湛江徐闻电泵维修店“2·4”火灾事故调查报告
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1 湛江徐闻电泵维修店“2·4”火灾 事故调查报告 湛江徐闻电泵维修店“2·4”火灾 事故调查组 2025 年 5 月 1 目录 一、事故有关情况 .................................. 2 （一）事故单位情况 ............................ 2 （二）涉事建筑情况 ............................ 2 （三）人员伤亡和直接经济损失情况 .............. 4 （四）应急处置情况 ............................ 4 （五）应急处置评估 ............................ 5 二、事故原因 ...................................... 5 （一）起火部位的认定 .......................... 5 （二）起火点的认定 ............................ 6 （三）起火原因的认定 .......................... 6 （四）灾害成因分析 ............................ 7 三、事故涉及有关方面的主要责任 .................... 8 （一）有关企业 ................................ 8 （二）有关监管部门 ............................ 9 （三）地方党委、政府 ......................... 11 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ........... 13 （一）不予追究责任人员 ....................... 13 （二）移交纪委监委调查处理的公职人员、党员....13 （三）其他建议 ............................... 13 2 五、事故主要教训 ................................. 14 （一）“两个至上”理念没有树牢 ............... 14 （二）安全监管责任不到位 ..................... 14 （三）隐患排查治理不彻底 ..................... 15 （四）应急处置能力不足 ....................... 15 六、事故整改和防范措施建议 ....................... 16 （一）切实扛起防范化解重大风险政治责任 ....... 16 （二）认真扎实开展治本攻坚三年行动 ............ 16 （三）着力提升应急处置能力 ................... 17 （四）加大安全生产和消防宣传教育培训力度 ..... 17 1 湛江徐闻电泵维修店“2·4”火灾 事故调查报告 2025 年2 月 4 日，位于徐闻县西连圩乐琴村路口一电泵 维修店发生火灾，事故造成 2 人死亡、4 人受伤。直接经济 损失 172 万元。 事故发生后，省、市领导高度重视，广东省省长王伟中， 常务副省长张虎，湛江市委书记余钢、市长李勇毅、常务副 市长牟治平等领导分别作出指示批示，要求抓紧救治伤者、 查明火灾原因、妥处善后。举一反三，加强“三合一”场所 消防安全检查，防止类似事件再次发生。2 月 8 日，省安委 办对该起事故进行挂牌督办。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号）等有关规定，2 月 13 日，湛江市政府依法成立由 牟治平常务副市长任组长，市公安局、市应急管理局、市消 防救援支队、市住建局、市市场监管局、市总工会以及徐闻 县有关负责同志参加的湛江徐闻电泵维修店“2·4”火灾事 故调查组（以下简称“事故调查组”）。