紫金县蓝塘镇养猪场“4•21”较大坍塌事故调查报告
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- 1 - 河源市紫金县蓝塘镇养猪场“4·21” 较大坍塌事故调查报告 2021 年 4 月21 日上午10 时 55分许，紫金县蓝塘镇罗塘村在 建的和兴养殖场 3 名工人在猪舍墙体旁边检查清理水沟时，因墙 体突然坍塌致 1 人当场死亡，2 人受伤经抢救无效死亡的较大坍塌 事故。 事故发生后，时任市委书记丁红都、市长林涛第一时间作出 指示批示：要求紫金县妥善处理事故和后续工作，尽最大努力抢 救伤者，举一反三，立即对全市安全生产工作进行大检查大排查， 避免再次类似事故发生。时任市委常委、常务副市长黎意勇率市 应急管理局等部门主要负责同志第一时间赶赴事故现场指导救援 处置工作。紫金县委、县政府有关县领导第一时间率相关部门赶 往现场开展救援工作，并立即启动应急预案，有序有效开展事故 应急处置各项工作。 4 月 22 日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第 493 号）有关规定，市政府成立了副秘书长邝伟毅为组 长，市纪委监委、市公安局、市住房城乡建设局、市生态环境局、 市应急管理局、市总工会和紫金县等部门有关负责同志为成员的 紫金县蓝塘镇“4·21”较大坍塌事故调查组，全面负责事故调查 工作。 - 2 - 调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和 技术分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济 损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题， 总结了事故的主要教训，提出了事故防范的措施建议。 一、事故基本情况 （一）涉事企业情况 和兴养殖场，经营者杜和锋，个体工商户，2017 年 2 月 17 日注册登记，统一社会信用代码：92441621MA4W7K2RX7；登记场 所为紫金县蓝塘镇罗塘村横坑，经营范围：鲜活鸡、淡水鱼养殖 及销售；果木、水果种植及销售。 （二）涉事养殖场情况 和兴养殖场原址位于蓝塘产业新城，用地被蓝塘镇政府征收， 故在罗塘村横坑重新选址新建养殖场，该养猪场于 2020 年 5 月开 工建设，2020 年 11月 5 日变更经营场所，登记经营场所和兴养殖 场新址（事故点）位于蓝塘镇罗塘村横坑，坐南朝北，东面和西 侧分别是空地，南侧和北面分别是山体，占用林地面积为共 24828 平方米（37.24亩），均由杜和锋与当地村民协议取得。 经调查，杜和锋于 2020 年 5 月与村民签订租地协议后开始动 工破坏林地和平整土地，2021 年 3 月取得蓝塘镇政府 7256 ㎡ ⑴ （见 （1）《关于申请紫金县蓝塘镇和兴养殖场项目设施农用地复函的复函》（蓝府函〔2021〕51 号） - 3 - 图 1）设施农用地备案手续，其中猪粪处理仓和猪舍建设占用 7056 平方米，管理用房占用200平方米；非法占用林地17572 平方米， 主要涉及鱼塘、便道、空地、污水处理池等。 养猪场猪舍建设按照《建筑法》和住建部门职能，不纳入工 程建设监管范畴。其建设行为由属地镇政府负责日常监管。事故 发生时，尚未进行畜禽养殖。 图 1：红线图。红线占地面积为共 24828 平方米（37.24 亩） （三）涉事建筑情况。杜和锋于2021 年 1 月底开始建设猪舍， 涉事建筑由其本人自行设计，聘请梁德文组织施工。事发时，已 建设好 8 座钢架结构简易建筑（见图 2），每座占地平均为 882 平方米，其中 1 座为猪粪处理仓，7 座为猪舍；建筑材料主要为铁 - 4 - 皮、 图 2：涉事农用地图。占地面积为 7256 平方米 钢架和混凝土，墙面为水泥砖，顶部为蓝色铁皮瓦搭建而成，涉 事坍塌猪舍为第 6 座。 二、事故经过和救援情况 （一）事故经过。根据杜和锋 4 月20 日晚的工作安排，4 月 21 日上午，梁德文召集工人甘尚辉和张友良一起到养殖场（由西 至东）的第 6 座猪舍南侧检查清理水沟。10 时55 分许，第 6 座猪 舍靠山体墙体突然坍塌，将梁德文、甘尚辉和张友良 3 人掩埋， 造成梁德文当场死亡，甘尚辉和张友良送医院抢救无效死亡。 经查，梁德文是和兴养殖场建设猪舍的组织人。 （二）事故应急处置情况。4 月21 日上午10 点 58分接报后， - 5 - 当地镇委镇政府主要领导第一时间组织派出所、消防、应急管理、 镇村干部约 50 人以及医护人员 3 人、调派 1 台 200C 大型挖机立 即赶往事发现场展开紧急救援，镇党政主要领导、分管领导第一 时间赶往现场指挥救援工作，并在 40分钟左右成功挖出 3 名受困 人员。现场稳控组人员对现场拉起警戒线，安排镇村干部值守， 防止无关人员进入。 （三）医疗救治及善后情况。经过全力搜救，梁德文当场死 亡，甘尚辉、张友良送往县第二人民医院抢救，经市县专家全力 抢救，分别于当天 14:06 和 14:23 抢救无效死亡。目前，梁德文 和张友良遗体已火化。甘尚辉家属与杜和峰已达成善后处置相关 事宜一致意见，因其儿子甘维东目前在部队服役，无法返乡签订 协议，待委托书寄回，可妥善处理相关善后工作。 （四）现场勘查和天气情况。事发猪舍墙体为灰砂砖墙体： 长 15.5 米×宽 0.18 米×高 3.0 米；墙体基础为混凝土墙板（长 15.5 米×宽 0.2 米×高 1.7 米），并用于做挡土墙使用；混凝土 墙板下无基础，直接立于硬质土面上。猪舍墙体基础混凝土墙板 的室内一侧填土地面与另一侧水沟地面存在 1.7 米的落差（见图 3）。事发当日为晴天，温度为 26度。 （五）事故处置评估。经评估，此次事故先期救援响应迅速， 现场处置得当，救援行动开展有序，救援过程中未发生次生、衍 生事故。无救援人员伤亡，事故应急处置较好。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故共造成 3 人死亡： - 6 - 1.梁德文，男，54 岁，紫金县凤安镇人； 2.甘尚辉，男，52 岁，紫金县凤安镇人； 3.张友良，男，59 岁，紫金县蓝塘镇人。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）及 《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题 规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，调查组核定 事故直接经济损失约为 585万元（含赔偿金）。 图 3：猪舍墙体坍塌现场图。 四、事故原因及性质 （一）直接原因。一是简易猪舍混凝土墙板下无基础，不能 满足抗倾覆要求。二是猪舍内填土的内压力对混凝土墙板形成向 - 7 - 外的水平推力，造成混凝土墙板倾覆，连带墙体同时倒塌砸中正 检查清理水沟的 3 名工人，导致事故发生。 （二）间接原因 1.工人安全意识淡薄 梁德文、甘尚辉、张友良安全意识淡薄，在靠山体检查清理 水沟，未预判作业周边环境存在的安全风险，没有佩戴安全防护 头盔，导致墙体倒塌时，未能有效避险。违反《安全生产法》第 十八条 ⑵ 、四十二条之规定 ⑶ 。 2.安全生产主体责任不落实 （1）梁德文组织人员进行现场作业，未督促从业人员佩戴劳 动防护用品，安全教育不足。违反《安全生产法》第四十二条之 规定 ⑶ 。 （2）和兴养殖场猪舍建设存在重大隐患，日常检查不到位， 安全防范意识不强。未及时消除事故隐患，对从业人员安全管理、 培训教育不到位。违反《安全生产法》第十八条之规定 ⑵ 。 3.行业监管部门履职不到位 （1）蓝塘镇规划建设办。2020 年5 月，杜和锋签订租地协议 后开始动工破坏林地和平整土地用于建设养殖场，同时向蓝塘镇 政府申请办理设施农业用地备案，蓝塘镇规划建设办（自然资源 办）在办理杜和锋申请和兴养殖场设施农业用地备案过程中，未 征求 （2）《中华人民共和国安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责：…（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患… - 8 - （3）《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准 或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 林业部门意见，在杜和锋存在违法破坏林地行为、不具备备案条 件的情况下，为其办理设施农业用地备案手续并报镇政府同意。 （2）蓝塘镇农林水服务中心。对杜和锋破坏林地行为监管不 到位。2020 年 11月 3 日，蓝塘镇农林水服务中心（原林业站）不 具备林业违法处罚权限，不但书面向紫金县林业局申请退回杜和 锋违法破坏林地行为相关材料，而且未制止杜和锋继续违法破坏 林地建造养殖场。督促和兴养殖场完成破坏林地的复绿工作不到 位。 （3）蓝塘镇应急管理办。2021 年 1 月间，杜和锋于在蓝塘镇 罗塘村占用林地建设养殖场，镇应急办分别于 3 月 14 日、4 月 1 日到杜和锋的养殖场进行安全检查，均未发现涉事建筑施工存在 安全隐患。 （4）紫金县林业局。2020 年 7 月 29 日，县林业局执法检查 杜和锋在建的和兴养殖场过程中，没有对杜和锋的违法破坏林地 行为立案处罚，且在没有立案处罚的情况下，2020 年月 11月，同 意将杜和锋违法破坏林地相关材料退回至镇政府处理，对和兴养 殖场违法破坏林地行为查处不彻底。 4.党委政府属地监管不到位 （1）蓝塘镇罗塘村。