中山奕安泰医药科技有限公司“2·12”一般起火事故调查报告
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中山奕安泰医药科技有限公司“2·12” 一般起火事故调查报告 编制单位：中山奕安泰医药科技有限公司“2·12” 一般起火事故调查组 编制时间：2025 年 6 月 6 日 目录 一、事故基本情况................................................................................................................. 1 （一）涉事单位基本情况.......................................................................................... 1 （二）相关人员基本信息.......................................................................................... 3 （三）现场勘验及起火原因分析.............................................................................. 4 二、事故发生经过................................................................................................................. 5 三、事故原因分析................................................................................................................. 6 （一）直接原因分析.................................................................................................. 6 （二）有关责任单位存在的主要问题...................................................................... 6 四、地方党委政府和相关部门履职情况............................................................................. 8 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议..................................................................... 9 六、事故整改和防范措施................................................................................................... 10 （一）中山奕安泰医药科技有限公司.................................................................... 10 （二）广东正宇利康安全科技有限公司................................................................ 11 （三）火炬高技术产业开发区管理委员会............................................................ 11 1 2025 年 2 月 12 日 6 时 39 分，中山奕安泰医药科技有限公 司内发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根 据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规 的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头， 市公安局、总工会、市消防救援支队、火炬开发区管委会等有 关部门组成的中山奕安泰医药科技有限公司“2·12”一般起火 事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工 作，并邀请市纪委监委派员参加。 经调查认定，中山奕安泰医药科技有限公司“2·12”一般 起火事故是一起因企业安全风险辨识不到位、未能采取有效措 施消除事故隐患、工人违规作业造成的一般生产安全责任事故。 事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因 和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改 措施，现将事故有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）涉事单位基本情况 1.