,类型为农民专业合作社,业务范围:为本社成员提供稻麦种植所需的生产资料的购买,水稻、小麦种植等。2.康之美公司,成立于2019年11月12日,位于高邮市临泽镇营南供销合作社(原棉花站内),注册资本500万元,法定代表人王某林,类型为有限责任公司(自然人独资),经营范围:食用农产品初加工;粮食收购;谷物销售等。(三)事故现场情况1.事故发生建(构)筑物及设备情况烘干中心配置谷物干燥机4台、生物质热风炉1台,以及提升机等烘干机辅助设备1套。谷物干燥机由东向西依次布置,热风炉布置在干燥机南侧,输粮口距西侧大门2.7米、距西侧墙体1.74米。涉事基坑长2.8米、宽2.8米、深2.63米,表面除料斗仓放置区域外,其余部位用钢板封盖,东北部设有一个长1.2米、宽0.6米的出入口,平时用钢板封盖,仅每年两次清理作业时开启。2.提升机工作流程斗式提升机驱动装置启动后,通过牵引链带动料斗循环运动。斗式提升机底部进料口待烘干的小麦等粮食被自下而上的料斗装载运输至顶部,在重力和离心力的作用下从出料口排出,排空后的料斗从斗式提升机另一侧自上而下运动至底部,装满小麦等粮食后再次运动到顶部排出,循环往复,实现小麦等粮食的垂直输送。待烘干的小麦等粮食通过斗式提升机的垂直输送,经筛选后进入谷物干燥机,烘干脱水后从出粮口排出。3.现场生产运营情况该烘干中心现场日常管理由康之美公司负责,由王某林带领康之美公司员工卜某文、胡某荣、汪某林、张某华(女)等5人承担,烘干作业每年两季,每季持续15天左右。除每年两季烘干作业时运营外,该中心长期处于设备关停、大门关闭状态。2025年5月26日本季烘干作业开始,主要烘干物为当季收获的小麦,由于斗式提升机南侧提升管道内挡板(40*25cm)完全脱落、北侧提升管道存在缺口(40*15cm),烘干作业时大量小麦通过该缺口撒落基坑。(四)事故发生经过根据高邮市气象局资料显示,6月12日起,高邮市进入梅雨季节,雨水充沛,导致附近河流、水塘等水位较高,大量水分从附近水塘渗入涉事基坑。当月21、22日,周山镇连降暴雨,雨量分别达到75.6mm、61.4mm,短时间内大量降雨,雨水漫灌致使基坑水量进一步增多。本季烘干作业结束后,王某林发现撒落的小麦明显超过往年(事后清理出小麦约3.5吨),且基坑内异味较浓,为挽回损失,遂决定清理。6月26日11时左右,王某林带领卜某文、胡某荣、汪某林、张某华(女)共5人,来到烘干中心,使用潜水泵开始对基坑抽水,同时派汪某林回家取雨靴备用,指挥胡某荣爬上烘干设备查看房顶是否漏水。11时30分左右,潜水泵被杂物堵塞抽水不畅,王某林便指挥卜某文进入基坑处理,王某林、张某华则留在基坑上方协助。卜某文“下去后就直接站在了小麦上面,然后用铁锹拨小麦,没拨一会儿,就身子一歪倒在了小麦上面”,王某林见状迅速进入基坑施救,但在扶起卜某文的过程中晕倒。张某华立即呼喊爬到设备上方的胡某荣,胡某荣进入基坑施救时感觉自身呼吸困难,便放弃施救爬上地面,并拨打电话报警。张某华随后向附近村民求救,同时电话通知王某林家属和汪某林。汪某林和于某富、时某朝等5名村民闻讯赶来,汪某林、于某富、时某朝先后进入基坑,均不同程度眩晕,其中汪某林、于某富被其他人员成功救出。王某桉(王某林儿子)、李某英(王某林妻子)到达现场后,迅速参与救援,在众人帮助下,将卜某文、王某林、时某朝等3人拖出。119、120、110等到达现场后,立即将三人送往医院抢救。后经抢救无效,三人先后死亡。(五)事故现场勘察及技术分析情况事故发生点位于放置斗式提升机料斗仓和提升管道地下部分的基坑内,基坑水面漂浮物较多,恶臭味明显,不断有气泡冒出,水深0.8米,水中有一顶红色安全帽、一只木柄铲锹和一只雨靴。基坑东北部有一台水泵,连接的水管延伸至南侧地面上。出入口西北侧地面上有一台工业电风扇和一根尼龙绳,东北侧有一只氧气瓶(事故救援用)、一只雨靴和一台空压机。经现场勘察、调查询问、模拟实验分析,基坑内小麦等杂物在水分浸泡和较高温度下,经呼吸和发酵作用产生大量二氧化碳、一氧化碳、硫化氢等气体,在基坑内集聚,形成有毒有害、缺氧气体环境。事故发生后,高邮市公安局开展了技术鉴定,出具了检验意见书,检验意见均为“符合有毒气体中毒死亡”,与技术分析结论相吻合。(六)人员伤亡和直接经济损失情况事故共造成3人死亡,直接经济损失约245万元。