中山南朗横门兴业西路1号在建厂房“11·1”一般高处坠落事故调查报告
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中山南朗横门兴业西路 1 号在建厂房“11·1” 一般高处坠落事故调查报告 编制单位：中山南朗横门兴业西路 1 号在建厂房“11·1” 一般高处坠落事故调查组 编制时间：2025 年 4 月 27 日 2024 年 11月 1 日，中山市南朗街道横门兴业西路 1 号在建 厂房发生一起生产安全事故，事故造成一人死亡。事故发生后， 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法 规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵 头，市公安局、总工会、住房和城乡建设局、翠亨新区管委会 等有关部门组成的中山南朗横门兴业西路 1 号在建厂房“11·1” 一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关 的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。事故有关情况 如下： 经调查认定，中山南朗横门兴业西路 1 号在建厂房“11·1” 一般高处坠落事故是一起因生产经营单位未落实安全生产主体 责任造成的一般生产安全责任事故。 事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因 和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改 措施，现将事故有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）涉事单位和项目概况 1.施工总承包单位：中国建筑第六工程局有限公司 中国建筑第六工程局有限公司，统一社会信用代码： 911201161030636028，法定代表人：王某，类型：有限责任公 司（法人独资），成立日期：1987 年4 月 27 日，注册资本： 627794.646430 万元人民币，核准日期：2024 年11 月 1 日，登 记机关：天津市滨海新区市场监督管理局，登记状态：存续（在 营、开业、在册），住所：天津市滨海新区杭州道街杭州道 72 号，经营范围：承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航 道、水利水电、机电各类别工程的施工总承包、工程总承包和 项目管理业务；承担钢结构、桥梁、公路路基、公路路面、隧 道、地基基础、环保、建筑装修装饰工程的施工；建筑行业（建 筑工程）甲级工程设计、市政行业甲级工程设计、公路行业甲 级工程设计；建筑机械设备租赁、房屋租赁、建筑材料销售； 钢结构加工、制作；施工咨询管理服务；可从事资质证书许可 范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术 与管理服务；混凝土预制构件及制品的制作、销售及安装（依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 公司资质等级：建筑工程施工总承包特级。 2.监理单位：广东中山建设监理咨询有限公司 广东中山建设监理咨询有限公司，统一社会信用代码： 9144200028213222XT，法定代表人：蔡某，类型：有限责任公 司（自然人投资或控股），成立日期：1995 年12 月 26 日，注 册资本：500 万元，核准日期：2024 年 7 月 5 日，登记机关： 中山市市场监督管理局，登记状态：存续（在营、开业、在册）， 住所：中山市石岐区南安路 23号后座，经营范围：一般项目： 工程造价咨询业务；招投标代理服务；政府采购代理服务；社 会稳定风险评估；水土流失防治服务；水利相关咨询服务；环 保咨询服务；房地产咨询；对外承包工程；工程管理服务；单 建式人防工程监理；设备监理服务；水环境污染防治服务；信 息技术咨询服务；建设工程消防验收现场评定技术服务；技术 服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广； 科技中介服务；采购代理服务；安全咨询服务；政策法规课题 研究；市场调查（不含涉外调查）；节能管理服务。许可项目： 建设工程监理；文物保护工程监理；地质灾害治理工程监理。 公司资质等级：房屋建筑工程监理甲级。 3.专业分包单位：海南中水市政工程有限公司 海南中水市政工程有限公司，统一社会信用代码： 91460000090542312C，法定代表人：梁某，类型：其他有限责 任公司，成立日期：2014 年 3 月19 日，注册资本：16800 万元 人民币，核准日期：2024 年 12 月 06 日，登记机关：海南省市 场监督管理局，登记状态：存续（在营、开业、在册），住所： 海南省海口市海秀中路 120 号顺发新村 9 栋 202 房 A 区，经营 范围：市政工程，公路工程，水利工程，机电安装工程，港口 与航道工程，土石方工程，钢结构工程，防腐保温工程，桥梁 工程，公路路面工程，机场场道工程，管道工程，城市及道路 照明工程，体育场地设施工程，建筑工程，消防工程，隧道工 程，公路路基工程，电子智能化工程，幕墙工程，园林绿化工 程，建筑劳务，管廊工程，室内外装饰装修工程，船舶运输服 务，建筑材料销售，机械设备租赁。资质等级：建筑工程施工 总承包二级；市政公用工程施工总承包二级；钢结构工程专业 承包二级。 4.项目概况 智能化输配电设备研发和制造中心项目位于中山翠亨新区 南朗街道横门工业区置业路，总建筑面积约为31403.35平方米， 项目建设内容包含变压器厂房二、动力站房及仓库、废料库、 净油站二、开关站、辅料仓库、室外工程、围墙工程等。其中 变压器厂房二为钢结构厂房，建筑面积 29208.99 平方米，动力 站房及仓库为两层钢筋混凝土框架结构，建筑面积 1578.47 平 方米；废料库为单层钢筋混凝土框架结构，建筑面积 175.9 平 方米；净油站二为单层钢筋混凝土框架结构，建筑面积 126.28 平方米；开关站为单层钢筋混凝土框架结构，建筑面积 225.53 平方米；辅料仓库为单层钢筋混凝土框架结构，建筑面积31.57 平方米。该项目于 2024 年 2 月1 日取得施工许可证，施工许可 证编号为:442000202402010201。 （二）相关人员基本信息 1.陈某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月 **日，居民身份证号码：**************，住址：四川省邻水 县*************，系海南中水市政工程有限公司的主要负责 人。 