G4511 龙河（粤赣）高速公路东源段 “6·17”较大道路交通事故调查报告
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附件 G4511 龙河（粤赣）高速公路东源段 “6·17”较大道路交通事故 调查报告 G4511 龙河（粤赣）高速东源段“6·17” 较大道路交通事故调查组 2024 年 1 月 1 日 - 2 - 目 录 一、报告开篇和事故性质认定...........................................- 3 - 二、事故基本情况........................................................................................................- 4 - （一）事故发生单位及相关单位情况........................................................................- 4 - （二）事故发生单位安全管理情况..........................................................................- 10 - （三）事故发生经过................................................................................................. - 12 - （四）事故现场情况................................................................................................. - 12 - （五）人员伤亡和直接经济损失情况..................................................................... - 12 - （六）其他情况......................................................................................................... - 12 - 三、事故应急处置及评估情况..........................................- 13 - （一）事故信息接报及响应情况............................................................................. - 13 - （二）事故现场应急处置情况................................................................................. - 13 - （三）医疗救治和善后情况..................................................................................... - 14 - （四）事故应急处置评估..........................................................................................- 15 - 四、事故原因分析...................................................- 15 - （一）直接原因分析..................................................................................................- 15 - （二）事故相关检验检测和鉴定情况......................................................................- 15 - （三）其他可能因素排除......................................................................................... - 17 - 五、有关责任单位存在的主要问题...................................... - 18 - （一）事故单位......................................................................................................... - 18 - （二）有关监管部门................................................................................................. - 18 - 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议.............................. - 20 - 七、事故主要教训....................................................- 23 - 八、事故整改和防范措施..............................................- 24 - 九、附件............................................................ - 25 - - 3 - G4511 龙河（粤赣）高速东源段“6·17” 较大道路交通事故调查报告 一、报告开篇和事故性质认定 2023年6月17日凌晨1时04分许（经调查组调看视频资料判断 确定的时间），在 G4511龙河（粤赣）高速东源段 K120+300处发生 一起重型半挂牵引车冲撞中央隔离带后碰撞对向车道两辆车，造 成4人死亡（2人当场死亡，2人现场抢救无效死亡）的较大道路交 通事故，事故造成直接经济损失约为580万元。 事故发生后，市长何国森，市委常委、市委秘书长孔德胜分 别作出批示，要求迅速查明事故原因，公平公正处理好事故，全 力以赴做好善后工作，抓紧恢复道路通行。 按照有关规定，河源市人民政府成立由市政府副秘书长邝伟 毅任组长的事故调查组，邀请市纪委监委、广州市人民政府、江 西省宜春市人民政府、江苏省宿迁市人民政府派员参与事故调查 工作，协同市纪委监委同步启动事故追责问责相关工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴 定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情 况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的 处理建议，以及相关部门落实事故隐患整改要求。 - 4 - 经调查认定，G4511 龙河（粤赣）高速东源段“6·17”道路 交通事故是一起因驾驶员操作不当造成的较大生产安全责任事 故。 二、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位情况 1.涉事车辆情况 （1）赣 C·2672E 重型半挂牵引车。车辆出厂日期：2017 年 3 月 1 日，品牌型号：沃尔沃牌/YV2XG30C，发动机号：D13C500S EUV685105，车辆识别代号：YV2XG30C2HA805533，车身颜色：蓝， 车辆类型：重型半挂牵引车，准牵引总质量：37000kg，使用性质： 货运，核定载人数：2 人，整备质量：8870kg，车辆登记所有人： 丰城市宏鼎物流有限公司，住址：江西省宜春市丰城市泉港镇肖 江南路3 号。初次登记日期：2017 年 5 月 22 日，登记机关：绍兴 市公安局交通警察支队车辆管理所，登记车牌：浙 D·S6626。20 23 年 2 月 14 日转移登记，登记机关：江西省宜春市公安局交通警 察支队，登记车牌：赣C·2672E。最近定检日期：2023 年 3 月 7 日，检验有效期止 2024 年 5 月 31 日，保险终止日期：2023 年 9 月12 日。机动车状态：正常。 车辆实际车主：邓育华，男，汉族，1983 年 11 月出生，40 岁，江西省丰城市人。2023 年 3 月 10 日，丰城市宏鼎物流有限公 司与邓育华签订《汽车转让协议》，将公司购买的赣 C·2672E 重 型半挂牵引车转让给邓育华，并与邓育华签订了《产权转让合同》 - 5 - 及《委托服务合同》。 该车办理了中华人民共和国道路运输证，核发机关：丰城市 交通运输局，道路运输证号：宜 360981219934，发证日期：2023 年3 月 7 日。 车辆 GPS 监控情况：该车 GPS 监控平台于 2023 年 6 月 16 日 22 时 41 分 31 秒被驾驶员强制关闭。按照河源市交警支队高速一 大队事故处理中队 2023 年6 月 18 日对赣C·2672E 重型半挂牵引 车实际所有人邓育华的询问笔录，邓育华承认其交代过驾驶员在 超过驾驶 4 个小时之前要关闭 GPS 电源开关，目的为了不让政府 管理部门监测到疲劳驾驶。 （2）赣 C·ZZ60 挂。车辆出厂日期：2014 年 10 月 17 日，品 牌型号：开乐牌/AKL9407TJZ，发动机号：无，车辆识别代号：LF 59DGF32E0P02634，车身颜色：黄，车辆类型：重型集装箱半挂车， 核定载质量：34000kg，总质量：40000kg，使用性质：货运，车 辆登记所有人：江西龙发物流有限公司，住址：江西省宜春市丰 城市剑南街。初次登记日期：2014 年 11 月 5 日，最近定检日期： 2022 年10 月 17 日，检验有效期止：2023 年11 月 30 日。机动车 状态：正常。 （3）苏 N·FD163 重型仓栅式货车。车辆出厂日期：2016 年 3 月11 日，品牌型号：解放牌/CA5160CCYP62K1L3A2E4，发动机号： 60337672，车辆识别代号：LFNAFUKM2G1E01723，车身颜色：红， 车辆类型：重型仓栅式货车，核定载质量：9400kg，总质量：157 - 6 - 95kg，使用性质：货运，车辆登记所有人：王记德，住址：江苏 省沭阳县华冲镇大尖村十一组 27 号。初次登记日期：2016 年 3 月30 日，最近定检日期：2023 年 3 月 14 日，检验有效期止：20 24 年 3 月 31 日，保险终止日期：2023 年 3 月28 日。机动车状态： 违法未处理。 （4）粤 A·AL0457 小型新能源汽车。车辆出厂日期：2022 年11 月 8 日，品牌型号：鑫源牌/JKC6450A0X0BEV，发动机号：I N220618050，车辆识别代号：LA9BBJBR3N1LM6185，车身颜色：白， 车辆类型：小型普通客车，核定载客：7 人，总质量 2420kg，使 用性质：非营运，新能源汽车分类：纯电动，车辆登记所有人： 广州亚创供应链管理有限公司，住址：广东省广州市番禺区大石 街迎宾路202 号之七101。初次登记日期：2023 年 2 月20 日，检 验有效期止：2025 年2 月 28 日，保险终止日期：2024 年2 月 17 日。机动车状态：违法未处理。 2.