中山奕安泰医药科技有限公司基本信息 中山奕安泰医药科技有限公司，统一社会信用代码： 91442000797798389U，法定代表人：黄某某，类型：有限责任 公司(自然人投资或控股)，注册资本：2580 万人民币，成立日 期：2007 年 02 月 13 日，登记机关：中山市市场监督管理局， 住所：中山市火炬开发区仲景路 6 号，经营范围：生产、销售 2 医药中间体、化学原料（不含危险化学品）；医药化工产品的 研究开发和技术咨询服务；货物进出口、技术转让及进出口（法 律、行政法规禁止经营的项目除外；法律、行政法规限制经营 的项目须取得许可证后方可经营）。（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动） 2.广东正宇利康安全科技有限公司 广东正宇利康安全科技有限公司，统一社会信用代码： 91440101MA59LQ4R67，法定代表人：陈某某，类型：有限责任 公司(自然人投资或控股)，注册资本：1000 万人民币，成立日 期：2017 年 04 月 19 日，登记机关：广州市天河区市场监督管 理局，住所：广州市天河区中山大道西 855 号 303 房，经营范 围：业务培训（不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的 培训）；公园、景区小型设施娱乐活动；组织文化艺术交流活 动；组织体育表演活动；节能管理服务；安全系统监控服务； 企业管理；危险化学品应急救援服务；体验式拓展活动及策划； 企业形象策划；项目策划与公关服务；标准化服务；企业管理 咨询；认证咨询；环保咨询服务；信息咨询服务（不含许可类 信息咨询服务）；工程管理服务；市政设施管理；规划设计管 理；工程和技术研究和试验发展；技术服务、技术开发、技术 咨询、技术交流、技术转让、技术推广；安全技术防范系统设 计施工服务；安全咨询服务；专业设计服务；招投标代理服务； 环境保护监测；信息技术咨询服务；运行效能评估服务；消防 3 技术服务；环境应急治理服务；咨询策划服务；物联网技术服 务；物联网应用服务；区块链技术相关软件和服务；职业卫生 技术服务；安全生产检验检测；认证服务；检验检测服务；安 全评价业务。2022 年 12月 02 日编制并出具了《中山奕安泰医 药 科 技 有 限 公 司 安 全 现 状 评 价 报 告 》 （ 编 号 ： ZYLK-2022-09030ZS-11004），系中山奕安泰医药科技有限公司 聘请的有资质的安全评价机构，该机构未将涉事的 APT04 产品 离心干燥处理时需在离心机内注入惰性气体保护这一国家强制 性标准要求编写进生产工艺内。 （二）相关人员基本信息 1.徐某身份信息 徐某，性别：男，民族：汉族，居民身份证号码： ************，住址：中山市火炬开发区**************，系 中山奕安泰医药科技有限公司总经理、主要负责人，负责公司 的人事、生产、销售、技术、安全等全面工作。 2.陈某某身份信息 陈某某，性别：男，民族：汉族，居民身份证号码： ************，住址：广州市天河区*********，系广东正宇利 康安全科技有限公司法定代表人、主要负责人，负责公司的全 面工作。 3.谢某某身份信息 谢某某，性别：男，民族：汉族，居民身份证号码： 4 **************，住址：广州市番禺区*************，系编号 为 ZYLK-2022-09030ZS-11004 的《中山奕安泰医药科技有限公 司安全现状评价报告》的项目负责人，负责该报告的审核和出 具。 4.死者身份信息 潘某某，性别：男，民族：汉族，居民身份证号码： ***************，住址：湖南省江华瑶族自治县**********， 系中山奕安泰医药科技有限公司生产车间操作工人，与中山奕 安泰医药科技有限公司签订劳动合同。 （三）现场勘验及起火原因分析 1.现场勘验情况 起火地点位于中山市火炬开发区仲景路 6 号中山奕安泰医 药科技有限公司，起火建筑为该企业一幢三层（裙楼两层）钢 筋混凝土结构的厂房，起火设备为生产 APT04 产品的型号为 PSB1250 的平板离心机，机盖被闪爆掀开发生变形，未脱离离心 机本体，观察口玻璃破碎无残留。周边反应釜等其他设备的保 温棉、塑料软管及开关被烧毁，金属部分完好，厂房地面高温 导致隆起，房顶、立柱等过火部位被熏黑。监控视频显示，操 作人员在使用该离心机作业时未通过盖顶的惰性气体注入口充 入氮气进行保护。 2.确定可燃物 根据工艺流程，离心作业前一道工序中加入 56kg 冰醋酸和 5 479.5kg 正庚烷，离心机内液相物料的主要成分为正庚烷。 正庚烷爆炸极限 1.1%～6.7%（V/V），闪点-4℃，属于易燃 易爆危险化学品。离心机内正庚烷等物料在离心力的作用下更 容易挥发为气体，容易与离心机腔内的空气混合并达到爆炸极 限范围。 3.确定点火源 离心机内的物料在离心力的作用下，飞速旋转，物料与滤 袋、离心机桶壁等摩擦碰撞极易产生静电，由于静电未能及时 导出而在机体腔内放电形成点火源。 