湛江市纪委监委同 步成立追责问责调查组，对有关地方党委、政府和相关公职 人员涉嫌违纪违法问题开展调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调 查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、 2 人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故 原因及暴露出的问题，总结事故主要教训，提出事故防范措 施建议。 经调查认定：湛江徐闻电泵维修店“2·4”火灾事故是 一起因涉事房主超范围经营，经营场所与住宅区域未按规范 进行防火防烟分隔，未有效开设逃生窗，火灾隐患长期存在， 属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委、政 府安全领导责任落实不到位，导致的一般生产安全责任事 故。 一、事故有关情况 （一）事故单位情况 徐闻县西连镇李某洪电泵维修店营业执照注册号： 440825600164495；类型：个体户；经营场所：徐闻县西连 圩乐琴村路口；经营者：李某洪（男，1984 年 11 月16 日出 生，徐闻县西连镇乐琴下村人）；组成形式：个人经营；注 册日期：2013 年8 月 1 日；经营范围包括电泵、农机、维修、 服务；登记机关：徐闻县工商行政管理局。李某洪电泵维修 店日常经营由李某洪个人负责。 （二）涉事建筑情况 起火建筑为李某洪电泵维修店，建筑层数地上 4 层，建 筑高度15 米，占地面积127.8 平方米，为钢筋混凝土结构。 起火建筑坐东南朝西北，西北临益民路，东北接李文凌自建 房、西南接许小带自建房，东南临西连镇政府大院。一层作 3 为电泵维修店使用，主要经营农资、灌溉水泵水管、水泵维 修等，二至四层为住宅，建筑内紧邻东南面墙体设有一个疏 散楼梯，楼梯直通天面。 起火建筑一层层高 4.2 米，中间位置横向搭有铁货架贯 穿整个电泵维修店，铁货架上方原用于存放 PVC 管材等。一 层临街维修店大门设置两扇电动卷帘门，维修店和住宅之间 通过敞开楼梯相连，二至四层房内的结构上下一致，均为三 房两厅一厨一卫的布置。 火灾发生时，李某洪电泵维修店内共有 6 人，李某洪、 谢某玉住在二楼临街方向卧室，谢某丽、李某乐、李某福住 在二楼中间靠近客厅的卧室，李某建住在三楼临街卧室。 起火建筑所在地块由徐闻县原国土资源局于 2016 年出 让给李某洪，土地用途是城镇住宅用地，面积 127.8 平方米。 2017 年 9 月 30 日，李某洪取得由徐闻县住房和城乡规划建 设局颁发的该地块建设用地规划许可证（编号：地字第 201707021 号），用地面积 127.8 平方米，用地规模为框架 四层，用地功能为住宅。2018 年 4 月 2 日，李某洪取得由徐 闻县住房和城乡规划建设局颁发的该地块建筑建设工程规 划许可证（编号：建字第201807001 号），项目名称为李某 洪住宅楼，为框架二层结构，建筑总面积 266.21 平方米。 2018 年 9 月 29 日李某洪住宅楼取得由徐闻县原国土资源局 登记办理的不动产权证，宗地面积127.8 平方米，建筑面积 241.02 平方米，钢筋混凝土结构，地上两层。不动产权登记 后，李某洪住宅楼于 2022 年进行了扩建，总建筑层数由两 4 层加建为四层，李某洪未申请办理扩建有关规划审批手续。 （三）人员伤亡和直接经济损失情况 该起火灾消防救援人员从火场中救出6 人，送到医院后 经抢救无效死亡 2 人（李某洪，男，41 岁；李某建，男，19 岁），另外 4 名伤者（谢某玉，女，40 岁；谢某丽，女，32 岁；李某福，男，16 岁；李某乐，男，7 岁）由卫生健康部 门协调送市级医院进一步治疗，目前已出院。 火灾造成直接经济损失 172 万元。 （四）应急处置情况 2025年2月4日00时24分许，湛江市消防救援支队（以 下简称支队）指挥中心调派徐城消防站、西连镇政府专职队 和迈陈镇政府专职队3 个队站，共 7 辆消防车、40 名消防救 援人员前往处置，徐闻县消防救援大队（以下简称大队）全 勤指挥部遂行出动。 00 时 30 分西连镇政府专职队到达现场，经侦察发现火 势已处于猛烈燃烧阶段，一层已全面过火，火势突破卷帘门 向外墙翻涌。供电部门对现场进行断电，公安部门对道路实 施警戒。 00 时 44 分，迈陈镇政府专职队 1 辆消防水罐车到场处 置。 01 时 02 分，徐城消防站5 辆消防车到场处置。 01 时 10 分，现场火势得到控制。 01 时 12 分，徐闻大队全勤指挥组到达现场指挥灭火和 人员搜救。 5 01 时 18 分，救援人员在二楼卧室发现 5 名被困人员、 在二楼客厅发现 1 名被困人员，立即组织应对处置。 01 时 28 分，现场明火扑灭。 01 时 39 分，从二楼搜救出的 6 名被困人员被移交现场 120，后由卫生健康部门协调送市级医院进一步治疗。 （五）应急处置评估 事故发生后，徐闻县党政领导及有关部门接到警情后快 速反应，调度救援力量，按照职责开展事故救援和事故处置 工作。本次事故应急处置工作各部门协调联动、密切配合， 工作开展安全有序，现场救援措施得当，在事故应急处置中 无次生灾害，无衍生事故。 二、事故原因 通过视频分析、现场勘察、检验鉴定，认定事故原因为： 建筑一层李某洪电泵维修店距离大门进深约 2 米，距东北墙 约 3 米处地面存放的18650 锂电池组热失控爆炸起火，散落 起火的电池引燃周边可燃物品导致火灾。依据如下： （一）起火部位的认定 经现场勘验、询问知情人，认定起火部位在李某洪电泵 维修店内。认定依据： 李某洪电泵维修店有明显过火痕迹，二层至四层烟熏痕 迹严重，烟熏程度从二层向上逐渐减轻。二层以上房间内部 均未过火。 李某洪电泵维修店大门外监控视频显示，火灾产生浓烟 从一层向大门外飘出，电动卷帘门打开后有大量烟气涌出。 6 现场参与初期救火的证人均指认起火部位位于一层电 泵维修店内。 （二）起火点的认定 根据现场勘验、调查询问，认定起火点位于李某洪电泵 维修店内距离西北侧大门进深约 6 米，距东北墙约 2 米处地 面位置。认定依据： 1.李某洪电泵维修店中间位置横向搭设铁货架在距大 门进深约 6 米处，距东北墙约 2 米处受热下垂变形最重，对 应位置的顶部楼板、横梁烧损程度最重，楼板裸露钢筋。该 位置周边货架变形程度向外围逐渐减轻。 2.李某洪电泵维修店内距大门进深约6 米处，距东北墙 约 2 米地面有5 个圆柱形 18650 锂电池残骸。各电池残骸外 壳不同程度烧损，内部电芯爆出。 3.第一到达火灾现场的目击证人李某凌、邹某国现场指 认最初起火位置为李某洪电泵维修店。 （三）起火原因的认定 1.排除放火引起火灾因素 李某洪电泵维修店大门北侧立柱上方安装有一个摄像 头，该摄像头可以拍摄到李某洪电泵维修店大门前空地，火 灾发生前李某洪电泵维修店大门正常关闭，从当晚李某洪及 家人回到李某洪电泵维修店至起火前监控视频未发现可疑 人员及现象。结合徐闻县公安局刑事侦查大队的现场勘查， 排除人为放火嫌疑。 2.排除电气线路故障引起火灾因素 7 李某洪电泵维修店大门北侧立柱上方安装摄像头拍摄 视频显示起火时该摄像头正常工作，电动卷帘门可以正常开 启，现场勘查李某洪电泵维修店一层供电电线只有一路，火 灾现场提取电线熔痕检验鉴定属于二次短路形成。 3.起火原因 起火原因为李某洪电泵维修店内用于电动喷雾器的 18650 锂电池组热失控爆炸起火，散落起火的电池引燃周边 可燃物品蔓延成灾。认定依据： （1）李某洪电泵维修店的地面上有多处锂电池残骸， 通过现场提取电池残骸物证，经广东震华痕迹司法鉴定所鉴 定存在热失控痕迹。 （2）通过询问相关证人证言，起火前听到明显不同于 鞭炮的爆炸声。 （3）监控视频起火前记录有传出爆炸声响，同时伴有 白色烟雾从李某洪电泵维修店涌出。 （四）灾害成因分析 此事故造成多人伤亡，主要成因分析如下： 1.