涉事驾驶人情况 （1）赣 C·2672E 重型半挂牵引车/赣 C·ZZ60 挂驾驶人 ①王圻章（发生事故时，实际驾驶人），男，44 岁，身份证号 码：36222719790405****，户籍地址：江西省宜春市万载县人， 持 A2D 牌机动车驾驶证，准驾车型：A2D，初次领证日期：2006 年 12 月 26 日，有效期止：长期。驾驶证状态：正常。经查，排 除酒驾、毒驾的违法行为 [1] 。王圻章为赣C·2672E 实际所有人邓 [1] 广东省河源市公安司法鉴定中心检验报告[河公（司）鉴（化）〔2023〕430 号]：未检出乙醇、甲基苯丙胺、氯 胺酮、亚甲基双氧甲基安非他明（MDMA）成分。 - 7 - 育华聘请的驾驶员，未与赣 C·2672E 所有人丰城市宏鼎物流有限 公司签订相关合同。 ②周正友（发生事故时，在牵引车头后排休息），男，52 岁， 身份证号码：36222619710825****，户籍地址：江西省宜春市奉 新县人，持 A2 牌机动车驾驶证，准驾车型：A2，初次领证日期： 2006 年 4 月 5 日，有效期止：长期。驾驶证状态：违法未处理。 经查，排除酒驾、毒驾的违法行为 [2] 。周正友为赣 C·2672E 实际 所有人邓育华聘请的驾驶员，未与赣C·2672E 所有人丰城市宏鼎 物流有限公司签订相关合同。 （2）重型仓栅式货车（苏 N·FD163）驾驶人。王帆，男，3 4 岁，身份证号码：32132219890107****，户籍地址：江苏省沭阳 县人，持B2 牌机动车驾驶证，准驾车型：B2，初次领证日期：20 11 年 7 月 15 日，有效期止：2027 年7 月 15 日。驾驶证状态：正 常。经查，排除酒驾、毒驾的违法行为 [3] 。 （3）小型新能源汽车（粤A·AL0457）驾驶人。王龙非，男， 33 岁，身份证号码：51152119900122****，户籍地址：云南省大 理白族自治州人，持 C1 牌机动车驾驶证，准驾车型：C1，初次领 证日期：2017 年 2 月23 日，有效期止：2033 年 2 月 23 日。驾驶 证状态：正常。经查，排除酒驾、毒驾的违法行为 [4] 。 [2] 广东省河源市公安司法鉴定中心检验报告[河公（司）鉴（化）〔2023〕430号]：未检出乙醇、甲基苯丙胺、氯 胺酮、亚甲基双氧甲基安非他明（MDMA）成分。 [3] 广东省河源市公安司法鉴定中心检验报告[河公（司）鉴（化）〔2023〕430 号]：未检出乙醇、甲基苯丙胺、氯 胺酮、亚甲基双氧甲基安非他明（MDMA）成分。 [4] 广东省河源市公安司法鉴定中心检验报告[河公（司）鉴（化）〔2023〕430 号]：未检出乙醇、甲基苯丙胺、氯 胺酮、亚甲基双氧甲基安非他明（MDMA）成分。 - 8 - 3.涉事车辆所有人情况 （1）丰城市宏鼎物流有限公司。赣 C·2672E 重型半挂牵引 车所有人，统一社会信用代码：91360981MA368AH66X，成立日期： 2017 年08 月 30 日，行政区划：江西省宜春市丰城市，注册资本： 240 万元，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，所属行 业：道路运输业，营业期限：2017 年 08 月 30 日至长期，注册地 址：江西省宜春市丰城市泉港镇肖江南路 3 号。股东：鄢爱珍、 邹根华，主要人员信息：刘秋珍（监事）、鄢爱珍（执行董事）、 邹根华（总经理） [5] ，主要负责人 [6] ：邹根华。经营范围：普通道 路货物运输、货物专用运输(集装箱)(冷藏保鲜设备)、大型物件 运输；汽车租赁、服务；汽车销售；二手车中介服务(依法须经批 准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。 该公司 2021 年7 月 14 日发生变更，法定代表人由鄢海秀（邹 根华母亲）变更为鄢爱珍（邹根华大姨）。 该公司办理了道路运输经营许可证，经营范围：货物专用运 输（集装箱），道路普通货物运输。证件有效期：2021 年 9 月 30 日至2025 年 9 月 29 日。证书编号：赣交运管许可宜字 36098121 9934 号。核发机关：丰城市交通运输局。 （2）江西龙发物流有限公司。赣 C·ZZ60 挂所有人，统一社 会信用代码：91360981MA37UGYX24，成立日期：2018 年 04 月 24 [5] 国家企业信用信息公示系统显示丰城市宏鼎物流有限公司总经理为邹根华。 [6] 2023 年 1月 3 日，丰城市交通运输局与丰城市宏鼎物流有限公司邹根华签订了《丰城市道路货物运输安全生产 工作目标责任书》。 - 9 - 日，行政区划：江西省宜春市丰城市，注册资本：200 万元，企业 类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，所属行业：道路运输 业，营业期限：2018 年 04 月 24 日至长期，注册地址：江西省宜 春市丰城市剑南街办剑南路 99 号（锦鸿汽车城）24 幢 1-2 层 3 号。股东：邹根华、邹佳盛，主要人员信息：邹根华（监事）、鄢 海秀（执行董事、总经理），主要负责人：邹根华 [7] 。经营范围： 普通道路货物运输；货物专用运输（集装箱）（冷藏保鲜设备）、 大型物件运输；汽车租赁、汽车服务（代办车辆年审、保险业务）、 汽车销售、二手车中介(依法须经批准的项目,经相关部门批准后 方可开展经营活动)。 该公司 2023 年6 月 24 日发生变更，法定代表人由邹佳盛（邹 根华儿子）变更为鄢海秀（邹根华母亲）。 该公司办理了道路运输经营许可证，经营范围：货物专用运 输（集装箱），道路普通货物运输。证件有效期：2022 年 12 月 27 日至2026 年 12 月 27 日。证书编号：赣交运管许可宜字 3609812 20680 号。核发机关：丰城市交通运输局。 （3）王记德。苏 N·FD163 重型仓栅式货车所有人。 （4）广州亚创供应链管理有限公司。粤A·AL0457 新能源面 包车所有人，统一社会信用代码：91440101MA5D3A0G2C，成立日 期：2019 年 12 月 20 日，行政区划：广东省广州市番禺区，注册 资本：10 万元，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)， [7] 2023年 1 月 3日，丰城市交通运输局与江西龙发物流有限公司邹根华签订了《丰城市道路货物运输安全生产工 作目标责任书》。 - 10 - 所属行业：零售业，营业期限：2019 年 12 月 20 日至长期，注册 地址：广州市番禺区大石街迎宾路 202 号之七 101。股东：吴志辉、 张菊华、张伟，主要人员信息：张菊华（监事）、吴志辉（执行董 事、经理），主要负责人：吴志辉。经营范围：商务服务业[汽车 新车销售；汽车租赁；新能源汽车整车销售；二手车经销；汽车 旧车销售；供应链管理服务；销售代理；打字复印；道路货物运 输（网络货运）；道路货物运输（不含危险货物）]。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.丰城市宏鼎物流有限公司。2023 年 1 月 6 日印发了《关于 成立公司安全生产领导小组及任命专职安全生产管理员的通知》 （丰宏鼎物流〔2023〕第1 号，文件由公司提供给调查组），组长 杜小雨，专职安全生产管理人员杜小雨。2023 年 2 月 8 日再次印 发了《关于成立公司安全生产领导小组及任命专职安全生产管理 员的通知》（丰宏鼎物流〔2023〕第1 号，文件由丰城市交通运输 局提供给调查组），组长邹根华，专职安全生产管理人员杜小雨（经 事故调查组查阅资料显示，杜小雨于 2023 年 2 月 15 日入职该公 司）。两个文件的标题和文号相同，安全生产领导小组组长不同， 存在造假。 该公司建立了《企业安全生产责任制》《安全生产操作规程》 《安全例会制度》《道路运输文件安全档案管理制度》《设施、设 备、货物安全管理制度》《安全生产培训和教育学习制度》《安全 生产监督检查制度》《安全生产事故统计报告制度》《安全生产奖 - 11 - 惩制度》等。邹根华按照规定取得了道路运输企业主要负责人安 全考核合格证明（登记企业：江西省丰城市鸿诚汽车贸易有限公 司），但未及时变更到丰城市宏鼎物流有限公司，杜小雨取得了道 路运输企业主要负责人安全考核合格证明（登记企业：丰城宏发）， 与其实际任职（安全生产管理人员）企业不符。 2.江西龙发物流有限公司。2023 年 1 月 2 日印发了《关于成 立公司安全生产领导小组及任命专职安全生产管理员的通知》（龙 发物流〔2023〕第 1 号，文件由公司提供给调查组），组长邹根华， 专职安全生产管理人员邹根华。2023 年 2 月 8 日再次印发了《关 于成立公司安全生产领导小组及任命专职安全生产管理员的通 知》（龙发物流〔2023〕第 1 号，文件由丰城市交通运输局提供给 调查组），组长邹根华，专职安全生产管理人员杨娇。两个文件的 文号相同，专职安全生产管理人员不同，存在造假。 该公司建立了《企业安全生产责任制》《丰城市龙发物流有限 公司道路货物运输安全生产责任制度》《丰城市龙发物流有限公司 从业人员安全生产责任制度》《安全生产操作规程》《安全例会制 度》《设施、设备、货物安全管理制度》《道路运输文件安全档案 管理制度》《安全生产培训和教育学习制度》《安全生产事故统计 报告制度》《安全生产奖惩制度》等。邹根华按照规定取得了道路 运输企业主要负责人安全考核合格证明（登记企业：江西省丰城 市鸿诚汽车贸易有限公司），杨娇取得了道路运输企业安全生产管 理人员考核合格证明（登记企业：丰城鸿城）。 - 12 - （三）事故发生经过 经现场勘验调查和调看视频资料，事故调查组认定的事故发 生经过为：2023 年 6 月 17 日凌晨 1 时 04 分，王圻章驾驶重型半 挂牵引车（赣C·2672E/赣 C·ZZ60 挂），搭载周正友，由江西往 深圳方向行驶至G4511 龙河（粤赣）高速南行 K120+300 路段时， 因操作不当，车头碰撞中央波形梁隔离带后冲入对向的超车道， 与对向车道王帆驾驶的苏 N·FD163 重型仓栅式货车、王龙非驾驶 的粤 A·AL0457 小型新能源汽车发生碰撞，造成王圻章、周正友 当场死亡，王帆、王龙非经医务人员现场抢救无效死亡；三车损 毁，赣C·ZZ60 挂起火燃烧，货物损坏，路产损坏等损失。 （四）事故现场情况 现场位于龙河（粤赣）高速东源段南行 K120+300 处，沥青路 面，单向分两条行车道和应急车道，道路两边及中间设双波形防 护隔离栏。现场位于连续16KM 下坡路段的其中 1 个转弯路段，路 面有垂直于道路中心线的白色减速标线（非震荡标线），线形诱导 标为指路标志（蓝底白线），转弯半径为900 米，纵坡坡度3.8%。 该路段限速 100km/h。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 4 人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计 标准》(GB/T 6721)核定，本次事故直接经济损失约为580 万元。 （六）其他情况 事发当晚小雨。 - 13 - 三、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 6 月 17 日凌晨1 时 10 分，河源市119 指挥中心接到由东莞往 江西方向行驶的赣 B·Q6733 驾驶员报警电话（188****3868）称： 龙祖山隧道往河源方向发生交通事故，有车辆着火，具体不详。 