中山南头中心横河施工工地“9·27”一般窒息事故调查报告
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中山南头中心横河施工工地“9·27”一般窒息 事故调查报告 编制单位：中山南头中心横河施工工地“9·27”一般 窒息事故调查组 编制时间：2025 年 4 月 16 日 2024 年 9 月27 日，中山市南头镇东福北路与同福东路交叉 口，中心横河 33w510-33w511 段新建污水管道接驳东福北路现 状市政检查井施工作业点发生一起井下作业窒息事故，造成 1 人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条 例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了 由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住房和城乡建 设局、水务局、南头镇人民政府等有关部门组成的中山南头中 心横河施工工地“9·27”一般窒息事故调查组（以下简称事故 调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员 参加。 经调查认定，中山南头中心横河施工工地“9·27”一般窒 息事故是一起因作业人员安全意识淡薄，未落实安全防范措施 造成的一般生产安全责任事故。 事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因 和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改 措施，现将事故有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）涉事单位 1.施工总承包单位：中国葛洲坝集团股份有限公司，统一 社会信用代码：914200006155710107，法定代表人：谭某，类 型：其他股份有限公司（非上市），成立日期：1997 年 5 月21 日，注册资本：460,477.7412 万(元)，核准日期：2024 年5 月 9 日，登记机关：湖北省市场监督管理局，登记状态：开业，住 所：武汉市解放大道 558 号葛洲坝大酒店，经营范围：按国家 核准的资质等级范围、全过程或分项承包国内外、境内国际招 标的水利水电、公路、铁路、市政公用、港口与航道、房屋建 筑工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务；起重设备 安装工程、堤防、桥梁、隧道、机场、公路路基工程、地质灾 害治理工程、园林绿化工程、输电线路、机电设备制作安装和 其他建筑工程的勘察设计及施工安装，船舶制造修理，低压开 关柜制造，电力工程施工；上述工程所需材料、设备的出口； 对外派遣本行业工程、生产的劳务人员；公路、铁路、水务、 水电、城市公用设施投资、建设和运营管理；分布式能源系统、 储能、储热、制冷、发电机组、三维数字设备、机电一体化设 备及相关产品的研发、制造、销售与服务；环保业务；生产销 售和出口水泥；建筑安装设备的购销和租赁；房地产开发、建 设项目及工程的投资开发；房屋租赁；自营和代理各类商品及 技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和 技术除外），经营对销贸易和转口贸易，农林牧渔产品、矿产 品、建材及化工产品、机械设备、金属结构、五金产品及电子 产品的销售；煤炭批发经营，金属结构压力容器制作安装，运 输及旅游服务（限分支机构持证经营）；普通货运（限分公司 经营）。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经 营） 2.劳务分包单位：广东立讯建筑工程有限公司，统一社会 信用代码：91440112MACE0ME271，法定代表人：曾某，类型： 有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2023 年4 月 6 日，注册资本：4,000 万(元)，核准日期：2023 年 10 月 19 日，登记机关：广州市黄埔区市场监督管理局，登记状态：开 业，住所：广州市黄埔区茅岗路848号 8 楼 B384 房，经营范围： 工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；土地使 用权租赁；住房租赁；非居住房地产租赁；工业工程设计服务； 对外承包工程；园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工； 土石方工程施工；金属门窗工程施工；工程管理服务；施工专 业作业；建筑劳务分包；住宅室内装饰装修；建设工程施工； 舞台工程施工；地质灾害治理工程施工；文物保护工程施工； 房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑智能化工程施 工；消防设施工程施工；建设工程监理；建设工程勘察；建设 工程设计。 3.承揽单位：东莞市沙田海顺打捞服务部，统一社会信用 代码：92441900MA7FE6MU1R，经营者：陈某，类型：个体工商 户，组成形式：个人经营，注册日期：2022 年 1 月 27日，经营 场所：广东省东莞市沙田镇沙田环湖南路 16 号 35 栋 802 房， 经营范围：一般项目：打捞服务。（除依法须经批准的项目外， 凭营业执照依法自主开展经营活动） 4.监理单位：中外天利（北京）工程管理咨询有限公司， 统一社会信用代码：91110105759613929B，法定代表人：刘某， 类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2004 年 3 月 4 日，注册资本：1000 万（元），核准日期：2021 年 2 月 25 日，登记机关：北京市朝阳区市场监督管理局，登记状态： 开业，住所：北京市朝阳区朝阳门外大街甲 6 号10 层 3 座1001， 经营范围：工程管理咨询；工程造价咨询；建筑工程招投标代 理；工程监理；工程项目管理；工程技术咨询；技术推广服务。 工程勘察；工程设计；（市场主体依法自主选择经营项目，开 展经营活动；工程勘察、工程设计以及依法须经批准的项目， 经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家 和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。） 