中山市莱利灯饰股份有限公司“3·14”一般物体打击事故调查报告
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中山市莱利灯饰股份有限公司“3·14” 一般物体打击事故调查报告 编制单位：中山市莱利灯饰股份有限公司“3·14” 一般物体打击事故调查组 编制时间：2025 年 6 月 6 日 目录 一、事故基本情况................................................................................................................. 1 （一）涉事企业情况.................................................................................................. 1 （二）相关人员基本信息.......................................................................................... 2 1.企业主要负责人身份信息............................................................................2 2.死者身份信息................................................................................................2 （三）事故现场勘察情况.......................................................................................... 2 二、事故发生经过................................................................................................................. 3 三、事故原因分析................................................................................................................. 4 （一）直接原因分析.................................................................................................. 4 （二）有关责任单位存在的主要问题...................................................................... 4 四、地方党委政府和相关部门履职情况............................................................................. 4 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议..................................................................... 5 （一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议...................................... 5 （二）其他处理建议.................................................................................................. 6 六、事故整改和防范措施..................................................................................................... 6 （一）中山市莱利灯饰股份有限公司...................................................................... 6 （二）港口镇人民政府.............................................................................................. 6 1 2025 年 3 月14 日，位于中山市港口镇达美路 8 号的中山市 莱利灯饰股份有限公司发生一起一般物体打击事故，造成 1 人 死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》 及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中 山市应急管理局牵头，市公安局、市总工会和港口镇人民政府 等有关部门组成的中山市莱利灯饰股份有限公司“3·14”一般 物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事 故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。 经调查认定，中山市莱利灯饰股份有限公司“3·14”一般 物体打击事故是一起因员工安全意识不强、企业安全作业风险 辨识不到位、安全操作规程不完善、未能采取有效安全措施消 除事故隐患的情况下造成的一般生产安全责任事故。事故调查 组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出 了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事 故有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）涉事企业情况 中山市莱利灯饰股份有限公司，统一社会信用代码： 91442000732181062X，法定代表人：杨某，类型：股份有限公 司，注册资本：39957894元，成立日期：2001 年12 月 31日， 核准日期：2024 年 08 月 07 日，登记机关：中山市市场监督管 理局，住所：中山市港口镇达美路 8 号，经营范围：生产灯饰 2 产品（包括天花吊灯、落地灯、壁灯系列）、灯饰配件、金属 家具、玻璃制品、木家具制品及配套石头制品（电镀发外加工）， 五金制品、家用电器及配件、日用百货、纸类制品（不含造纸） 以及公司生产产品同类商品的批发、进出口、佣金代理（拍卖 除外）业务（不设店铺，不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、 许可证管理商品的，按国家有关规定办理）。（依法须经批准 的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） （二）相关人员基本信息 1.企业主要负责人身份信息 杨某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月** 日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广东省中 山市港口镇****************，系中山市莱利灯饰股份有限公 司法定代表人、实际控制人。 2.