二、事故应急处置及评估情况(一)事故信息接报及响应情况6月26日11时55分,高邮市公安机关接到报警,立即派员前往事故现场,会同消防救援大队、急救中心等开展救援,并同步通报高邮市应急局、周山镇政府。高邮市政府于12时29分向扬州市政府电话报告,13时16分书面报告,高邮市应急局同步向扬州市应急局报告。(二)医疗救治和善后处理情况事故发生后,高邮市立即成立由市政府主要负责同志任组长、分管负责同志任副组长的事故处置领导小组,医疗救治、善后安抚、舆情管控等工作同步展开。事故处置领导小组积极协助康之美公司处理赔偿事宜,6月27日,善后处置工作平稳结束,未发生次生事故灾害。三、事故原因分析(一)直接原因烘干中心三面环水且距鱼虾池塘较近,基坑未采取防水措施,大量水分从附近虾塘渗入;斗式提升机提升管道密闭不严,烘干作业时大量小麦撒落基坑,遇水发酵,产生有毒有害气体;作业人员未按规定采取有效防范措施,进入基坑作业时中毒窒息,救援人员盲目施救相继中毒,导致事故扩大。(二)间接原因1.鑫诚合作社。作为龙胜村粮食烘干中心的出租方,未严格审核承租方的安全管理情况,对承租方安全生产工作检查督促不到位。2.康之美公司。未依法落实安全生产主体责任,未制定安全生产责任制等安全生产规章制度,未开展风险辨识和管控;未确认有限空间作业前应当采取的安全措施,作业前未告知作业人员危险因素、现场应急处置措施,员工不具备相关安全生产知识和应急处置技能。四、监管部门和属地政府存在的主要问题1.高邮市周山镇农业农村和生态环境办公室。在高邮市农业农村局多次通知乡镇排查烘干房底数时,未组织本部门和各村认真开展排查,未准确统计上报辖区内烘干场所数量,致使龙胜村烘干中心长期未纳入监管范围。2.高邮市周山镇人民政府。承担安全生产属地管理职责,未将涉事烘干点上报至农业农村部门,致使该烘干点长期漏管失控,协助高邮市农业农村局履行安全生产监督管理职责不力。3.高邮市农业农村局。负责农业农村领域的安全生产监督管理,对近年来省内外发生的有限空间事故,尤其是盐城射阳“9·14”较大中毒窒息事故教训吸取不深刻,农机安全检查不全面不彻底,指导农业合作社建设与发展不到位,推进粮食产地烘干场所的安全管理不力。4.高邮市人民政府。对高邮市农业农村局履行安全生产监管职责、周山镇履行安全生产属地管理职责指导不到位。五、对有关责任人员和相关单位的处理建议(一)在事故中死亡建议免于追究责任人员王某林,男,康之美公司法定代表人,未严格履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责,未对有限空间安全风险进行辨识,违规组织有限空间作业,盲目施救致使事故扩大,对事故发生负有主要责任。鉴于已在事故中死亡,建议免于追究责任。(二)对事故相关单位的处罚和处理建议1.康之美公司龙胜村粮食烘干中心,安全生产主体责任缺失,未按要求开展安全风险辨识和管控,违规组织有限空间作业,未制定危险作业应急处置预案并组织演练,应急处置能力不足,对事故发生负有责任,建议由高邮市应急局依据安全生产法有关规定对康之美公司进行处罚,结果报扬州市应急局。2.鑫诚合作社,将烘干中心出租后,未定期进行安全检查,未切实履行出租方安全职责,建议由高邮市农业农村局依法依规处理,结果报扬州市应急局。(三)对有关公职人员的处理建议对在事故调查过程中发现公职人员履职方面的问题线索及相关材料,移交市纪委监委。对有关人员的党纪政纪处分意见,由纪检监察部门提出。(四)其他处理建议建议责成周山镇人民政府、高邮市农业农村局分别向高邮市人民政府作出深刻书面检查。建议责成高邮市人民政府向扬州市人民政府作出深刻书面检查。六、事故主要教训(一)必须厘清粮食烘干场所监管责任。责任是安全生产的灵魂。龙胜村烘干中心长期漏管失控,未建立健全全员安全生产责任制,是导致此次事故发生的重要原因。教训深刻表明,当前安全生产工作还不同程度存在责任传导受阻、监督管理缺位现象,必须拧紧责任链条,厘清监管职责分工和边界,狠抓属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任落实。(二)必须开展事故风险隐患类比排查。遵章守纪是保障生产顺利进行、企业高效运转的基石。