接报后，119 指挥中心迅速调派新河大道消防站、灯塔专职队、忠 信专职队、三角专职队、文昌路消防站、特勤消防站、阳明消防 站、河紫路消防站共 8 个队站、14 辆消防车、71 名指战员赶赴现 场处置，同时将事故信息通报给市公安局110 指挥中心。 1 时 20 分，河源市公安局 110 指挥中心将警情发送给市交警 支队高速一大队。1 时 25 分，将警情信息通报给市 120 指挥中心， 请120 指挥中心派救护车参与救援。 1 时 26 分，广东省高速公路有限公司粤赣分公司监控中心通 知路政部门，龙河高速往江西方向约K121 路段出现缓慢通行情况， 1 时 47 分，广东省高速公路有限公司粤赣分公司监控中心通知拯 救部门出警。 1 时 28 分，市 120 指挥中心先后派遣 11 家医院 12 辆救护车 前往事故现场参与救援。 1 时 40 分，高速交警一大队值班室电话通知路政部门，确认 龙河高速 K119-K120 路段双向有多宗事故（均为因上述事故造成 的次生事故）。路政部门立即赶赴现场。 （二）事故现场应急处置情况 - 14 - 1 时 41 分，东源县新河大道消防站3 车 16 人到达现场处置， 其余消防力量陆续到场处置。2 时 01 分，按照广东省高速公路有 限公司粤赣分公司监控中心要求，高速公路路政机动组前往灯塔 互通往深圳方向协助交警部门分流。2 时 21 分，路政部门值班人 员到达K120+300 事故现场参与处置。2 时35 分，高速公路拯救部 门救援人员到达事故现场参与处置。3 时 49 分，消防救援力量将 被困人员全部救出移交给现场医护人员，现场火势已控制。6 时 08 分，现场车辆明火被扑灭，东源县新河大道消防站留守协助清 理现场，其余消防救援力量归队。9 时 35 分，拯救部门结束救援 工作，撤离现场。13 时 15 分，事故现场往江西方向放行应急车道。 13 时 21 分，东源互通往江西方向解封第二车道。18 时30 分，事 故现场南行方向抢修基本完成，路面符合通行条件，解封第一、 二车道。21 时 41 分，事故现场抢修完毕，双向道路恢复正常通行。 常务副市长刘东豪、政法委书记陈贤亮、副市长孙锋，东源 县县委、县政府及市应急管理局、市交通运输局、市公安局主要 负责同志等第一时间赶赴现场，指导事故应急救援处置工作。在 应急救援处置期间，省交通运输厅、省交通集团、广东省高速公 路有限公司、广东省高速公路有限公司粤赣分公司相关领导及部 门人员相继到达现场指导和参与处置工作。 （三）医疗救治和善后情况 此次事故中，市 120 指挥中心派出 11 家医院的 12 辆救护车 参与救援，本次直接事故涉及的 3 辆车的驾驶员，2 人当场死亡， - 15 - 2 人经现场抢救无效后死亡，4 名死者均已火化，家属情绪稳定。 （四）事故应急处置评估 此次事故发生后，此路段高速公路管理单位（广东省高速公 路有限公司粤赣分公司）购买服务的“广东粤运交通拯救有限公 司第二分公司”对路面突发事件处置不力。大型救援设备（挖掘 机）准备不足，救援处置缓慢。广东省高速公路有限公司粤赣分 公司日常对接广东粤运交通拯救有限公司第二分公司的部门为路 政大队。 四、事故原因分析 （一）事故直接原因分析：经现场勘查、现场照片、现场图、 证人证言、广东东江司法鉴定所司法鉴定意见书、南方医科大学 司法鉴定中心司法鉴定意见书等证据证实：王圻章驾驶具有安全 隐患的机动车（行驶系不符合技术标准），未按操作规范安全驾驶、 文明驾驶，遇雨天路面湿滑操作不当，是导致该起道路交通事故 的根本原因。违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十 一条 [8] 、第二十二条第一款 [9] 的有关规定。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 1.车辆安全技术状况鉴定情况 （1）赣 C·2672E 重型半挂牵引车/赣 C·ZZ60 挂。经南方医 科大学司法鉴定中心鉴定 [10] ：赣C·2672E 重型半挂牵引车制动系 [8] 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条：驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术 性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。 [9] 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规 定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。 [10] 南方医大司法鉴定中心[2023]交鉴字第 41号。 - 16 - 效能、转向系效能符合技术标准，行驶系效能不符合技术标准， 照明信号装置可以正常使用。该车第二轴右侧内、外侧轮胎花纹 不一致。行驶系不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》 第9.1.3 [11] 的相关规定；制动系功能有效；转向系、照明信号装置 因事故原因无法检测。 （2）苏 N·FD163 重型仓栅式货车。经南方医科大学司法鉴 定中心鉴定 [12] ：货车制动器制动鼓磨损极限直径为404mm，该车第 二轴左制动器制动鼓磨损尺寸为 406.58mm，超过使用极限尺寸， 第二轴右制动器工作面见油污附着，系陈旧性痕迹。制动系效能 不符合技术标准；转向系、照明信号装置因事故原因无法检测； 行驶系功能有效。 （3）粤A·AL0457 小型新能源汽车。经南方医科大学司法鉴 定中心鉴定 [13] ：该车前轴同一轴上的轮胎花纹不一致，行驶系不 符合 GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第9.1.3 [14] 的相关 规定；制动系功能有效；转向系、照明信号装置因事故原因无法 检测。 