李某洪电泵维修店经营场所与住宅区域未按规范进 行防火防烟分隔，致使一层电泵维修店起火后，大量有毒烟 气迅速蔓延至楼上居住区域，造成人员被困无法逃生，最终 导致人员伤亡。 2.起火建筑设置防盗网，阻碍人员逃生。二层以上外窗 均设置防盗网，且只在三层楼梯间处开设1个逃生窗并上锁， 其他房间、楼层设置的防盗网均未开设逃生窗，火灾发生后 8 烟火封闭了疏散楼梯，人员也无法通过窗户及时逃生。 3.李某洪电泵维修店内堆放过多可燃物商品，例如锂电 池、塑料水管、PVC 管件等，致使起火后产生大量高温有毒 烟气封堵逃生通道并导致人员伤亡。 4、报警时间不及时。李某洪电泵维修店大门北侧立柱 上方监控视频记录的爆炸时间为 2025 年 2 月 3 日 23 点 58 分 52 秒，“119”指挥接警中心的接警时间为 2025 年2 月 4 日 00 时 24 分50 秒，时间间隔约 26 分钟，错失了救援的最 佳时机。 5.火灾发生时人员处于熟睡状态，影响逃生。火灾发生 时间在凌晨时分左右，六名被困人员当时正处于熟睡中，未 第一时间发现起火，错失了最佳的逃生时机。 三、事故涉及有关方面的主要责任 （一）有关生产经营单位 徐闻县西连镇李某洪电泵维修店 存在消防安全隐患，经营场所与住宅区域未按规范进行 防火防烟分隔 [1] ，二层以上外窗均设置防盗网，且只在三层 楼梯间处开设1 个逃生窗并上锁，其他房间、楼层设置的防 盗网均未开设逃生窗；存在超范围经营，李某洪电泵维修店 营业执照登记的经营范围包括电泵、农机、维修、服务，不 [1] 《住宿与生产储存经营合用场所消防安全技术要求》（ XF703-2007）：第 4.2 条 符合下列情形之一的 合用场所应采用不开门窗洞口的防火墙和耐火极限不低于 1.5 h 的楼板将住宿部分与非住宿部分完全分隔， 住宿与非住宿部分应分别设置独立的疏散设施；当难以完全分隔时，不应设置人员住宿： a) 合用场所的 建筑高度大于 15 m； b) 合用场所的建筑面积大于 2000 m²； c) 合用场所住宿人数超过 20 人。 第 4.3 条 除 4.2 以外的其他合用场所，当执行 4.2 规定有困难时，应符合下列规定： a) 住宿与非住宿部 分应设置火灾自动报警系统或独立式感烟火灾探测报警器。 b) 住宿与非住宿部分之间应进行防火分隔； 当无法分隔时，合用场所应设置自动喷水灭火系统或自动喷水局部应用系统。 c) 住宿与非住宿部分应设 置独立的疏散设施；当确有困难时，应设置独立的辅助疏散设施。 9 包含农业机械销售，经查实，李某洪电泵维修店存在销售农 业机械、塑料水管、PVC 管件等物品，致使起火后产生大量 高温有毒烟气封堵逃生通道并导致人员伤亡；未建立安全生 产管理制度 [2] ，未开展隐患排查，及时消除隐患 [3] ；不符合 安全生产相关规定和消防安全条件，未依法履行安全生产和 消防安全主体责任。 （二）有关监管部门 1.徐闻县市场监督管理局西连市场监督管理所 日常检查流于形式，没有根据徐闻县市场监督管理局下 发的《徐闻县市场监管领域 2024 年度消防突出风险隐患专 项治理工作方案》和《徐闻县市场监督管理局关于做好冬春 火灾防控工作的通知》等文件要求 [4] 将存在锂电子电池的李 某洪电泵维修店纳入到消防安全检查范围内。没有建立日常 监督检查工作台账。 2.徐闻县市场监督管理局 自徐闻县市场监督管理局西连市场监督管理所上一任 所长于 2022 年调离后，至事故发生时未配备西连市场监督 [2] 第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全 员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善 安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制， 健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 [3] 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安 全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安 全事故隐患。 [4] 《徐闻县市场监管领域 2024 年度消防安全突出风险隐患专项治理工作方案》第三条第（四）款：“开展 电线电缆等电气类产品质量监管。开展对电线电缆、开关插座、插线板、移动电源、锂离子电池、家用电 器等电气火灾综合治理相关产品的监督检查和监督抽查。”和《徐闻县市场监督管理局关于做好冬春火灾 防控工作的通知》第二条第（三）款：“持续强化电线电缆等电气类产品质量监管。各市场监督管理所、 各相关股室要持续开展对电线电缆、开关插座、插线板、移动电源、锂离子电池、家用电器等电气火灾综 合治理相关产品的监督检查和监督抽查工作，有效提升电气类产品不合格产品发现率，及时消除消防安全 隐患。” 10 管理所领导，只是临时指定一名负责人负责全面工作，导致 该所履职不力、监督检查缺位。 3.徐闻县农业农村局 未依法全面、严格落实对农业机械维修行业的安全监管 和行政执法职责 [5] [6] [7] [8] 及安全生产和消防安全“管行业 必须管安全”的要求 [9] 。未将维修拖拉机、联合收割机企业 以外的农机维修企业纳入检查监管范围；未按照湛江市农业 农村局印发的《2024 年湛江市农业安全生产和消防重点工作 要点》开展农机专项整治工作；对涉农“三合一”场所的消 防安全火灾隐患排查工作，仅要求企业自查，未组织核查并 [5] 《农业机械安全监督管理条例》（2009 年 11 月 1 日起施行）第二条：在中华人民共和国境内从事农业 机械的生产、销售、维修、使用操作以及安全监督管理等活动，应当遵守本条例。本条例所称农业机械， 是指用于农业生产及其产品初加工等相关农事活动的机械、设备。 [6] 《农业机械安全监督管理条例》（2009 年 11 月 1 日起施行）第九条第二款：县级以上地方人民政府农 业机械化主管部门、工业主管部门和县级以上地方质量监督部门。工商行政管理部门等有关部门按照各自 职责，负责本行政区域的农业机械安全监督管理工作。 [7] 《农业机械安全监督管理条例》（2009 年 11 月 1 日起施行）第四十八条：未取得维修技术合格证书或 者使用伪造、变造、过期的维修技术合格证书从事维修经营的，由县级以上地方人民政府农业机械化主管 部门收缴伪造、变造、过期的维修技术合格证书，限期补办有关手续，没收违法所得，并处违法经营额 1 倍以上 2 倍以下罚款；逾期不补办的，处违法经营额 2 倍以上 5 倍以下罚款，并通知工商行政管理部门依 法处理。 [8] 《国务院关于修改部分行政法规的决定》（国务院令第 709 号）第四十八项：将《农业机械安全监督管 理条例》第九条第一款中的“质量监督部门和工商行政管理部门”修改为“市场监督管理部门”，第二款 中的“县级以上地方质量监督部门、工商行政管理部门”修改为“市场监督管理部门”。第十六条中的“质 量监督部门、工商行政管理部门”修改为“市场监督管理部门”。删去第十八条第一款中的“取得相应的 维修技术合格证书”，删去第二款、第三款、第四款。第三十四条、第三十五条第一款中的“质量监督部 门”修改为“市场监督管理部门”。第三十八条中的“县级以上地方质量监督部门、工商行政管理部门” 修改为“市场监督管理部门”。第四十五条中的“质量监督部门和工商行政管理部门”修改为“市场监督 管理部门”。删去第四十五条第三项。第四十六条第一款中的“县级以上质量监督部门、工商行政管理部 门按照职责权限”修改为“县级以上人民政府市场监督管理部门”。第四十七条中的“县级以上工商行政 管理部门”修改为“县级以上人民政府市场监督管理部门”。第四十八条修改为：“从事农业机械维修经 营不符合本条例第十八条规定的，由县级以上地方人民政府农业机械化主管部门责令改正；拒不改正的， 处 5000 元以上 1 万元以下罚款”。删去第四十九条中的“情节严重的，吊销维修技术合格证”。