二、事故发生经过 2025 年 2 月12 日，卢某某、王某某和潘某某三人为一个班 组一起进入生产车间上晚班（00:30-08:30），潘某某的工作是 接替上一班组继续完成型号为 APT04 的产品生产，所操作的设 备为 203 号反应釜和 201 号平板离心机（平板离心机型号为 PSB1250，生产厂家为张家港市中南化工机械有限公司，供需双 方于 2024 年 7 月 16 日签订购销合同，有产品合格证、使用说 明书和技术文件，设备具有惰性气体保护装置，符合国家和行 业标准），卢某某和王某某则负责其它产品的生产，三人在同 一车间的不同区域操作着不同的设备进行生产作业。凌晨 2 点 左右，203 号反应釜中的APT04 进入析晶阶段（在反应釜内加入 冰醋酸、碳酸氢钠和正庚烷（易燃液体）升温至 45-55 摄氏度 反应 20 分钟后降温至0-4 摄氏度析晶 4 小时）。6 时20 分左右， 6 潘某某打开反应釜出料口手阀，将析晶好后的混合溶液通过两 个设备进出料口相连的软管注入离心机内进行离心干燥处理。 监控显示，潘某某在操作离心机作业时没有向机内注入惰性气 体（氮气）进行保护。6 时39 分，潘某某站在201 号离心机的 平板上通过设备盖顶视窗观察机内物料状态时，离心机突然发 生爆燃，产生的冲击波将潘某某震落至后方地面受伤，卢某某 和王某某第一时间将其身上的火焰扑灭后转移至户外安全区域 并拨打了 119 救援和 120 急救电话，后经 120 现场确认潘某某 死亡。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 生产车间操作工潘某某违反国家强制性标准《离心机安全 要求》（GB 19815-2021）第 5.7.3.1“离心机处理具有挥发性、 易燃或易爆物料时，应符合密闭要求，与易燃易爆物料接触的 密闭腔体应提供可靠、稳定的惰性气体保护”的规定，在离心 机未使用惰性气体（氮气）保护的情况下打开反应釜手阀投入 液体部分主要成分为正庚烷的易燃物料，造成离心机内的易燃 液体气化与空气混合达到爆炸极限，遇静电火花发生爆燃，导 致事故的发生。 （二）有关责任单位存在的主要问题 1.中山奕安泰医药科技有限公司未采取技术、管理措施， 及时发现并消除工人在使用离心机处理含有正庚烷的易燃物料 7 时没有在密闭腔体内注入可靠、稳定的惰性气体保护的安全事 故隐患。 2.中山奕安泰医药科技有限公司主要负责人徐某督促、检 查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除工人在使用离 心机处理含有正庚烷的易燃物料时没有在密闭腔体内注入可 靠、稳定的惰性气体保护的安全事故隐患。 3.广东正宇利康安全科技有限公司未对其编写的《中山奕 安泰医药科技有限公司安全现状评价报告》的合法性、真实性 负责，安全评价报告中未引用正确的《离心机安全要求》（GB 19815-2021）的规定，未对 APT04 产品的生产工艺流程中使用 离心机处理含有正庚烷的易燃物料进行正确的安全评价，违反 《离心机安全要求》（GB 19815-2021）第 5.7.3.1 条的规定， 存在评价报告漏项未做评价的问题，出具了失实的报告。 4.广东正宇利康安全科技有限公司法定代表人、主要负责 人陈某某在组织相关人员开展中山奕安泰医药科技有限公司安 全评价活动中，对安全评价活动整体把关、审核不严，未发现 公司出具的安评报告未引用国家强制性标准《离心机安全要求》 （GB 19815-2005）第 5.7.3.1 条的规定，存在关键项目漏检的 问题，出具了重大疏漏、失实的安全评价报告。 5.广东正宇利康安全科技有限公司项目负责人谢某某作为 项目负责人，审核安全评价报告不严，未发现安全评价工作存 在关键项目漏检的问题，导致安全评价报告出现重大疏漏、失 8 实。 四、地方党委政府和相关部门履职情况 火炬开发区应急管理分局和中山市健康基地集团承担着对 中山奕安泰医药科技有限公司相应的监管职责。火炬开发区应 急管理分局联合市应急管理局网格化专家在 2024 年内开展了 14 次日常安全生产检查，涵盖甲类车间、危险化学品存储、警 示标识、有限空间档案资料等多方面内容，累计发现 46 处安 全隐患，并发出责令限期改正指令书 14份，中山奕安泰医药科 技有限公司均按照要求完成了整改；中山市健康基地集团于 2024 年 5 月 20日、9 月 2 日按计划进行了2 次安全生产检查， 期间未发现安全隐患。 事故发生后，火炬高技术产业开发区高度重视，多部门迅 速行动，第一时间赶赴现场了解情况，并妥善做好事故善后及 配合事故调查工作，同时督促涉事企业协调死者家属赔偿事宜， 防范社会维稳问题。为防止类似事故再次发生，开发区应急管 理分局印发了《关于迅速开展专项安全排查整治工作的通知》， 联合专家对辖区多家危险化学品及化工医药制造企业进行安全 生产检查，截至 2025 年 2 月 24 日，共出动 103 人次，发现并 整改安全隐患 98处。组织召开了事故现场警示会，要求各单位 强化安全意识、落实监管职责，对中山市健康基地集团进行约 谈提醒，促其加大对辖区内企业自查整改与监督检查的力度， 压实企业主体责任。 