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中山古镇曹二村曹安北路 23 号首层“6·19”
一般起重伤害事故调查报告
编制单位：中山古镇曹二村曹安北路 23 号首层“6·19”
一般起重伤害事故调查组
编制时间：2025 年 11 月 24 日
2025 年 6 月19 日 16 时 05 分左右，在中山古镇曹二村曹安
北路 23 号首层发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡。事故发
生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关
法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管
理局牵头，市公安局、市总工会、市市场监督管理局、古镇镇
人民政府等有关部门组成的中山古镇曹二村曹安北路23号首层
“6·19”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），
开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。
经调查认定，中山古镇曹二村曹安北路 23 号首层“6·19”
一般起重伤害事故是一起因作业人员安全意识淡薄且生产经营
单位未落实安全生产主体责任造成的一般生产安全责任事故。
事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因
和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改
措施，现将事故有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位基本信息
中山市古镇镇悦爱灯饰厂，统一社会信用代码：
92442000MAE0HTM987，经营者：王某某，类型：个体工商户，
注册资本：10 万元，成立日期：2024 年 9 月19 日，核准日期：
2024 年 9 月 19 日，登记机关：中山市市场监督管理局，住所：
中山市古镇镇曹二曹安北路 23 号首层第 11 卡，经营范围：一
般项目：照明器具制造；照明器具销售；半导体照明器件制造；
半导体照明器件销售；互联网销售（除销售需要许可的商品）。
（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活
动）
王某某，性别：男，民族：汉族，居民身份证号码：
************，户籍地址：广西平南县大安镇************，
系中山市古镇镇悦爱灯饰厂经营者（法定代表人、实际控制人）。
陈某某，性别：男，民族：汉族，居民身份证号码：
************，户籍地址：广东省中山市古镇镇***********，
系中山市古镇镇************场地经营者（出租人）。
区某某，性别：男，民族：汉族，居民身份证号码：
************，户籍地址：广东省中山市古镇镇***********，
系中山市古镇镇************场地经营者（出租人）。
（二）死者基本信息
王某某，性别：男，民族：汉族，居民身份证号码：
************，户籍地址：广西平南县大安镇************，
系中山市古镇镇悦爱灯饰厂经营者。
二、事故发生经过
2025 年 6 月19 日 14 时左右，中山市古镇镇悦爱灯饰厂（以
下简称“灯饰厂”）经营者王某某与袁某某、宋某某在中山市
古镇镇**********灯饰厂门前商谈照明灯具购买事项。16 时05
分左右，袁某某把手推叉车推入升降设备的载货平台，随后袁
某某低头进入一楼井道，5 秒后袁某某走出井道，随后王某某独
自一人搬着栅栏板走进井道，随后升降设备坠落，并砸中井道
里的王某某。此时袁某某在灯饰厂店铺内、宋某某在灯饰厂店
铺外，二人同时听到“砰”的一声，二人陆续前往灯饰厂店铺
内一楼升降设备入口处，袁某某站在升降设备旁边货物从上往
下朝升降设备内俯视，发现王某某被压在升降设备下。
三、事故现场勘察情况
中山市市场监督管理局于 2025 年 9 月 26 日出具《关于古
镇镇“6·19”一般简易升降设备伤害事故调查工作有关情况的
复函》，认定涉事设备不属于特种设备范畴内的简易升降机。
广东省特种设备检测研究院中山检测院2025年10月15日
出具的《中山市古镇镇 6.19 升降设备坠落事故技术分析报告》
认定该升降设备特征如下：
1.驱动和悬挂装置：驱动装置为一台环链电动葫芦。葫芦
固定在建筑物顶部的金属横梁上，葫芦铭牌显示起重量为 1 吨；
悬挂装置采用环链，环链端部采用吊钩与载货平台顶部横梁连
接，环链其中一节为一个 D 形卸扣，位于吊钩上部第 13 节，现
场发现该 D 形卸扣已经断裂。葫芦排链口处未见伸出的环链，
推测为 D 形卸扣断裂后，葫芦继续提升，把环链全部收起进入
链袋内。
2.货物承载装置：采用木板围挡的载货平台。载货平台主
体由金属框架、花纹钢板底板构成，顶部未封闭，三个侧面各
有为约框架一半高的木挡板。载货平台内外和出入口附近均未
设置额定起重量标识，载货平台内未设置任何操作控制装置。
3.井道与导向装置：事故设备井道由双侧垂直布置的工字
钢（同时作为导轨使用）、顶部横梁和建筑物二层楼板加固框
架共同构成，二层二站。在各楼层货物装卸口位置，安装有手
动开启的栅栏门，栅栏门设置了电气联锁开关，但开关被捆绑
而失效；栅栏门左侧安装有控制设备上下运行的按钮操作装置。
井道背部紧贴墙体，两侧则采用铁丝网与木板进行围蔽。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
升降设备向二层运行期间，王某某进入一楼井道。因停放
在载货平台上的手推叉车发生意外滑移，致使部分车体结构（手
柄部分）伸出平台的入口边缘外，并在平台上升运行时与二层
楼板边缘发生结构性干涉，产生机械卡阻。电动葫芦持续提升