删去第五 十八条中的“和维修技术合格证”。 [9] 《国务院办公厅关于印发消防安全责任制实施办法的通知》（国办发〔2017〕87 号）第三条：国务院公 安部门对全国的消防工作实施监督管理。县级以上地方人民政府公安机关对本行政区域内的消防工作实施 监督管理。县级以上地方人民政府其他有关部门按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营 必须管安全的要求，在各自职责范围内依法依规做好本行业、本系统的消防安全工作。 11 落实整改；未按照职责 [10] 主动开展对涉农机等场所的行政执 法检查。 4.徐闻县消防救援大队 对镇政府专职消防队建设不力，消防救援装备严重短 缺；消防监督管理工作不严，2022 年西连镇上报的排查台账 中有李某洪电泵维修店，显示该店没有火灾隐患，但在 2023、 2024 年的火灾隐患排查整治台帐中则没有该店的记录；消防 安全宣传工作不到位，在“2·4”火灾事故中，受灾人员缺 乏消防安全常识和自救逃生意识；对西连镇消防安全工作指 导不到位，李某洪电泵维修店存在未作防火分隔等消防安全 隐患，但西连镇政府在多次对其进行消防安全检查时都未提 出整改意见。 （三）地方党委、政府 1.西连镇西连社区 防火安全检查 [11] 和消防安全“网格化”管理工作不到位 [12] ，未建立本社区消防网格化管理档案制度，对本社区经营 性场所底数不清、情况不明，不能及时发现火灾隐患并督促 整改。对自身消防工作职责不清楚，日常消防工作大多停留 于宣传工作，且消防宣传不到位，居民对火灾报警、防灭火 和逃生知识不掌握。 2.西连镇委、镇政府 [10] 徐闻县农业农村局“三定方案”规定：农业综合执法监督股。负责全县农业行政执法工作。 [11] 《中华人民共和国消防法》（2021 年）第三十二条：……村民委员会、居民委员会应当确定消防安全管 理人，组织制定防火安全公约，进行防火安全检查。 [12] 《广东省消防安全委员会 中共广东省委政法委员会关于进一步规范乡镇街道消防安全网格化管理的意 见》（粤消安〔2017〕33 号）规定，村（社区）主要负责组织村(社区)内日常检查巡查、集中排查整治、 定期消防宣传，对分包消防网格消防工作落实情况进行督促、指导。应建立消防工作例会制度、区域联防 工作制度、消防安全检查制度、消防宣传教育制度、消防工作奖惩制度等工作制度。 12 组织开展消防安全检查不到位 [13] ，对市县两级部署的 “三合一”场所消防安全专项整治、经营性自建房消防安全 专项行动、打通消防“生命通道”专项行动和“拆牌、破网、 清道”消防安全专项整治等工作推进不力，落实不到位。对 西连社区组织开展整治行动工作指导不力 [14] ，检查消除火灾 隐患不彻底，对“三合一”场所没有进行防火分隔的情况督 促整改不到位；多次排查李某洪电泵维修店和其他场所未发 现存在的“三合一”场所防火分隔不到位等消防安全隐患。 忽视对城镇规划区内违法建设行为的查处 [15] ，日常监督检查 中未及时发现李某洪电泵维修店违规加建的情况并查处。对 廉江“11·9”火灾事故警示教育现场会精神传达学习不及 时，落实不到位。基层消防救援力量建设不到位，政府专职 消防队建设滞后 [16] ，人员、器材装备配备不足，未能及时有 效发挥作用。组织开展消防安全宣传教育效果不明显 [17] ，群 众对火灾报警、防灭火和逃生知识不掌握，李某洪及家人在 发现起火后，既没有拨打 119 火警电话报警求救，也没有及 时逃离火场，缺乏消防安全常识和自救逃生意识。日常检查 [13] 《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第六条第二款规定，乡镇人民政府和街道办事处应当落实 消防安全网格化管理措施，组织开展消防安全检查。 [14] 《中华人民共和国消防法》（2021 年）第三十二条：乡镇人民政府、城市街道办事处应当指导、支持和 帮助村民委员会、居民委员会开展群众性的消防工作。 [15] 《中共徐闻县委机构编制委员会关于明确西连镇纪检监察办公室和综合行政执法队机构编制事项的通 知》（徐办发〔2024〕19 号）中明确，综合行政执法队按照有关法律规定和上级政府授权以镇人民政府名 义在辖区范围内相对集中行使行政处罚权以及与之相关的行政检查权、行政强制权。 《徐闻县人民政府关于下放到镇街综合行政执法事项目录（第一批）的公告》（徐府规 2020-14 号）中包 括“对未取得建设工程规划许可证；未按建设工程规划许可证的规定进行建设的行政处罚”（清单编号： 440214238000），且公告中指出，行政处罚权调整实施后，与之相关的行政检查权、行政强制措施权由镇 街一并实施。 [16] 《中华人民共和国消防法》（2021 年）第三十六条第二款：乡镇人民政府应当根据当地经济发展和消防 工作的需要，建立专职消防队、志愿消防队，承担火灾扑救工作。 [17] 《中华人民共和国消防法》（2021 年）第六条第一款：各级人民政府应当组织开展经常性的消防宣传教 育，提高公民的消防安全意识。 13 中发现该场所地址与营业执照地址不一致的情况未及时通 报市场监管部门。 3.徐闻县政府 对徐闻县消防安全工作领导不力，徐闻县政府印发《县 委县政府领导干部消防安全责任清单》和《县委县政府领导 干部消防安全2024 年度工作清单》滞后。徐闻县于2024 年 12 月25 日才印发上述清单，文件失去了时效性，并导致乡 镇相应文件滞后印发，如西连镇相应文件于2024 年 12 月30 日才印发。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）不予追究责任人员 李某洪电泵维修店经营者李某洪未依法履行安全生产 和消防安全主体责任，未制定安全生产管理制度，未开展隐 患排查，及时消除隐患，经营场所与住宅区域未按规范进行 防火防烟分隔，未开设有效逃生窗，超范围经营管道等物品 增加了火灾隐患，对事故的发生负有直接责任，但因其在事 故中死亡，建议对其免于处罚。 （二）移交纪委监委调查处理的公职人员、党员 对于在事故调查过程发现的地方政府部门及有关单位 的公职人员、党员在履职方面的问题线索及相关材料，已移 交市纪委监委。对有关人员的处理意见，由市纪委监委提出。 （三）其他建议 1.建议徐闻县人民政府向湛江市人民政府作出深刻检 查。 14 2.建议徐闻县农业农村局向徐闻县人民政府作出深刻 检查。 3.建议徐闻县市场监督管理局向徐闻县人民政府作出 深刻检查。 4.建议徐闻县消防救援大队向徐闻县人民政府和湛江 市消防救援支队作出深刻检查。 5.建议西连镇人民政府向徐闻县人民政府作出深刻检 查。 6.建议西连社区向西连镇人民政府作出深刻检查。 五、事故主要教训 （一）“两个至上”理念没有树牢。徐闻县、西连镇未 统筹好发展和安全，底线思维和红线意识不牢固，对辖区内 普遍存在的“九小”场所防火分隔不到位、群众安全生产和 消防安全意识淡薄等安全风险认识不足；对经营场所超范围 经营、不符合安全生产相关规定和消防安全条件经营等问题 发现不及时；对违规加建、改建行为查处主动性不足、执法 力度偏弱；基层安全生产和消防安全治理能力不强、治理水 平不高，隐患长期存在未及时消除。没有将“人民至上、生 命至上”理念真正落实到行动中，没有守住安全底线，最终 酿成火灾亡人事故。 （二）安全监管责任不到位。涉事建筑于 2018 年建成， 2022 年进行了扩建，建设完成后一层用于经营，二层及以上 用于居住，经营场所消防安全条件差，存放货物较多，火灾 荷载大。此次事故暴露出，属地乡镇对改扩建等违法行为查 15 处不力，对小场所存在消防安全监管不到位，多次检查未发 现消防安全隐患;市场监管部门长期未发现场所超范围经营 等问题隐患；农业农村部门对拖拉机、联合收割机维修企业 以外的农机维修企业安全生产监管工作不到位；消防部门乡 镇落实消防工作情况督促指导不到位。多部门多层级存在监 管责任没有压紧压实、超前防范意识不强，没有形成各负其 责的监管责任体系。 （三）隐患排查治理不彻底。