对杜和锋在 2020 年 5 月违法破坏林地 建设养殖场的行为未进行有效制止，未正确履行依法管理的职责， 没有及时向上级政府和有关部门报告杜和锋进一步扩大面积进行 破坏林地和违法占用林地建设行为，对和兴养殖场简易猪舍建设 - 9 - 行为日常监管不力。 （2）蓝塘镇党委政府。未认真吸取2020年紫金县瓦溪镇“4·9” 山体崩塌事件教训，未有效督促有关部门落实对违法占用土地监 管职责，属地监管责任失职。对和兴养殖场需办理有关手续指导 不到位、对简易猪舍建设行为安全巡查不到位。跟踪负责和兴养 殖场项目设施农用地备案审批工作，未完善相关部门审核意见， 在 2021 年 3 月审理和兴养殖场项目设施农用地审批工作中不严 格、不规范。 （三）事故性质。调查组认定，紫金县蓝塘镇养猪场“4•21” 较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）免予追究责任人员（1 人） 梁德文，男，紫金县凤安镇人，1967 年12 月出生，是现场作 业的组织人。未为从业人员甘尚辉和张友良等人员提供符合国家 标准或者行业标准的劳动防护用品，违反《安全生产法》第四十 二条之规定 ⑷ ；未采取技术和管理措施，及时发现并消除墙板下无 基础存在的事故隐患，违反《安全生产法》第三十八条之规定 ⑸ 。 对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中遇难，建议免予 追究责任。 （二）公安机关采取强制措施人员（1 人） （4）《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准 或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 （5）《中华人民共和国安全生产法》第三十八条：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记 - 10 - 录，并向从业人员通报。县级以上地方各级人民政府负有安全生产监督管理职责的部门应当建立健 全重大事故隐患治理督办制度，督促生产经营单位消除重大事故隐患。 杜和锋，男，紫金县人，1975 年 7 月出生，和兴养殖场经营 者，涉嫌重大责任事故罪。4 月 22 日，紫金县公安机关已对其采 取强制措施。 （三）给予行政处罚意见 杜和锋，安全生产主体责任不落实。和兴养殖场猪舍建设存 在重大隐患，日常检查不到位，安全防范意识不强，未及时消除 事故隐患，对从业人员安全管理、培训教育不到位，对事故发生 负有责任。建议由市应急管理局根据《安全生产法》等有关法律 法规对其进行行政处罚。 （四）由市纪委监委按照干部权限依法依规对下列人员给予 党纪、政务处分（10 人） 1.蓝塘镇罗塘村委会 （1）甘建昌，男，中共党员，1986 年3 月出生，现任罗塘村 委党支部书记、主任。管理本村属于村民集体所有的土地和其他 财产，对杜和锋在辖区内破坏林地行为监管不到位，杜和锋养殖 场安全隐患排查不到位，对事故发生负直接责任。 2.蓝塘镇党委和政府 （1）杜仿锋，男，中共党员，1979 年 10 月出生，蓝塘镇农 林水服务中心，原蓝塘林业站站长，负责林业有关工作，对杜和 锋继续破坏林地行为监管不到位，存在工作履职不到位的责任。 （2）唐伯全，男，中共党员，1989 年8 月出生，蓝塘镇规划 建设办（自然资源办）主任，负责耕地保护、非农用地管理，自 - 11 - 然资源开发利用、建设规划，开展自然资源动态巡查，做好违法 占地和违法建设管控等工作，违反设施农用地备案规定给杜和锋 养殖场办理备案手续，存在工作履职不到位的责任。 （3）傅振超，男，中共党员，1988 年6 月出生，蓝塘镇应急 管理办主任，负责安全生产等各类应急管理日常工作，组织开展 安全隐患排查治理等工作。曾两次到过杜和锋养殖场开展安全隐 患排查工作，但未能及时发现杜和锋养殖场安全隐患，存在工作 履职不到位的责任。 （4）钟同增，男，中共党员，1971 年 10 月出生，蓝塘镇副 镇长，分管镇林业、住房与城乡建设等工作，未压实镇负责林业 工作人员的监管责任，未督促和兴养殖场完善破坏林地的复绿工 作，负主要领导责任。 （5）赖进发，男，中共党员，1979 年2 月出生，蓝塘镇党委 副书记，分管自然资源、安全生产等工作，对养殖场需办理有关 手续指导不到位、安全巡查不到位。跟踪负责和兴养殖场项目设 施农用地备案审批工作，未督促征求相关部门审核的意见，在审 理和兴养殖场项目设施农用地审批工作中不严格、不规范，负主 要领导责任。 （6）曾水清，男，中共党员，1978 年 5 月出生，蓝塘镇镇长， 主持政府全面工作。蓝塘镇职能部门及相关工作人员未正确履行 工作职责，作为蓝塘镇镇长，对此负有重要领导责任。 （7）郑新波，男，中共党员，1981 年 10 月出生，蓝塘镇党 委书记，主持党委全面工作。