2.事发时车辆行驶速度鉴定情况 经南方医科大学司法鉴定中心鉴定 [15] ：赣C·2672E 重型半挂 牵引车/赣 C·ZZ60 挂碰撞前的车速为 91km/h；苏 N·FD163 重型 [11] GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》9.1.3：同一轴上的轮胎规格和花纹应相同，轮胎规格应符合整车制 造厂的规定。 [12] 南方医大司法鉴定中心[2023]交鉴字第 42号。 [13] 南方医大司法鉴定中心[2023]交鉴字第 43号。 [14] GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》9.1.3：同一轴上的轮胎规格和花纹应相同，轮胎规格应符合整车制 造厂的规定。 [15] 南方医大司法鉴定中心[2023]交鉴字第 44号。 - 17 - 仓栅式货车、粤 A·AL0457 小型新能源汽车两车事发时的行驶速 度无法计算。 3.事故还原鉴定情况 经 南 方 医 科 大 学司 法 鉴 定 中 心 鉴 定 [16] ： 该 事 故 符 合 为 赣 C·2672E 重型半挂牵引车/赣 C·ZZ60 挂左前部与现场中间护栏发 生碰撞，赣 C·2672E 重型半挂牵引车逆时针旋转横移至对向车道， 在右侧倾倒过程中与苏N·FD163 重型仓栅式货车左侧发生碰撞后 最终倒地，赣 C·ZZ60 挂重型集装箱半挂车随后发生翻滚与对向 行驶粤 A·AL0457 小型新能源汽车发生碰撞并带动粤 A·AL0457 小型新能源汽车发生旋转、位移。 经河源市交警支队高速公路一大队认定 [17]： ，王圻章驾驶具有 安全隐患的机动车（行驶系不符合技术标准）未按照操作规范安 全驾驶、文明驾驶，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第 二十一条、第二十二条第一款之规定，此行为是导致该起道路交 通事故的根本原因，王帆、王龙非驾驶车辆正常行驶，无过错行 为，周正友系乘客，无过错行为。根据《中华人民共和国道路交 通安全法实施条例》第九十一条及《道路交通事故处理程序规定》 第六十条第一款（一）之规定，认定王圻章承担此次道路交通事 故的全部责任，王帆、王龙非、周正友无责任。 （三）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人 [16] 南方医大司法鉴定中心[2023]交鉴字第 45号。 [17] 河源市公安局交通警察支队高速一大队《道路交通事故认定书》 第 441602120230000228号 - 18 - 为故意驾驶车辆冲撞的现象。 五、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 丰城市宏鼎物流有限公司。王圻章驾驶的赣 C·2672E 重型半 挂牵引车的所有人。该公司安全管理机构建立不规范，档案资料 存在造假，专职安全生产管理人员考核合格证书不符合其职务， 专职安全生产管理人员离职后，未能及时配备安全管理人员。隐 患排查不到位，公司要求车辆驾驶员自行排查车辆安全隐患，但 未组织公司员工对公司所属车辆开展隐患排查，未及时整改车辆 存在的安全隐患（驾驶员擅自关闭 GPS 定位）；其主要负责人（邹 根华）对公司安全生产主体责任未落实到位，对从业人员（车辆 驾驶员）安全教育培训不到位。根据《中华人民共和国安全生产 法》第二十一条 [18] 、第二十八条第一、二、四款 [19] 和《道路运输 车辆动态监督管理办法（2022）》第二十六条 [20] 的有关规定。调查 组认为该企业未落实安全生产主体责任与事故发生存在关联。 （二）有关监管部门 1.丰城市交通运输局。丰城市宏鼎物流有限公司行业监管部 门。调查发现，丰城市交通运输局在日常监督检查中未有效督促 [18] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三、五项：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计 划：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患。 [19] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技 能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员， 不得上岗作业……。 [20] 《道路运输车辆动态监督管理办法（2022）》第二十六条：道路运输经营者应当确保卫星定位装置正常使用， 保持车辆运行实时在线。卫星定位装置出现故障不能保持在线的道路运输车辆，道路运输经营者不得安排其从事道 路运输经营活动。 - 19 - 丰城市宏鼎物流有限公司安全管理制度落实不到位、对从业人员 进行安全教育培训不到位、涉事车辆 GPS 监控系统时常擅自关闭 等问题整改。调查组认为该局日常监管不到位与事故发生存在关 联。 2.广东省高速公路有限公司粤赣分公司（简称：粤赣分公司）。 事发路段监管（业主）单位。一是“五快机制”工作落实不到位。 事发地处于急弯陡坡高风险路段，为视频监控盲区。按照省安委 办、省道安办关于高速公路异常停车安全防范“五快机制”和省 公安厅、省交通运输厅“五快机制”工作指引要求，该路段应补 点加建视频监控消除盲区，但未落实。二是应急救援处置不力。 该公司应急救援装备准备不足，特别是大型救援装备如挖掘机等， 事故发生后，粤赣分公司购买服务的拯救单位负责清障的挖掘机 等大型设备约4 个小时才抵达事故现场，导致事故现场救援缓慢。 