2.死者：张某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19** 年**月**日，居民身份证号码：************，住址：辽宁省 朝阳县木头城子镇************，属海南中水公司聘请的屋面 彩钢板铺设班组普通作业工人。 二、事故发生经过 2024 年 10 月 30日，总包单位中国建筑第六工程局有限公 司在项目日常检查中发现变压器厂房屋面通风孔附近作业存在 安全隐患（坠落风险），随即向分包单位海南中水市政工程有 限公司下发停工整改单。11 月1 日早上6 时许，海南中水公司 彩钢瓦班组长李某安排四名作业工人（张某、余某甲、余某乙、 潘某）到变压器厂房屋面北半坡对通风孔进行安全隐患整改工 作，四人佩戴了安全帽和安全带于早上6 点 20分左右到达屋面 作业。其中，余某乙、潘某两人在 K 轴天沟内推运板车运载钢 板，余某甲在水槽位置贴胶泥，张某一人在坠落通风孔附近准 备指挥吊车吊钢板。早上 6 时 25分左右，张某从屋面天窗预留 洞口（高约 30 米）坠落至下方辅房屋面（高约 4 米），余某甲 等三人均未目击事故过程。在辅房屋面上清理混凝土垃圾的土 建工人陈某甲听到身后有重物坠落声音，发现张某面部朝下俯 卧在辅房屋面，并立即跑到地面向土建现场负责人谢某报告， 附近的工人也到事故现场开展救援，早上 6 点 50 分许救护人员 到场进行现场急救，早上 7 时许，张某经抢救无效死亡。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 张某安全意识淡薄，对工作环境中的危险因素认识不到位， 在防护措施不足的天面预留洞口附近进行作业时，不慎坠落死 亡。 （二）生产经营单位未落实安全生产职责情况 1.海南中水市政工程有限公司未采取技术、管理措施，及 时发现并消除在隐患整改时，未在天面预留洞口周围设置充足 的安全防护措施的事故隐患。 2.海南中水市政工程有限公司主要负责人陈某未严格督 促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患 （在隐患整改时，未在天面预留洞口周围设置充足的安全防护 措施）。 3.项目总承包单位中国建筑第六工程局有限公司对分包单 位海南中水公司管理不到位，未能及时检查发现制止分包单位 海南中水公司在隐患整改时，未在天面预留洞口周围设置充足 的安全防护措施的行为，对分包单位作业人员安全教育不到位。 4.监理单位广东中山建设监理咨询有限公司对现场巡查不 到位，未及时督促隐患的整改，高处作业旁站工作落实不到位。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 经调查认定，海南中水市政工程有限公司未认真落实安全 生产主体责任，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事 故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根 据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议 对中山南朗横门兴业西路1号在建厂房“11·1”一般高处坠落 事故的事故单位和有关责任人作出如下处理： 对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.海南中水市政工程有限公司未采取技术、管理措施，及 时发现并消除在隐患整改时，未在天面预留洞口周围设置充足 的安全防护措施的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生 产法》第四十一条第二款的规定，导致发生生产安全事故，对 事故的发生负有责任。建议由翠亨新区管委会依照《中华人民 共和国安全生产法》对海南中水市政工程有限公司对事故负有 责任的违法行为进行行政处罚。 2.海南中水市政工程有限公司主要负责人陈某未严格督 促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐 患（在隐患整改时，未在天面预留洞口周围设置充足的安全防 护措施），违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第 （五）项规定，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有责 任，建议由翠亨新区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》 对陈某对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。 3.项目总承包单位中国建筑第六工程局有限公司和监理单 位广东中山建设监理咨询有限公司的违法违规问题，建议由住 建部门处理。 五、事故整改和防范措施 （一）海南中水市政工程有限公司 海南中水市政工程有限公司要深刻吸取事故教训，举一反 三，强化对作业人员的安全生产教育和培训，增强作业人员安 全防范意识。要进一步加强项目施工管理，强化落实作业现场 管理职责，确保各项安全防护措施落实到位，加大安全风险隐 患排查治理力度，及时发现和消除施工现场存在的安全隐患， 杜绝类似事故的发生。 （二）中国建筑第六工程局有限公司 中国建筑第六工程局有限公司要切实履行安全生产主体责 任，加强对分包单位安全生产工作的监督，加强安全巡查检查 和危险作业现场监督管理，做好隐患排查工作，及时整治各类 安全隐患。 （三）广东中山建设监理咨询有限公司 广东中山建设监理咨询有限公司要认真履行安全监理的职 责，督促施工单位加大问题隐患整改力度，强化落实安全防范 措施，加强施工现场安全巡视检查，及时发现和有效制止各类 违章冒险作业行为。 （四）翠亨新区管委会 翠亨新区管委会一要继续牢牢把握生命至上、安全第一的 发展思想，坚决扛起防范化解重大安全风险的政治责任，继续 落实好各项工作部署，将安全生产工作任务细化到项、责任落 实到人，全力筑牢安全生产根基。二要继续深化房屋市政工程 安全生产治理，盯紧关键环节重要时间节点，强化对危大工程 的监管，加强日常安全生产管理工作，压实各参建单位安全生 产主体责任。三要加强宣传教育工作，督促各方责任主体认真 履行安全生产相关法律法规和标准，采取措施控制安全风险、 消除安全隐患，防止生产安全事故发生。 中山南朗横门兴业西路 1 号在建厂房 “11·1”一般高处坠落事故调查组 2025 年4 月 27 日