正文内容（网页版已转存 Word）
中山市海纳荣金属表面处理有限公司“6·26”
一般生产安全事故调查报告
编制单位：中山市海纳荣金属表面处理有限公司“6·26”
一般生产安全事故调查组
编制时间：2025 年 11 月 24 日
2025 年 6 月 26 日 13 时许，中山市海纳荣金属表面处理有
限公司发生一起生产安全事故，造成 1 人死亡。事故发生后，
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法
规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵
头，市公安局、市总工会、三角镇人民政府等有关部门组成的
中山市海纳荣金属表面处理有限公司“6·26”一般生产安全事
故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，
并邀请市纪委监委派员参加。
经调查认定，中山市海纳荣金属表面处理有限公司“6·26”
一般生产安全事故是一起因作业人员未落实防护措施而直接接
触有毒物质导致中毒死亡的一般生产安全责任事故。
事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因
和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改
措施，现将事故有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）企业情况
中山市海纳荣金属表面处理有限公司，统一社会信用代码：
91442000MAEDK3W728，法定代表人：刘某某，类型：有限责任
公司（自然人投资或控股），成立日期：2025 年 3 月 4 日，注
册资本：人民币壹佰万元，登记机关：中山市市场监督管理局，
住所：中山市三角镇惠宝路3 号 B 栋第 6 层第 6 卡，经营范围：
一般项目：金属表面处理及热处理加工；五金产品零售；五金
产品批发；珠宝首饰零售；珠宝首饰批发；美发饰品销售。（除
依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
（二）相关人员基本信息
1.刘某某，性别：男，民族：汉，居民身份证号码：
*************，工作单位：中山市海纳荣金属表面处理有限公
司，职务：总经理，住址：湖南省宜章县************，系中
山市海纳荣金属表面处理有限公司法定代表人，持有公司 90%
股权，主要负责对外业务。
2.杨某，性别：男，民族：汉，居民身份证号码：
*************，工作单位：中山市海纳荣金属表面处理有限公
司，职务：厂长，住址：广东省龙川县田心镇************，
持有公司 10%股权，主要负责公司全面协调工作。
3.死者：罗某某，性别：男，民族：汉，居民身份证号码：
*************，工作单位：中山市海纳荣金属表面处理有限公
司，职业：工人，住址：贵州省福泉市*************，系中山
市海纳荣金属表面处理有限公司电镀车间工人。
二、事故发生经过
2025 年 6 月7 日，海纳荣公司计划将电镀车间白铜锡槽进
行改造，厂长杨某安排杨某某、杨某甲、罗某某将白铜锡槽内
的 1400 升溶液（含氰化钠）抽取到涉事酸铜槽内（酸铜槽大小：
长 2950×宽 720×高 800mm，约 1.7m
3
，正上方为敞口状态），
为保证上述溶液的 PH 值达到生产使用要求，杨某又向酸铜槽内
投放 1-1.5 公斤的氢氧化钾。
2025 年 6 月26 日上午，杨某安排杨某甲和罗某某清洗涉事
酸铜槽，罗某某独自用抽水泵将酸铜槽内的溶液（含氰化钠）
抽回到改造完成后的白铜锡槽内，剩约 2 至 3 公分深的溶液无
法用抽水泵直接抽出。13 时 32 分，杨某甲安排罗某某去旁边酸
槽里舀了约 2000ml（视频显示罗某某用 1000ml 塑料杯舀了 2
次）含硫酸的溶液加入酸铜槽中进行中和处理。罗某某佩戴口
罩，未着防护服、防护手套进入酸铜槽内蹲下，手持垃圾铲对
槽内剩余溶液进行清理期间用手拉低口罩露出口鼻，40 秒后出
现昏厥并俯身趴倒在槽内，经抢救无效死亡。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
罗某某在未穿戴防护服、防护镜或防毒面具等个人防护用
品的情况下进入涉事酸铜槽清洗，由于加入的硫酸与酸铜槽中
氰根离子（CN-）发生化学反应，致使罗某某吸入氰化物气体而
晕厥中毒死亡。
（二）生产经营单位未落实安全生产职责情况
1.中山市海纳荣金属表面处理有限公司未对从业人员进行
安全生产教育和培训；未在存有剧毒化学品溶液的酸铜槽上设
置明显的安全警示标志；未监督、教育从业人员按照使用规则
佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（罗某
某进入可能产生有毒气体的工作场所，未穿戴防护服、防护镜
或防毒面具等个人防护用品）。事故发生后破坏事故现场、毁