三是应急预案未及时修编。该公司 2017 年印发《生产安全事故应 急预案》，2022 年成立安委会及安委办，指挥机构发生了重大变化， 符合生产安全事故应急预案修编的要求，但至事故发生时，尚未 进行修订。四是高速公路安全设施升级改造和管理维护力度不够。 2022 年年初有计划开展长陡坡路段防穿越新泽西护栏改造工程， 但内部决策未同意开展新泽西护栏改造工程，只是要求对粤赣高 速非扩建范围内长大纵坡、小半径及事故多发路段的波形梁护栏 进行提升改造（含事故发生路段）。事故发生后，维修事发路段遭 损毁的中央隔离带后，依然使用指路标志（蓝底白线），未按照 - 20 - 《GB5768-2-2022 道路交通标志和标线第 2 部分：道路交通标志》 的规定，线性诱导标志由指路标志调整为警告标志（黄底黑线）； 路面养护工作不到位，中央隔离带植物、两侧路肩树木修剪不及 时，有遮挡路沿两侧标志标牌和中央隔离带双波形梁护栏上的轮 廓标等情况。 3.河源市公安局交通警察支队高速公路一大队。事发路段路 面管控单位。一是日常路面隐患排查出问题后，督促业主单位整 改力度不够。对向广东省高速公路有限公司粤赣分公司提出的整 改意见未进行闭环跟踪管理，如遮挡问题、标识标牌问题、监控 问题、护栏问题等。二是路面管控巡逻不到位，上路巡逻人员配 备不规范。按照 2022 年 8 月 18 日印发的《交通安全管理工作联 席会会议纪要》的要求，事发时间段（23:00-次日 02:00）由该大 队二中队负责事发路段路面巡逻，该中队派出两名辅警（未安排 正式民警）上路巡逻，在 6 月 17 日 00:30 左右，两名辅警返回大 队部，事发时（1 时 04 分许），未在路面开展巡逻。违反了《交通 警察道路执勤执法工作规范》第七十条 [21] 、《广东省公安机关警务 辅助人员管理办法》第八条第十一项 [22] 的有关规定。 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 [21] 《交通警察道路执勤执法工作规范》第七十条：在城市快速路、主干道及公路上执勤应当由两名以上交通警察 或者由一名交通警察带领两名以上交通协管员进行。需要设点执勤的，应当根据道路条件和交通状况，临时选择安 全和不妨碍车辆通行的地点进行，放置要求驾驶人停车接受检查的提示标志，在距执勤点至少二百米处开始摆放发 光或者反光的警告标志、警示灯，间隔设置减速提示标牌、反光锥筒等安全防护设备。 [[22] 《广东省公安机关警务辅助人员管理办法》第八条第十一项：在人民警察带领下驾驶警用汽车、摩托车、船艇、 航空器等警用交通工具。 - 21 - 王圻章，男，44 岁，赣 C·2672E 重型半挂牵引车/赣 C·ZZ60 挂驾驶人。交通安全意识淡薄，驾驶具有安全隐患的机动车（行 驶系不符合技术标准）未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，其 过错行为是造成本次事故的直接原因。依照《中华人民共和国道 路交通安全法实施条例》第九十一条 [23] 、《道路交通事故处理程序 规定》第六十条 [24] 、《中华人民共和国刑法》第一百三十三条 [25] 的相关规定，涉嫌交通肇事罪。鉴于其已在事故中死亡，免于追 究刑事责任。 （二）对有关公职人员的处理建议（或处理情况） 1.丰城市交通运输局。对于在事故调查过程中发现的丰城市 交通运输局的公职人员履职方面的问题及相关材料，已告知江西 省宜春市丰城市纪委监委部门。对有关人员的党纪政务处分等处 理意见，由丰城市纪检监察部门提出。 2.广东省高速公路有限公司粤赣分公司。对于在事故调查过 程中发现的广东省高速公路有限公司粤赣分公司的公职人员履职 方面的问题及相关材料，已告知广东省高速公路有限公司。对有 关人员的党纪政务处分等处理意见，由广东省高速公路有限公司 纪检监察部门提出。 [23] 《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条：公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的 行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。 [[24] 《道路交通事故处理程序规定》第六十条：公安机关交通管理部门应当根据当事人的行为对发生道路交通事故 所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。（一）因一方当事人的过错导致道路交通事故的，承担全部责 任；（二）因两方或者两方以上当事人的过错发生道路交通事故的，根据其行为对事故发生的作用以及过错的严重程 度，分别承担主要责任、同等责任和次要责任；（三）各方均无导致道路交通事故的过错，属于交通意外事故的，各 方均无责任。一方当事人故意造成道路交通事故的，他方无责任。 [25] 《中华人民共和国刑法》第一百三十三条：违反交通运输管理法规，因而发生重大事故，致人重伤、死亡或者 使公私财产遭受重大损失的，处三年以下有期徒刑或者拘役;交通运输肇事后逃逸或者有其他特别恶劣情节的，处三 年以上七年以下有期徒刑;因逃逸致人死亡的，处七年以上有期徒刑。 - 22 - 3.河源市公安局交通警察支队高速公路一大队。对于在事故 调查过程中发现的河源市公安局交通警察支队高速公路一大队的 公职人员履职方面的问题及相关材料，已告知河源市纪委监委部 门。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由河源市纪检监察 部门提出。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.丰城市宏鼎物流有限公司。