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中山市能通利建材厂“2023·2·5”
一般机械伤害事故调查报告
编制单位：中山市能通利建材厂“2023·2·5”
一般机械伤害事故调查报告
编制时间：2025 年 11 月 24 日
2023 年 2 月5 日 14 时05 分左右，在中山市神湾镇外沙村
“深湾埂”外沙村委会房屋 B 幢中山市能通利建材厂发生一起
机械伤害事故，造成 1 人死亡。中山市第一市区人民检察院向
市应急管理局发出《检察建议书》（中山一区检建〔2025〕3
号），认为 2023 年 2 月5 日发生在中山市能通利建材厂的一起
事故属于生产安全事故，为核实中山市能通利建材厂
“2023·2·5”一般机械伤害事故性质，根据《生产安全事故
报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人
民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、市总
工会、神湾镇人民政府等有关部门组成的中山市能通利建材厂
“2023·2·5”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查
组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。
经调查认定，中山市能通利建材厂“2023·2·5”一般机
械伤害事故是一起因生产经营单位未落实安全生产主体责任造
成的一般生产安全责任事故。
事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因
和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改
措施，现将事故有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位基本信息
中 山 市 能 通 利 建 材 厂 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ：
91442000MA550G565C，投资人：李某某，类型：个人独资企业，
注册资本：150 万元，成立日期：2020 年7 月 13 日，登记机关：
中山市市场监督管理局，住所：中山市神湾镇外沙村“深湾埂”
外沙村委会房屋 B 幢，经营范围：建设工程施工；施工专业作
业；建设工程设计；住宅室内装饰装修；测绘服务；城市建筑
垃圾处置（清运）；道路货物运输（不含危险货物）；城市生
活垃圾经营性服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准
后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许
可证件为准）一般项目：土石方工程施工；园林绿化工程施工；
市场营销策划；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；家用电器
销售；家具销售；专业设计服务；水泥制品制造；水泥制品销
售；砼结构构件制造；砼结构构件销售；资源再生利用技术研
发；建筑用石加工；轻质建筑材料制造；轻质建筑材料销售；
建筑废弃物再生技术研发；固体废物治理；建筑砌块制造；建
筑砌块销售；非金属废料和碎屑加工处理；市政设施管理；非
金属矿物制品制造；金属废料和碎屑加工处理；金属制品销售；
五金产品制造；五金产品批发。（除依法须经批准的项目外，
凭营业执照依法自主开展经营活动）
李某甲，性别：男，民族：汉族，居民身份证号码：
************，户籍地址：广东省陆丰市陡洋镇************，
系事故发生时中山市能通利建材厂的主要负责人（投资人）。
2023 年 2 月 5 日中午 1 时许，李某甲驾驶铲车作业倒退的过程
中撞到死者陈某某致其死亡。
（二）死者基本信息
陈某某，性别：男，民族：汉族，居民身份证号码：
*************** ， 户 籍 地 址 ： 广 东 省 英 德 市 大 湾 镇
***********。2023 年 1 月29 日到 2023 年 2 月5 日，陈某某在
中山能通利建材厂工作，主要负责捡碎木头、垃圾袋、胶带和
钢筋等杂物。
二、事故发生经过
2023 年 2 月 5 日 13 时 30 分左右，李某甲（中山市能通利
建材厂全资股东、主要负责人）、李某丙（钩机师傅）和陈某
某在中山市能通利建材厂内（中山市神湾镇外沙村“深湾埂”
外沙村委会房屋 B 幢）作业。李某甲负责驾驶铲车铲再生料，
李某丙负责上料，陈某某负责在厂区内清理碎木头、碎钢筋、
垃圾袋和胶带等杂物。14 时 05 分，因原本堆放再生料的地方再
生料堆放过满，李某甲驾驶铲车将多余的再生料放置到厂内其
他空余位置，李某甲在铲了两三车再生料后，李某丙告知李某
甲驾驶的铲车右后轮碾压到陈某某，李某甲下车和李某丙展开
救援工作，并拨打了 120。后将陈某某送往神湾医院进行抢救，
经医院抢救无效，确认其死亡。
三、事故现场勘察情况
涉事设备是龙工（上海）机械制造有限公司生产的农工
LG855B 型轮式装载机，整机操作重量为 16.6 吨，额定载重量为
5 吨，铲斗容量 3 立方米，卸载高度 3103mm，整机尺寸 7.9×3
×3.4m，主要用于散装建材物料装载和挖掘等工作，习惯命名
铲车。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
李某甲未经规范培训，不熟悉装载机（铲车）安全操作要
求，未按照《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ 33-2012)第