死者身份信息 熊某某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月 **日，居民身份证号码：*************，户籍地址：江西省赣 州市**************，系中山市莱利灯饰股份有限公司的员工。 2019 年 2 月 28 日与中山市莱利灯饰股份有限公司签订劳动合 同，从事冲压工作，系五金车间冲压组组长。 （三）事故现场勘察情况 涉事设备是广东宏兴机械有限公司生产的 Y28-350 四柱双 动液压机，主油缸压力 2500KN，下油缸压边力1000KN，主油缸 3 最大行程 600mm，下油缸压边最大行程 300mm，主要用于簿板深 拉伸成型、翻边、调直等工作，用于金属零件的冷挤压工艺等 工作。 经现场对涉事设备进行勘察，油压机的上缸和上模处于分 开状态，间距约150mm，上模模柄呈弧形状态，其中靠正面和背 面方向分别有条压痕，压痕长约260mm；工作台面上有 3 块不规 则状的碎铁块，一个长约65mm、直径约30mm 的空心铁管（一侧 有脱焊痕迹）套在上模柄中间的铁管上，由四部分组合，3 块不 规则状的碎铁块能拼成一个直径约 165mm 的圆形铁块（一侧有 脱焊痕迹），并可以与空心铁管拼成一个整体。 二、事故发生经过 经查，2025 年 3 月14 日 10时 30 分，中山市莱利灯饰股份 有限公司五金车间冲压组长熊某某和员工王某在四柱双动液压 机（Y28-350）（简称：油压机）进行试模作业。在试模过程中， 熊某某站在油压机工位上使用 2 片方形铁块（250mm×150mm× 20mm）放置在油压机上模模柄两侧作为支撑上缸和固定上模模 具的主受力点，圆形胶片、圆形铁块和方形铁块三者叠加放置 中间作为支撑点和产品冲压点。王某站在油压机工作台面上配 合调试机器冲压精准度。10 时47 分，经王某调试完后，熊某某 操作机器冲压测试产品，在测试过程中，由于放置在上模模柄 的 2 片铁块偏外侧不合理，致使上模模柄受力不均受冲压后变 形，方形铁块飞出，其中一块击中熊某某胸部致其倒地。公司 4 人员随即拨打了 120 急救电话，熊某某经医护人员现场抢救无 效确认死亡。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 熊某某在油压机上模模柄上安装用于支撑和固定的方形铁 块时，由于方形铁块位置过于偏向外侧，导致上模模柄受力不 均受冲压后变形，方形铁块飞出，其中一块击中熊某某胸部致 其倒地，导致事故的发生。 （二）有关责任单位存在的主要问题 1.中山市莱利灯饰股份有限公司未采取技术、管理措施， 及时发现并消除事故隐患（安全操作规程不完善；安装方形铁 块位置不合理，会导致上模模柄受力不均受冲压后变形的安全 事故隐患）。 2.中山市莱利灯饰股份有限公司主要负责人（法定代表人） 杨某督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并 消除事故隐患（安装方形铁块位置不合理，会导致上模模柄受 力不均受冲压后变形的安全事故隐患）。 四、地方党委政府和相关部门履职情况 港口镇应急管理局承担镇安委会日常工作；负责职责范围 内的工矿商贸企业安全生产工作。负责依法指导、监督冶金、 有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业生产经营 单位贯彻执行安全生产法律法规和标准。港口镇应急管理局已 5 对中山市莱利灯饰股份有限公司履行安全生产监督管理职责， 2025 年 2 月 17日，对该企业开展了企业安全生产三级责任制和 节后复工复产安全生产培训；3 月3 日，对该企业开展了工贸行 业企业重大事故安全隐患专项排查整治。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 经调查认定，中山市莱利灯饰股份有限公司未认真落实安 全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，对事故的发生 负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事 故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律 法规规定，建议对中山市莱利灯饰股份有限公司“3·14”一般 物体打击事故的事故单位和有关责任人作出如下处理： （一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.中山市莱利灯饰股份有限公司未采取技术、管理措施， 及时发现并消除事故隐患（安全操作规程不完善，安装方形铁 块位置不合理，会导致上模模柄受力不均受冲压后变形的安全 事故隐患），违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一 条第二款的规定。建议由港口镇人民政府依据《中华人民共和 国安全生产法》对中山市莱利灯饰股份有限公司对事故负有责 任的违法行为进行行政处罚。 2.中山市莱利灯饰股份有限公司主要负责人（法定代表人） 杨某督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并 消除事故隐患（安装方形铁块位置不合理，会导致上模模柄受 6 力不均受冲压后变形的安全事故隐患），违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定。建议由港口 镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对杨某对事故 负有责任的违法行为进行行政处罚。 （二）其他处理建议 1.中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 第六十五条第一款第（三）项的规定，责令中山市莱利灯饰股 份有限公司暂时停止涉事五金车间的安全生产经营活动，待重 大事故隐患排除后，经审查同意，方可恢复生产经营。 2.港口镇应急管理局已组织开展2025年第一季度的安全生 产执法检查工作，已基本履行日常监管职责，建议按照“尽职 免责”的原则，不予追究港口镇应急管理局的监管责任。 六、事故整改和防范措施 （一）中山市莱利灯饰股份有限公司 中山市莱利灯饰股份有限公司应深刻吸取事故教训，举一 反三，加强安全生产管理，压实企业三级管理人员管理职责， 主要负责人要带头组织开展事故隐患大排查大整改，重点检查 机械设施设备情况，有针对性的制定安全操作规程，规范作业 方法和操作要求，加强员工安全管理和安全生产教育培训，提 高员工的安全意识与自我保护的能力，杜绝类似事故的发生。 （二）港口镇人民政府 7 港口镇应急管理局要深刻汲取事故教训，精准排查整治事 故风险隐患，以更严的标准、更有力的举措、更务实的作风， 扎实做好安全生产各项工作，切实防范遏制重特大事故发生。 一是提高政治站位，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共 管、失职追责”和“三管三必须”的要求，充分发挥安委办综 合协调作用，形成齐抓共管格局；二是深入开展“安监 1710” 行动，推进“安监1710”行动示范村（社区）、安全生产示范 工业园创建工作，以点带面督促企业主要负责人落实七项安全 生产职责，层层压实企业主体责任；三是聚焦重点行业领域， 全面开展安全生产隐患大排查大整治，以钉钉子精神“过筛子” “堵漏洞”，不打折扣、不留死角、不走过场，切实做到隐患 不消除的不放过、长效管理不落实的不放过，全面提高安全生 产监管工作水平；四是紧盯安全生产重点环节、重点行业、重 点岗位、重点人群，开展安全生产宣教活动，加大案例警示教 育力度，着力提高社会公众安全素养。 中山市莱利灯饰股份有限公司“3·14” 一般物体打击事故调查组 2025 年 6 月 6 日