灭有关证据，清洗置换酸铜槽内的剧毒氰化物溶液。
2.中山市海纳荣金属表面处理有限公司主要负责人（法定
代表人、总经理）刘某某实施本单位安全生产教育和培训计划
不到位；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产
安全事故隐患（罗某某进入可能产生有毒气体的工作场所，未
穿戴防护服、防护镜或防毒面具等个人防护用品、未在存有剧
毒化学品溶液的酸铜槽上设置明显的安全警示标志）。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
经调查认定，中山市海纳荣金属表面处理有限公司未对从
业人员进行安全生产教育和培训；未在存有剧毒化学品溶液的
酸铜槽上设置明显的安全警示标志；未监督、教育从业人员按
照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护
用品。导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单
位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华
人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市
海纳荣金属表面处理有限公司“6·26”一般生产安全事故的事
故单位和有关责任人员作出如下处理：
（一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.中山市海纳荣金属表面处理有限公司行为违反了《中华
人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第
四十五条的规定，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有
责任。事故发生后破坏事故现场、毁灭有关证据，清洗置换酸
铜槽内的剧毒氰化物溶液，符合《应急管理行政裁量权基准暂
行规定》第十九条第三项从重处罚的规定。建议由三角镇人民
政府依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一
款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项和
《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定对中山市海
纳荣金属表面处理有限公司对事故负有责任的违法行为从重进
行行政处罚。
2.中山市海纳荣金属表面处理有限公司主要负责人（法定
代表人、总经理）刘某某行为违反了《中华人民共和国安全生
产法》第二十一条第三、第五项的规定，建议由三角镇人民政
府依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、《生
产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项规定对刘某某对事
故负有责任的违法行为进行行政处罚。由于刘某某存在涉嫌刑
事犯罪情形，若公安机关决定对刘某某在该起事故中涉嫌的犯
罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，
或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由三角镇人
民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对刘某某的违法行
为进行行政处罚。
五、事故整改和防范措施
中山市海纳荣金属表面处理有限公司要深刻吸取事故教
训，切实落实企业安全生产主体责任，提高危化品使用安全风
险防控能力，确保本质安全。一要深化全领域风险辨识，聚焦
危化品储存使用等重点场所，科学划定防护区域与关键环节，
强制配备可靠的有毒气体检测报警系统；二要完善制度刚性执
行，动态修订安全规程与工艺控制流程，加强作业人员安全教
育培训、个人防护措施落实、应急救援演练；三要强化安全防
范应急预案，以高频次、实战化的应急演练，落实各岗位人员
安全生产责任，切实提升突发事件的应急处置能力和水平，堵
塞管理漏洞。
三角镇人民政府要提高政治站位，坚守安全生产底线红线。
从政治和全局的高度切实抓好安全生产工作，坚决防范化工及
危险化学品生产安全事故。一要推动全行业隐患深度排查整治，
实现全覆盖、无死角。持续推进重大隐患动态清零，坚决杜绝
“边整改边生产”现象，对重大隐患“零容忍”，确保企业不
“带病运行”，切实将隐患整改各项工作落到实处。二要压实
协同监管责任链，深化警示教育效能。迅速组织同类型企业剖
析事故根源，结合安全生产治本攻坚三年行动精准部署防范措
施，全面提升企业负责人安全意识与管理能力，压实企业安全
生产主体责任。
中山市海纳荣金属表面处理有限公司
“6·26”一般生产安全事故调查组
2025 年 11 月24 日