5.10.2 条规定“装载机作业场地坡度应符合使用说明书的规定，
作业区内不得有障碍物及无关人员”、第5.10.5 条规定“装载
机行驶前，应该先鸣笛示意”的要求，做好观察，未警示现场
杂工陈某某远离装载机，带头违规作业，倒车时将杂工陈某某
碰撞碾压受伤致死。
（二）生产经营单位未落实安全生产主体责任
（1）中山市能通利建材厂未对从业人员进行安全生产教育
和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识（未组织落
实对铲车司机李某甲开展装载机（铲车）作业安全教育培训，
铲车司机李某甲未取得铲车操作培训合格证)；未采取技术、管
理措施，未及时发现并消除事故隐患（铲车作业区域无风险警
示或者安全警示标识）。
（2）事故发生时中山市能通利建材厂主要负责人（投资人）
李某甲未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产
安全事故隐患（铲车司机李某甲未取得铲车操作培训合格证；
铲车作业区域无风险警示或者安全警示标识）。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
经调查认定，中山市能通利建材厂未履行安全生产主体责
任，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，
教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生
产法》等有关法律法规规定，建议对中山市能通利建材厂
“2023·2·5”一般机械伤害事故的事故单位和有关责任人作
出如下处理：
（一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.中山市能通利建材厂未对从业人员进行安全生产教育和
培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识（未组织落实
对铲车司机李某甲开展装载机（铲车）作业安全教育培训，铲
车司机李某甲未取得铲车操作培训合格证)；未采取技术、管理
措施，未及时发现并消除事故隐患（铲车作业区域无风险警示
或者安全警示标识）。上述行为违反了《中华人民共和国安全
生产法》第二十八条第一款和第四十一条第二款的规定，导致
发生生产安全事故，对事故的发生负有责任。依据《中华人民
共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项，应对中山
市能通利建材厂对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。
2.事故发生时中山市能通利建材厂主要负责人（投资人）
李某甲未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双
重预防机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消
除生产安全事故隐患（铲车司机李某甲未取得铲车操作培训合
格证；铲车作业区域无风险警示或者安全警示标识），导致发
生生产安全事故，对事故的发生负有责任。上述行为违反了《中
华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中
华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项，应对李某甲对
事故负有责任的违法行为进行行政处罚。
根据《个人独资法》的规定，个人独资企业是指依照本法
在中国境内设立，由一个自然人投资，财产为投资人个人所有，
投资人以其个人财产对企业债务承担无限责任的经营实体。中
山市能通利建材厂是个人独资企业，事发时李某甲是中山市能
通利建材厂的主要负责人（投资人），这种情况下，若既处罚
中山市能通利建材厂（个人独资企业）又处罚其主要负责人会
由于两者身份重叠、同一而导致出现双重处罚的结果。鉴于，
中山市第一人民法院已于 2024 年 7 月 17 日作出（2024）粤 2071
刑初 2336 号刑事判决书，认定李某甲犯重大责任事故罪，判处
有期徒刑一年六个月，缓刑二年。因此，建议不再对中山市能
通利建材厂及李某甲进行行政处罚。
六、事故整改和防范措施
（一）中山市能通利建材厂应全面落实安全生产主体责任，
彻底消除事故隐患。一要完善安全管理制度。建立健全安全生
产责任制和操作规程，制定设备管理制度，明确操作人员资质
要求；建立隐患排查治理台账，实行闭环管理。二要强化员工
培训教育。开展全员安全教育培训。确保从业人员掌握安全技
能；特种作业人员必须持证上岗，定期组织考核；建立培训档
案，保证培训效果。三要改善现场安全条件。规范作业区域安
全警示标识设置；为车辆加装倒车警报和视频监控设备；实行
作业区域隔离管理，严禁无关人员进入危险区域。
（二）神湾镇人民政府应全面完善安全监管体系和事故信
息报送机制，切实提升事故预防和处置能力。一要完善安全监
管机制。健全建材行业长效监管机制，细化风险分级标准；完
善领导班子带队检查制度，强化对碎石场、搅拌站等重点场所
的常态化巡查；建立部门联动执法机制，形成监管合力。二要
强化隐患排查治理。深化治本攻坚三年行动，开展全镇建材行
业隐患专项整治；建立隐患整改闭环管理制度，对重大隐患实
行挂牌督办；完善企业风险分级管控体系，实施差异化监管。
三要提升应急处置能力。规范事故信息报告程序，明确报告标
准和时限；加强应急管理人员培训，提升事故认定和处置能力；
完善部门信息共享机制，确保事故信息及时准确传达。
中山市能通利建材厂“2023·2·5”
一般机械伤害事故调查组
2025 年 11 月 24 日