产生冲击载荷，最终导致悬挂链条中的连接卸扣因过载而发生
断裂，升降设备的载货平台坠落，砸中井道内的王某某。
（二）生产经营单位未落实安全生产主体责任
1.中山市古镇镇悦爱灯饰厂未采取技术、管理措施，未及
时发现并消除事故隐患（升降设备违规使用 D 形卸扣替代葫芦
链条，D 形卸扣抗拉强度不能承受事故发生时的冲击载荷而断
裂；升降设备日常检查保养工作缺失，安全联锁电气开关失效）。
2.中山市古镇镇悦爱灯饰厂经营者王某某未督促、检查本
单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患（升降设
备违规使用 D 形卸扣替代葫芦链条，D 形卸扣抗拉强度不能承受
事故发生时的冲击载荷而断裂；升降设备日常检查保养工作缺
失，安全联锁电气开关失效）。
3.中山市古镇镇**********场地经营者（出租人）区某某、
陈某某未采取技术措施，未及时发现并消除事故隐患（经营场
所内的升降设备来源及制造标准不明；升降设备违规使用 D 形
卸扣替代葫芦链条，D 形卸扣抗拉强度不能承受事故发生时的冲
击载荷而断裂）。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
经调查认定，中山市古镇镇悦爱灯饰厂、中山市古镇镇
*********场地经营者（出租人）区某某、陈某某未履行安全生
产主体责任，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸
取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和
国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山古镇曹二村
曹安北路 23 号首层“6·19”一般起重伤害事故的事故单位和
有关责任人作出如下处理：
（一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.中山市古镇镇悦爱灯饰厂未采取技术、管理措施，未及
时发现并消除事故隐患（升降设备违规使用D形卸扣替代葫芦链
条，D形卸扣抗拉强度不能承受事故发生时的冲击载荷而断裂；
升降设备日常检查保养工作缺失，安全联锁电气开关失效），
导致发生生产安全事故，对事故的发生负有责任。上述行为违
反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第
一项，应对中山市古镇镇悦爱灯饰厂对事故负有责任的违法行
为进行行政处罚。
2.中山市古镇镇悦爱灯饰厂经营者王某某未督促、检查本
单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患（升降设
备违规使用D形卸扣替代葫芦链条，D形卸扣抗拉强度不能承受
事故发生时的冲击载荷而断裂；升降设备日常检查保养工作缺
失，安全联锁电气开关失效），导致发生生产安全事故，对事
故的发生负有责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生
产法》第二十一条第五项的规定。依据《中华人民共和国安全
生产法》第九十五条第一项，应对王某某对事故负有责任的违
法行为进行行政处罚。
由于中山市古镇镇悦爱灯饰厂为个体工商户，根据《中华
人民共和国民法典》第五十四条，自然人从事工商业经营经依
法登记，为个体工商户。个体工商户是自然人的一种特殊形式，
这种情况下，若既处罚个体工商户又处罚生产经营单位的主要
负责人会由于两者身份重叠、同一而导致出现双重处罚的结果。
鉴于中山市古镇镇悦爱灯饰厂经营者王某某在该事故中已死
亡，免予责任追究。
3.中山市古镇镇*********场地经营者（出租人）区某某、
陈某某未采取技术措施，未及时发现并消除事故隐患（经营场
所内的升降设备来源及制造标准不明；升降设备违规使用D形卸
扣替代葫芦链条，D形卸扣抗拉强度不能承受事故发生时的冲击
载荷而断裂），导致发生生产安全事故，对事故的发生负有责
任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一
条第二款的规定。建议由古镇镇人民政府依据《中华人民共和
国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事
故罚款处罚规定》第十四条第二项和《生产安全事故报告和调
查处理条例》对区某某、陈某某对事故负有责任的违法行为进
行行政处罚。
六、事故整改和防范措施
区某某、陈某某应严格履行出租方安全管理责任，确保经
营场所安全条件。一要消除设备安全隐患。立即拆除事故升降
设备，委托专业机构对经营场所内的设备进行全面安全检测；
建立设备日常检查维护制度，保留检查记录；严禁使用不符合
安全标准的设备装置。二要规范租赁安全管理。建立承租方安
全条件审查机制，签订专门安全生产管理协议；明确双方安全
管理责任，加强对承租方安全生产工作的统一协调管理；定期
开展租赁场所安全巡查。三要履行安全告知职责。向承租方如
实告知场所安全风险，提供设备安全使用说明；组织承租方人
员进行安全培训，确保掌握设备操作规范；建立安全隐患报告
和处置程序。
古镇镇人民政府应全面强化安全监管体系，切实防范类似
事故再次发生。一要完善设备监管机制。将非特种设备类升降
装置纳入监管范围，建立登记备案制度；明确各类设备安全技
术标准，消除监管盲区；开展全镇简易升降设备专项治理，强
制淘汰不合格设备。二要强化租赁场所管理。建立健全出租场
所安全管理制度，明确出租方安全生产责任；推行租赁场所安
全条件联合审查机制，对存在重大隐患的场所实施租赁限制；
加强“住改厂”场所动态监管。三要深化隐患排查治理。扩大
企业隐患报告奖励机制覆盖面，提升企业自查自改主动性；加
强村级安全员业务培训，提升现场检查专业能力；建立隐患整
改闭环管理台账，确保整改到位。
中山古镇曹二村曹安北路 23 号首层“6·19”
一般起重伤害事故调查组
2025 年 11 月24 日