蓝塘镇职能部门及相关工作人员未 - 12 - 正确履行工作职责，作为蓝塘镇党委书记，对此负有重要领导责 任。 3.紫金县行业部门 （1）彭国良，男，中共党员，1968 年 11 月出生，紫金县林 业局行政执法组长，负责行政处罚。对和兴养殖场违法破坏、占 用林地行为和未办理使用林地许可手续监督执法不到位。2020 年 7 月 29 日现场调查核实确认和兴养殖场违法破坏林地后，未在规 定时间内对和兴养殖场进行行政处罚，后续也未跟踪复查，负有 履职不到位的责任。 （2）黄就成，男，中共党员，1968 年6 月出生，紫金县林业 局总工程师，分管森林资源管理、林地办、行政执法组等工作。 对和兴养殖场违法破坏、占用林地行为和未办理使用林地许可手 续监督执法不到位。在2020年11月3日蓝塘镇政府要求退回2020 年 7 月 10日上报的杜和锋破坏林地的汇报材料时，近四个月未对 该案件进行处理，对破坏林地的复绿情况把关不严，就同意退回， 负有主要领导责任。 （五）其他建议 1.紫金县蓝塘镇党委政府向紫金县委县政府作出深刻检查， 认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。 2.紫金县林业局向紫金县政府作出深刻检查，认真总结和吸 取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。 3.紫金县政府向市政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故 教训，进一步加强和改进安全生产工作。 - 13 - 六、事故防范措施和整改意见 紫金县各级党委政府及有关部门要切实提高政治站位，认真 学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，进一 步提高认识，牢固树立发展决不能以牺牲安全为代价的红线意识， 时刻绷紧安全生产这根弦。要深刻吸取近期国内事故教训，清醒 认识当前安全生产工作的严峻形势，认真贯彻落实国家、省和市 关于安全生产工作要求，全面提升安全生产工作水平。 （一）牢固树立安全发展理念，严格执行党政领导干部安全 生产责任制。紫金县各级党委政府必须以习近平新时代中国特色 社会主义思想为指导，切实增强“四个意识”，牢固树立安全发 展、依法治理理念，综合运用巡查督查、考核考察、激励惩戒等 措施，加强组织领导，强化属地管理，完善体制机制，有效防范 安全生产风险，坚决遏制较大及以上生产安全事故，促使各级党 政领导干部切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。 应当坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，各级 党委政府主要负责人是本地区安全生产第一责任人，班子其他成 员对分管范围内的安全生产工作负领导责任。 （二）提高依法行政水平，切实落实涉农行业部门监管责任。 紫金县自然资源、林业和农业农村等有关部门要按照“管行业必 须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁 主管谁负责”“谁审批谁负责”的原则，进一步加大日常监管执 法力度，对重点地区采取巡检、抽检、互检等方式进行逐级检查， 及时发现问题隐患，限期整改，跟踪落实。林业部门要严厉打击 - 14 - 毁林非法违法行为，并严格复绿。农业农村部门对涉农生产经营 单位加强日常检查，督促其遵纪守法，将事故隐患扼杀在萌芽状 态。 （三）加大土地违法行为查处力度，从源头上遏制违法建设 行为。自然资源部门要严肃查处土地违法行为，对新增违法用地 行为“零容忍”，重点依法严查违法占用土地特别是违法占用耕 地和永久基本农田的行为。充分发挥挂牌督办和直接立案查处重 大案件的带动和指导作用，形成打击违法用地的高压态势。 （三）强化督促指导，压实涉农建设相关企业安全生产主体 责任。紫金县各级党委政府、各有关部门和单位要依法督促建设、 施工、设计、监理等涉农建设工程各方落实主体责任，特别是建 设单位要严格工程承包管理，合理统筹组织施工。属地党委和政 府要落实基层项目部安全责任，并细化到施工作业现场的每一个 技术环节和岗位操作人员；要进一步强化施工现场安全管理，规 范施工流程，严格作业程序，细化安全措施，严格落实施工方案， 确保做到“五个必须”，即：施工作业前必须编制施工方案，施 工方案必须按规定审批或论证，施工作业前必须进行安全技术交 底，施工过程中必须按施工方案施工，施工方案完成后必须经验 收合格后方可进入下道工序。要进一步加强对现场作业人员特别 是架子工、起重机械安装拆卸工等特种作业人员的培训、考核和 监督管理，培养一线作业人员遵章守纪习惯，提高安全防护意识， 杜绝施工现场“三违”（违章指挥、违规作业和违反劳动纪律） 行为。