中山沙溪刘振林住宅建筑工地“12·1”一般高处坠落事故调查报告
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中山沙溪刘某住宅建筑工地“12·1” 一般高处坠落事故调查报告 编制单位：中山沙溪刘某住宅建筑工地“12·1” 一般高处坠落事故调查组 编制时间：2025 年 4 月 27 日 2024 年 12 月 1 日，位于中山市沙溪镇龙瑞河边东街 38 号 的刘某农民自建房在进行装修过程中发生一起一般高处坠落事 故，造成 1 人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和 调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府 批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、 市住房和城乡建设局、沙溪镇人民政府等有关部门组成的中山 沙溪刘某住宅建筑工地“12·1”一般高处坠落事故调查组（以 下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪 委监委派员参加。 经调查认定，中山沙溪刘某住宅建筑工地“12·1”一般高 处坠落事故是一起因工人安全意识淡薄、缺乏安全操作知识造 成的一般生产安全责任事故。 事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因 和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改 措施，现将事故有关情况报告如下： 一、事故基本情况 涉事单位基本情况 1.涉事单位（发包方，业主）基本信息 刘某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月** 日，居民身份证号码：*************，住址：广东省中山市沙 溪镇**********，系沙溪镇龙瑞村河边东街 38号私人住宅的所 有人。 2.事故单位（承包方）基本信息 黄某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月** 日，居民身份证号码：***********，户籍地址：四川省泸县方 洞镇************，系沙溪镇龙瑞村河边东街 38 号刘某私人住 宅建设项目的实际承建方、包工头。 3.死者身份信息 周某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月** 日，居民身份证号码：*************，四川省泸县石桥镇 *******，系包工头黄某聘请的工人，在沙溪镇龙瑞村河边东街 38 号刘某私人住宅建设工地负责搬运材料工作，未与包工头黄 某签订劳动合同。 4.工程概况 刘某农民自建房位于广东省中山市沙溪镇龙瑞河边东街38 号，是一栋3 层高的农民自建房，框架结构，建筑面积 563.24m’， 高度 10.35m，主体工程报建包工合同价为 18.8948 万元。刘某 通过其儿子刘某甲的朋友郭某介绍，于 2021 年 4 月7 日与广东 长润建设集团有限公司（2023 年 9 月更名为珠海市长润建设工 程有限公司）法定代表人陈某签订了《广东省建设工程标准施 工合同》（合同编号：CR2021007)，工期为 365天，计划于2022 年 5 月 31日前完工，刘某于 2021 年 4 月21 日取得中山市住建 局颁发的《建筑工程施工许可证》（刘某甲委托郭某办理并支 付其费用）。在取得施工许可后，刘某擅自更改施工单位，聘 请农民工私人施工团队（无营业执照及施工类资质）包工头黄 某进行主体、装修工程施工。由于疫情的影响和资金的匮乏， 该自建房于2021年8月做好基础后停工并在沙溪镇城管住建和 农业农村局办理了中止监督手续。2024 年 8 月，业主刘某在未 取得恢复施工许可的情况下又擅自聘请包工头黄某进行复工 （《建筑工程施工许可管理办法》第九条规定“建设工程恢复 施工时，应当向发证机关报告，中止施工满一年恢复施工时应 报发证机关核验施工许可证”），于 2024 年 10 月完成主体工 程施工。事故发生时，该自建房工程正在进行装修工程部分的 二层至天面层内墙铺贴施工。 二、事故发生经过 2024 年 12月 1 日上午7 时，周某和同组工友徐某一起到沙 溪镇龙瑞村河边东街 38号刘某私人建筑工地开工，工作内容为 搬运建筑材料，搬运过程中会用到升降机，据徐某讲述，他和 周某在事发前一天 11 月 30 日将该升降机防护门拆除，目的是 方便运送体积较大的瓷砖。12 月 1 日 8 时 30 分许，周某在 2 楼预用升降平台将水泥运送到徐某所在 4 楼时，站在平台与房 屋的连接处（缝隙宽度 0.4米-0.5 米，铺设木板相连）探头向 上观望，观察平台下降的位置，由于踩在木板上散落的砂石不 慎滑倒，从连接处的缝隙坠落至一楼升降机井底，坠落高度为 3.8 米。后经120 现场确认死亡。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 搬运工周某、徐某安全意识淡薄，为方便搬运较大物体， 违规擅自拆除升降机防护门，周某在等待升降平台下降过程中 脚踩升降机与房屋连接处的木板探头观望时不慎滑倒，摔落至 升降机井底致死，导致事故的发生。 （二）有关责任单位存在的主要问题 1.承包方黄某无建筑施工资质，不具备有关法律，行政法 规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；未对周某等 从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的 安全生产知识；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故 隐患（升降平台安全防护门被拆除，有坠落风险）。 2.业主刘某擅自更改施工单位，违法发包；未取得恢复施 工许可的情况下又擅自聘请包工头黄某进行复工。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 经调查认定，承包方黄某未认真落实安全生产主体责任， 未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负 有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故 责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法 规规定，建议对中山沙溪刘某住宅建筑工地“12·1”一般高处 坠落事故的事故单位和有关责任人作出如下处理： （一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.黄某的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二 十条、第二十八条第一款和第四十一条第二款的规定，导致发 生生产安全事故，对事故发生负有责任。由于黄某存在涉嫌刑 事犯罪情形，建议移送公安机关进行处理。若公安机关决定对 黄某在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人 民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于 刑事处罚的，再由沙溪镇人民政府依据《中华人民共和国安全 生产法》对黄某的违法行为进行行政处罚。 2.刘某擅自更改施工单位，违法发包；未取得恢复施工许 可的情况下又擅自聘请包工头黄某进行复工的违法违规行为建 议交由住建部门跟进处理。 （二）其他处理建议 沙溪镇城市建设和管理局日常监管不到位，工作不严不实， 建议沙溪镇城市建设和管理局向沙溪镇人民政府做出深刻书面 检讨，并抄送市安委办。 五、事故整改和防范措施 （一）沙溪镇人民政府 沙溪镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重 要论述和重要指示批示精神，牢固树立“人民至上、生命至上” 和安全发展的理念，时刻紧绷安全这根弦。一是提高政治站位， 凝聚工作合力，深入学习贯彻安全生产相关论述与部署，树立 正确理念，落实安全生产方针与责任要求，构建全面责任体系， 深化源头、系统和综合治理，完善责任链条，形成监管合力； 二是强化行业监管，防范安全风险，压实住建领域监管责任， 构建双重预防机制，开展隐患排查与整改，巩固重大事故隐患 排查整治成果，压实企业主体责任，强化住建领域监管；三是 加强宣传教育，营造安全格局，以宣传、教育和培训为突破口， 开展“五进”等活动；借助媒体宣传，发动社会参与，查处举 报线索，通过公众号等渠道开展宣传，提升企业安全防范能力 与从业人员安全意识。 （二）住建部门 市、镇两级住建部门要加强对小型工程的监督、监管，切 实履行“三管三必须”的工作要求，针对小型工程的违规施工、 违规挂靠、“一包了之”“以包代管”施工现场人员乱作为、 不作为的现场要从严处理，杜绝由于小型包工头违规承包工程 导致施工现场严重缺乏安全措施、严重缺乏安全管理、工人严 重缺乏安全意识等重大安全风险的问题。对日常监管巡查工作 存在不到位、缺位的工作人员要提出严肃批评教育。 中山沙溪刘某住宅建筑工地“12·1” 一般高处坠落事故调查组 2025 年4 月 27 日