对事故负有责任，建议由河源 市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四 条第（二）项 [26] 规定，给予行政处罚。 2.邹根华。男，48 岁，丰城市宏鼎物流有限公司总经理、主 要负责人。对事故发生负有责任，建议由河源市应急管理局依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二款 [27] 规定，给予 行政处罚。 （四）其他处理建议 1.责成江西省宜春市丰城市交通运输局向丰城市人民政府做 出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，加强和改进本单位安全 生产工作。 2.责成广东省高速公路有限公司粤赣分公司向广东省高速公 路有限公司做出深刻检讨，认真总结和吸取事故教训，加强和改 [26] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（二）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位 除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:…（二）发生较大事故的，处一百 万元以上二百万元以下的罚款… [27] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二款：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管 理职责的，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处上一年度 收入百分之六十的罚款；……。 - 23 - 进本单位安全生产工作。 3.责成河源市公安局交通警察支队高速公路一大队向河源市 公安局做出深刻检讨，认真总结和吸取事故教训，加强和改进本 单位安全生产工作。 七、事故主要教训 （一）道路运输企业主体责任务必落实到位。一是要规范建 立健全安全生产领导机构，主要负责人、安全管理人员要具备行 业专业知识，取得道路运输企业主要负责人和安全管理人员证书。 二是要确保驾驶员安全教育培训到位。本起事故中驾驶员是车辆 实际车主自行聘请的驾驶员，未参加车辆所有人（挂靠单位）的 安全生产培训及相关安全生产会议。三是要把隐患排查工作落到 实处。道路运输企业要组织公司安全生产管理人员对公司所属车 辆开展周期性的隐患排查工作，及时发现和整改车辆安全隐患， 特别是确保 GPS 监控正常运行，确保及时提醒驾驶员超速等违规 驾驶行为。 （二）高速公路管理单位务必要加强路面监管。一是要结合 高速公路运营后，路面通行车辆数量增加的现实情况，科学增加、 调整路面安全设施，如路面减速标线、线性诱导标志、新泽西护 栏等，确保车辆在特殊路段降低速度，并进一步降低事故伤亡后 果。二是要增加监控设施，及时快速返现异常情况，做到对高速 公路上发生的事故早发现早处置。三是要加强应急演练。针对库 存、联动的应急救援力量、应急救援装备进行实战检验，确保发 - 24 - 生事故时拉得出、用得上，及时疏通放行。四是加强路面巡查， 及时排查路面隐患，清理路面遮挡物，确保驾驶员及时发现路面 导向设施。 （三）公安交警部门务必要加强路面巡逻。一是要规范上路 巡逻行为。主要是巡逻人员配置要规范，巡逻时间段内确保在路 上。二是加强路面隐患排查整改闭环管理。对于排查出的安全隐 患，及时反馈给高速公路管理部门，并加强跟踪，推动落实整改 到位，对于未整改的，说明原因，并做好记录存档。 八、事故整改和防范措施 （一）做好高速公路隐患排查治理。公安、交通运输部门要 结合重大事故隐患专项排查整治 2023 行动、公路安全设施和交通 秩序管理精细化提升行动，抓好隐患治理措施落实。要深入排查 治理公路长大下坡、急弯陡坡、临水临崖、施工路段以及汛期易 积水、易塌方、易水毁、易滑坡等重点路段，及时治理相关问题 并按需增设完善警示设施，特别对连续长陡下坡路段，综合采取 科学限速、控制流量、推行靠右行驶、增设坡顶停车区、避险车 道、降温设施等方式进行治理，提升道路安全保障能力。高速公 路管理单位要对所有急弯陡坡路段开展一次全面排查，存在安全 隐患的要通过增设安全警示标志、组合爆闪灯、线形诱导标识、 振动减速带等整改措施，两侧护栏强度不足的，要尽快更换新泽 西护栏；要落实高速公路异常停车安全防范“五快机制”，确保视 频监控盲点补建到位，进一步提升事件自动检测设备覆盖率。 - 25 - （二）做好货车秩序路面管控。公安交管部门要结合我市高 速公路“畅安 2023”整治行动，会同交通运输部门加大联合治超 工作力度，利用科技设备强化对“三超一疲劳”、重中型货车不按 规定车道行驶、在高速公路上超速、低速行驶等交通违法行为的 查处力度。要依托高速公路三道防线，加强对重点车辆安装使用 行驶记录仪情况的检查，严格查处拆除、安装开关、屏蔽信号等 非法行为。 （三）做好道路交通安全宣传教育。交通运输、公安交警部 门要部署开展好“五进”活动，加强严重交通违法行为曝光和典 型案例警示教育力度。要组织开展“夏季说安全”大宣传联动、 高速公路“亮屏行动”、“美丽乡村行”巡回宣讲等宣传活动，用 好事故典型案例和警示教育片，以案说法、以案为戒，切实加强 警示宣传和安全提示。通过组织开展道路交通安全知识竞赛等活 动，举办寓教于乐的文艺表演，展览交通事故残骸车辆等，不断 增强宣传效果。要进一步发挥“道安办”牵头作用，引导与交通 安全密切相关的企业（单位）积极参与交通安全宣传教育工作， 营造全社会积极参与交通安全宣传教育的氛围，不断提升广大市 民的道路交通安全意识。 九、附件 事故调查组成员名单及签名表。 - 26 - 河源市安全生产委员会办公室 2023 年12 月18 日印发