党中央、国务院、省委省 政府和市委市政府多次部署消防安全专项整治行动，特别是 2024 年江西新余“1·24”特别重大火灾事故后，全国自上 而下开展了消防安全集中除患攻坚大整治行动，要求全面排 查整治“九小”场所安全隐患。徐闻县、西连镇落实上级工 作部署不到位，工作开展不扎实。调查组在起火建筑周边走 访调研发现，西连镇“九小”场所防火分隔不到位、“下店 上宅”现象普遍存在，反映出西连镇排查整改火灾隐患不彻 底，整治行动存在“应付式”“走过场”现象，未能持续保 持隐患整治高压态势。 （四）应急处置能力不足。最早发现事故和第一时间应 对处置至关重要。该起事故暴露出，场所经营者李某洪及家 人不会报警，未开展过针对性的应急培训和疏散逃生演练， 火灾逃生常识和自救互救能力不足，火灾发生后向邻居和亲 属求助也未在第一时间报警，错失最佳逃生时间。乡镇专职 消防队在接到报警后赶赴现场处置，但因人员和装备器材不 足，未能在第一时间扑灭火灾和抢救人员，导致事故后果扩 16 大，造成人员伤亡。 六、事故整改和防范措施建议 （一）切实扛起防范化解重大风险政治责任。各地各部 门要深入贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神，统筹好 发展和安全两件大事；要始终坚持人民至上、生命至上，牢 牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，坚 决维护人民群众生命财产安全；要深刻吸取西连镇“2·4” 火灾事故惨痛教训，举一反三，突出抓好安全生产和消防安 全工作；要以“时时放心不下”的责任感，抓细抓实安全生 产和消防安全工作，以实际行动和实际效果坚定拥护“两个 确立”，坚决做到“两个维护”，持续推进安全生产和消防 安全形势稳定向好。 （二）认真扎实开展治本攻坚三年行动。各地各部门要 按照市委、市政府统一部署，结合安全生产治本攻坚三年行 动，集中开展安全生产和消防安全大排查大整治行动，重点 整治场所内部违规住人、防火分隔不到位、电动自行车违规 停放或充电、安全出口不畅通、采用可燃易燃材料装修等突 出风险隐患。农业农村部门要针对农机销售、维修店铺，农 产品加工小作坊等，开展专项排查整治。市场监督管理部门 要加强对所负责行业领域消防安全检查，同时，在对市场主 体进行登记注册时，要严格审查经营场所的消防安全条件。 消防救援部门要加大对违规行为的处罚力度。建立隐患整改 跟踪机制，确保隐患整改到位。对于重大火灾隐患，要实行 挂牌督办，明确整改责任人和整改期限。同时要建立常态化 17 火灾隐患排查整治机制，定期分析评估本地区安全生产和消 防安全形势，从源头上控制小火亡人事故发生。 （三）着力提升应急处置能力。各地要配齐配强应急救 援力量，健全责任落实机制，做实隐患排查治理，依法开展 监督检查。消防救援部门要加快推动基层专兼职应急救援力 量建设和装备配备，要严格落实乡镇专职消防队建设标准， 加大经费投入，补齐建队欠账，配齐人员和车辆器材装备， 特别是配齐水罐消防车以及空气呼吸器、破拆工具、两节拉 梯等“救命装备”；科学规划、合理布局、不断织密消防救 援站点，健全基层救援力量体系，并落实 24 小时执勤值守 和统一调度指挥机制，提升辖区应急救援响应速度和救援能 力。 （四）加大安全生产和消防宣传教育培训力度。各地各 部门要加强对生产经营单位安全生产和消防安全工作帮扶， 提升基层应急能力。要指导帮助基层编制简明实用的应急预 案，加强对经营场所业主和员工、基层执法人员和网格员等 重点人群的培训，各类生产经营单位、社区每年至少要组织 一次应急演练，着力提升疏散逃生能力。要扎实推进安全宣 传教育“五进”，大力培养社会消防志愿者，加强典型案例 警示教育，普及安全知识技能；要在电视、广播、报纸等主 流媒体和网站、微信、抖音、户外广告屏等媒介，多形式、 多渠道开展安全生产和消防安全知识宣传，制作宣传片，深 入剖析事故原因及其中的教训，教育广大群众增强安全生产 和消防安全意识，真正做到“人人讲安全、个个会应急”。