事故再次警示,开展事故风险隐患类比排查,是遏制同类事故发生的关键手段,必须彻底摸排同类场所,全面辨识同类风险,紧盯关键环节部位,严格落实安全防范措施,配足配齐防护装备,督促场所制定针对性的应急预案并定期演练,确保发生险情能够科学有效处置。(三)必须加强有限空间作业安全监管。有限空间作业风险高、事故隐蔽性强,是安全生产监管的重点和难点。此次涉事基坑未采取有效防水措施,大量水分渗入基坑内部,致使小麦经浸泡发酵产生有毒有害气体。农业农村部门未全面掌握烘干场所底数、未准确辨识有限空间风险,监管出现盲区漏洞。事故再次警示,必须结合行业领域实际,以存在中毒或窒息风险场所为重点进行全覆盖排查,全面精准辨识安全风险;必须加强服务指导,督促企业建立安全风险告知牌并设置安全警示标志;必须广泛宣传有限空间作业安全知识,全面提升安全防范意识;必须加强监督检查,依法严肃查处违反有限空间作业管理规定的情形。(四)必须开展科学施救应急演练。科学救援是挽救生命、减少损失的关键手段。此次事故中,一人晕倒后多人盲目施救,导致伤亡扩大和事故升级。事故再次警示,必须将科学救援演练纳入企业应急演练的重要内容,要针对有限空间作业中毒、窒息等主要风险,制定应急救援预案,并定期开展实战演练,重点训练救援人员使用检测设备、正压呼吸器、提升装备等的能力水平,严禁无防护、无方案、无协同的盲目施救。七、事故整改和防范措施(一)坚决扛起属地管理责任。各地要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神,强化风险意识、底线思维,切实增强“时时放心不下”的责任感,切实扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任;要认真研判本地区安全生产的重点难点和薄弱环节,加强重点行业领域的系统治理,及时明确新兴行业领域安全监管职责,消除监管盲区,堵塞安全漏洞,坚决防范遏制较大以上事故发生;要深入贯彻落实《关于进一步提升基层应急管理能力的意见》,着力提升基层应急能力;要扎实推进安全宣传教育“五进”活动,加强典型案例警示教育,普及安全知识技能,筑牢安全防范人民防线。(二)认真履行安全生产主体责任。安全生产主体责任并非抽象概念,而是法律赋予生产经营单位及其负责人的法定职责与核心义务,“认真履行主体责任”绝非一句空洞口号,而是必须贯穿于生产经营管理全链条、各环节的刚性要求和实际行动。粮食烘干场所经营者要深刻吸取事故教训,主要负责人要认真履行安全生产第一责任人职责,烘干作业结束后,及时清理撒落的粮食等杂物,保持作业现场环境整洁安全;要严格落实高空、动火、有限空间等高风险作业审批、监护等规定要求,确保作业安全;要组织制定应急预案,并开展经常性应急演练,配备必要的防护设施和应急装备,切实提高应急处置能力。(三)严格加强有限空间安全监管。农业农村等涉及有限空间作业的部门要深刻吸取事故教训,认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求,全面摸排风险隐患,指导合作社、粮食烘干场所等开展安全风险辨识,督促落实有限空间等高风险作业安全管控措施,定期组织应急处置演练,加大监管执法力度,发现违法行为依法依规处置,提升监管执法针对性、有效性;要合理选址,采取可靠防水措施,有效阻断有害气体产生风险,认真落实安全防范措施,提升有限空间作业本质安全水平。(四)扎实开展粮食烘干场所安全专项整治。农业农村等相关部门要切实强化粮食烘干场所安全监管,围绕农业机械设备设施,重点检查警示标志设置、防护设备配备、作业环境整洁是否安全、合规;要加大重大事故隐患判定标准、较大以上安全风险目录等的宣传、培训、解读、指导力度,督促指导有关企业按照《江苏省生产经营单位安全风险管理条例》规定主动报告,对自主排查的有限空间安全隐患按照较大以上风险隐患加强管理;要紧盯重点岗位、关键环节开展“拉网式”隐患排查整治,全面摸清烘干场所底数,建立风险隐患台账清单,建立“一户一档”,实施动态管理;要督促指导粮食烘干场所认真辨识有限空间作业风险,严格落实“先通风、再检测、后作业”等制度要求,坚决杜绝此类事故再次发生。 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