9 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 经调查认定，中山奕安泰医药科技有限公司未认真落实安 全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生， 对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育 和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》 等有关法律法规规定，建议对中山奕安泰医药科技有限公司 “2·12”一般起火事故的事故单位和有关责任人作出如下处理： 对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.中山奕安泰医药科技有限公司的行为违反了《中华人民 共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，导致发生生产 安全事故，对事故发生负有责任。建议由火炬开发区管理委员 会依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款 第一项的规定，对中山奕安泰医药科技有限公司对事故负有责 任的违法行为进行行政处罚。 2.中山奕安泰医药科技有限公司主要负责人徐某的行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的 规定。建议由火炬开发区管理委员会依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十五条的规定，对徐某对事故负有责任的违法 行为进行行政处罚。 3.广东正宇利康安全科技有限公司的行为违反了《中华人 民共和国安全生产法》第七十二条第一款的规定，建议由火炬 开发区管理委员会依据《中华人民共和国安全生产法》第九十 10 二条第一款的规定对广东正宇利康安全科技有限公司的违法行 为责令停业整顿（六个月）和从重进行行政处罚。 4.广东正宇利康安全科技有限公司法定代表人、主要负责 人陈某某的行为违反了《安全评价检测检验机构管理办法》第 二十二条第（一）、（五）项的规定，且情节严重，建议由火 炬开发区管理委员会依据《安全评价检测检验机构管理办法》 第三十条的规定对陈某某的违法行为从重进行行政处罚。 5.广东正宇利康安全科技有限公司法定项目负责人谢某某 的行为违反了《安全评价检测检验机构管理办法》第二十二条 第（一）、（五）项的规定，且情节严重，建议由火炬开发区 管理委员会依据《安全评价检测检验机构管理办法》第三十条 的规定对谢某某的违法行为从重进行行政处罚。 六、事故整改和防范措施 （一）中山奕安泰医药科技有限公司 作为事故发生企业，需全面深入地分析事故原因，针对暴 露出的工人未按国家强制性标准操作离心机的问题，一方面要 强化员工的安全教育培训，使其熟练掌握相关安全操作规程， 尤其是离心机在处理易燃物料时必须使用惰性气体保护这一关 键要求；另一方面，要加强现场管理与监督，设立专人负责监 督离心机操作流程，对未按要求使用惰性气体保护的行为及时 发现并纠正，通过技术改造或管理优化，确保离心机在处理易 燃物料时稳定可靠地提供惰性气体保护，从源头上消除此类安 11 全隐患，从根本上防止同类事故的再次发生。 （二）广东正宇利康安全科技有限公司 作为安全评价机构，要切实负起责任。针对安全评价报告 中未引用正确的《离心机安全要求》（GB 19815 - 2021）规定、 存在漏项未对相关生产工艺进行正确评价的问题，首先应组织 专业人员深入学习该标准，全面熟悉其要求；在后续的安全评 价工作中，要严谨细致地对企业的生产工艺流程进行全面审查， 确保每一项可能涉及安全隐患的环节都得到准确评价，杜绝再 次出现关键项目漏检的情况。同时，要加强对评价报告的内部 审核机制，明确各环节负责人的审核职责，确保评价报告的真 实性与合法性，为企业的安全生产提供准确可靠的指导。 （三）火炬高技术产业开发区管理委员会 火炬高技术产业开发区要深入贯彻习近平总书记关于安全 生产重要论述和重要指示批示精神，牢固树立“人民至上、生 命至上”和安全发展的理念，时刻紧绷安全这根弦。一是持续 强化对习近平总书记关于安全生产重要论述精神的学习贯彻， 坚决落实国家和省、市的决策部署，将发展与安全统筹协调落 到实处，始终秉持高度的责任感与使命感推进安全生产工作。 二是牢固树立红线意识，深入学习国务院安委会安全生产十五 条硬措施以及省、市 65 条具体措施，逐条对照并狠抓落实， 确保各项措施在辖区内落地生根。三是聚焦危险化学品化工、 医药制造企业的本质安全，从企业岗位安全操作规程的制定与 12 落实情况、安全设备设施维护保养情况、静电防控措施落实情 况以及企业风险防控和隐患排查情况等多个维度入手，督促企 业全面自查自纠，强化监管执法力度，推动企业切实履行安全 生产主体责任，有效提升企业的安全管理水平，降低事故发生 风险，保障人民群众生命财产安全，确保全区安全生产形势持 续稳定向好。 中山奕安泰医药科技有限公司 “2·12”一般起火事故调查组 2025 年6 月 6 日