事发地点位于南头镇东福北路与同福东路交叉口，中心横 河 33w510-33w511 段新建污水管道接驳东福北路现状市政检查 井施工作业点，属于中山市未达标水体综合整治工程（文明围 流域）第四批河涌整治工程，项目建设单位为中山市水务工程 建设管理中心，施工总承包单位为中国葛洲坝集团股份有限公 司，劳务分包单位为广东立讯建筑工程有限公司。2023 年 12 月 8 日，中国葛洲坝集团股份有限公司与广东立讯建筑工程有 限公司签订收尾工程劳务分包合同和安全生产协议，合同清单 包含气囊封堵等项目内容。广东立讯建筑工程有限公司实际控 制人卢某民将封堵和拆除气囊的作业发包给东莞市沙田海顺打 捞服务部的陈某夫妇，双方微信约定不同规格气囊的单价，按 实际作业数量结算，未签订书面合同或协议。事发后经询问卢 某民（广东立讯建筑工程有限公司实际控制人）和刘某甲（陈 某妻子）证实，均承认此口头约定存在，双方形成事实上的工 程发包承包关系。 （二）相关人员基本信息 死者：陈某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年 **月**日，居民身份证号码：***************，住址：广东省 东莞市沙田镇*************，系东莞市沙田海顺打捞服务部经 营者，中心横河 33w510-33w511 段新建污水管道接驳东福北路 现状市政检查井的下井作业人员。 二、事故发生经过 2024 年 9 月 27 日上午 10 点半，东莞市沙田海顺打捞服务 部陈某夫妇到达南头中心横河 33w510-33w511 段新建污水管道 接驳东福北路现状市政检查井施工作业点。上午 11 点左右，陈 某在未向相关单位报备，也未进行下井作业审批许可的情况下， 因捡拾掉落井下连接气囊的钢丝绳而下井（33W511号现状井）， 陈某下井前身穿潜水衣，头戴供氧面罩，未系安全绳，由于现 状管道水流量大、压力强（市政主管网管径 1.2m），造成陈某 井下受困。11 时20 分左右，陈某老婆刘某甲发现情况异常后， 拨打报警电话求救，陈某被救上井后立即送往医院抢救，后经 抢救无效死亡。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 作业人员陈某安全意识淡薄，在未系安全绳，未遵循有限 空间作业审批流程，未落实安全防范措施的情况下下井作业导 致。 （二）生产经营单位未落实安全生产职责情况 1.劳务分包单位将封堵和拆除气囊的作业发包给东莞市沙 田海顺打捞服务部，日常安全生产工作管理松散，未能彻底落 实有限空间“两把锁”制度，未及时发现、制止和纠正气囊封 堵工序承揽人陈某违规作业行为。 2.总包单位未对作业现场安全生产工作进行统一协调、管 理，未履行安全生产主体责任，对施工现场下井作业情况巡查 不到位，未能彻底落实有限空间“两把锁”制度，未及时发现、 制止和纠正气囊封堵工序承揽人陈某违规作业行为，且存在不 如实记录员工安全生产培训教育资料，伪造技术交底资料等行 为。 3.监理单位监理责任履行不到位，对施工现场作业情况巡 查不到位，未及时发现生产安全事故隐患，未及时发现、制止 和纠正气囊封堵工序承揽人陈某违规作业行为。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 经调查认定，作业人员陈某（东莞市沙田海顺打捞服务部 经营者）安全意识淡薄，在未系安全绳，未遵循有限空间作业 审批流程，未落实安全防范措施的情况下下井作业，导致事故 发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训， 教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生 产法》等有关法律法规规定，建议对中山南头中心横河施工工 地“9·27”一般窒息事故的事故单位和有关责任人作出如下处 理： 对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.作业人员陈某安全意识淡薄，在未系安全绳，未遵循有 限空间作业审批流程，未落实安全防范措施的情况下下井作业， 导致事故发生，对事故发生负有责任。因陈某在事故中死亡， 建议不再对东莞市沙田海顺打捞服务部（经营者：陈某）进行 处罚。 2.劳务分包单位将封堵和拆除气囊的作业发包给东莞市沙 田海顺打捞服务部，日常安全生产工作管理松散，未能彻底落 实有限空间“两把锁”制度，未及时发现、制止和纠正气囊封 堵工序承揽人陈某违规作业行为，上述行为建议由住建部门依 法处理。 3.总包单位未对作业现场安全生产工作进行统一协调、管 理，未履行安全生产主体责任，对施工现场下井作业情况巡查 不到位，未能彻底落实有限空间“两把锁”制度，未及时发现、 制止和纠正气囊封堵工序承揽人陈某违规作业行为，且存在不 如实记录员工安全生产培训教育资料，伪造技术交底资料等行 为，上述行为建议由住建部门依法处理。 4.监理单位监理责任履行不到位，对施工现场作业情况巡 查不到位，未及时发现生产安全事故隐患，未及时发现、制止 和纠正气囊封堵工序承揽人陈某违规作业行为，上述行为建议 由住建部门依法处理。 五、事故整改和防范措施 （一）参建单位 各参建单位要深刻吸取事故教训，切实履行安全生产主体 责任，进一步做好在建工程的安全生产管理工作，举一反三， 强化对作业人员的安全生产教育和培训，增强作业人员安全防 范意识；完善安全生产规章制度，督促作业人员要认真遵守各 项操作规程和安全管理规定，严格落实安全防护措施，坚决制 止作业人员违规操作行为，对作业现场安全生产工作进行统一 协调、管理，严格落实有限空间作业“两把锁”制度，加强在 建工程的安全检查和隐患排查，做到整改闭环，杜绝类似事故 的发生。 （二）行业监管部门 水务、住建部门应分别对各自领域内的安全生产工作加强 监管，严格按照“三管三必须”的工作要求，有效落实各项工 作措施。同时，水务部门、住建部门之间要加强沟通、协调， 及时通报项目交叉监管情况，互相配合做好交叉监管工程的安 全管理工作。 （三）属地镇街 南头镇人民政府及相关部门要进一步履行属地安全管理责 任，要求各项目施工单位强化安全培训及应急处置能力，加大 检查力度及执法力度，严格落实有限空间作业要求，严厉惩处 违法违规行为，切实加强全镇在建工程项目安全防控工作，防 范安全事故发生。 中山南头中心横河施工工地“9·27” 一般窒息事故调查组 2025 年 4 月16 日