中山翠亨傲雷集团总部及研发生产基地项目工地“10·17”一般其他伤害事故调查报告
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中山翠亨傲雷集团总部及研发生产基地项目工 地“10·17”一般其他伤害事故调查报告 编制单位：中山翠亨傲雷集团总部及研发生产基地项目 工地“10·17”一般其他伤害事故调查组 编制时间：2025 年 4 月 23 日 2024 年 10 月 17日，中山翠亨傲雷集团总部及研发生产基 地项目工地发生一起一般其他伤害事故，造成 1 人死亡。事故 发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有 关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急 管理局牵头，市公安局、总工会、住房和城乡建设局、翠亨新 区管委会等有关部门组成的中山翠亨傲雷集团总部及研发生产 基地项目工地“10·17”一般其他伤害事故调查组（以下简称 事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委 派员参加。 经调查认定，中山翠亨傲雷集团总部及研发生产基地项目 工地“10·17”一般其他伤害事故是一起因生产经营单位现场 安全防护措施缺失造成的一般生产安全责任事故。 事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因 和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改 措施，现将事故有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）涉事单位 1.建设单位：中山市傲雷移动照明有限公司，统一社会信 用代码：91442000MAC8KG7J9N，法定代表人：范某，类型：有 限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立日期： 2023 年 2 月 13日，注册资本：人民币壹亿贰仟万元，核准日期： 2024 年 4 月 9 日，登记机关：中山市市场监督管理局，经营状 态：开业，住所：中山市南朗街道翠亨新区香山大道 34 号1 号 楼 11 层1120 室 A-27 卡，经营范围：一般项目：照明器具制造； 日用杂品制造；安防设备制造；日用杂品销售；安防设备销售； 金属工具销售；专业设计服务；照明器具销售；日用品销售； 户外用品销售；技术进出口；货物进出口；企业管理咨询；企 业管理；物业管理；非居住房地产租赁；住房租赁；技术服务、 技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。（除 依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 2.施工总承包单位：中铁建工集团有限公司，统一社会信 用代码：91110000710921189P，法定代表人：王某，类型：有 限责任公司（法人独资），成立日期：1990 年 5 月 25日，注册 资本：640000 万元，核准日期：2023 年 5 月 8 日，登记机关： 北京市市场监督管理局，经营状态：开业，住所：北京市丰台 区南四环西路 128 号诺德中心 1 号楼，经营范围：许可项目： 建设工程施工；住宅室内装饰装修；电气安装服务；民用核安 全设备安装；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建设工程设 计；建设工程质量检测；施工专业作业；建筑劳务分包；房地 产开发经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可 开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件 为准）一般项目：园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工； 土石方工程施工；工程管理服务；物业管理；非居住房地产租 赁；对外承包工程。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照 依法自主开展经营活动）（不得从事国家和本市产业政策禁止 和限制类项目的经营活动） 3.劳务分包单位：广州德士建筑工程有限公司，统一社会 信用代码：91440101MA5B6XGU6A，法定代表人：叶某，类型： 有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2018 年7 月 16 日，注册资本：伍仟万元（人民币），核准日期：2022 年 6 月 17 日，登记机关：广州市番禺区市场监督管理局，经营状态： 开业，住所：广州市番禺区南村镇兴业大道西 988 号 101 铺， 经营范围：木材销售；销售代理；互联网销售（除销售需要许 可的商品）；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除 外）；工程造价咨询业务；工程管理服务；金属门窗工程施工； 土石方工程施工；园林绿化工程施工；对外承包工程；建筑物 清洁服务；建筑工程机械与设备租赁；建筑陶瓷制品销售；建 筑用金属配件销售；建筑防水卷材产品制造；建筑砌块销售； 轻质建筑材料销售；建筑材料销售；建筑用钢筋产品销售；建 筑工程用机械销售；建筑装饰材料销售；建筑劳务分包。 4.监理单位：广东鸿业工程项目管理有限公司，统一社会 信用代码：914419002818881486，法定代表人：宋某，类型： 有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：1997 年 10 月 27 日，注册资本：人民币壹仟万元，核准日期：2022 年 11 月 14 日，登记机关：东莞市市场监督管理局，经营状态：开业， 住所：东莞市石龙镇石龙汽车客运中心站有限公司商业大楼第 八层 801 室，经营范围：一般项目：工程管理服务；工程造价 咨询业务；招投标代理服务。（除依法须经批准的项目外，凭 营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程监理； 水利工程建设监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准 后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许 可证件为准） 事发工程项目位于中山市翠亨新区傲雷集团总部及研发生 产基地项目工地，项目建设单位为中山市傲雷移动照明有限公 司，施工总承包单位为中铁建工集团有限公司，劳务分包单位 为广州德士建筑工程有限公司。中山市傲雷移动照明有限公司 与中铁建工集团有限公司签订项目建筑安装总承包工程合同， 中铁建工集团有限公司与广州德士建筑工程有限公司签订建设 工程劳务分包合同（含附件《建筑安装安全生产协议》）。 （二）相关人员基本信息 1.叶某，性别：男，民族：汉族，居民身份证号码： *************，住址：广东省珠海市香洲区************，系 广州德士建筑工程有限公司法定代表人、股东（占股 10%）。 2.李某，性别：男，民族：汉族，居民身份证号码： *************，住址：甘肃省宁县早胜镇*********，系广州 德士建筑工程有限公司外架班组普工。 二、事故发生经过 2024 年 10月 17 日9 时，广州德士建筑工程有限公司员工 孙某、李某、阳某在翠亨新区傲雷集团总部及研发生产基地项 目工地 1 号楼负2 层电梯基础基坑内架设钢管。约 10 时30 分 架设钢管工作结束后，阳某、李某、孙某依次从电梯基础基坑 爬出，李某向工地出口方向走去，沿途经过 2 号楼 1 段电梯井 北侧通道时，不慎踏空摔落至 2 号楼负2 层 2-9轴交 2-P 轴承 台坑内（涉事承台长 4.5 米、宽 2.0米、深约 1.85 米，承台每 条灌注桩共有18根22MM厚钢筋，每根钢筋露出桩头长度约0.77 米），坑内桩头钢筋经左大腿内侧插入李某体内。孙某看到后 立即向中铁建工安全环保部部长张某汇报情况，并联合工友将 插入李某大腿里的钢筋锯断，把李某托举出基坑。约11 时 120 救护车到达工地现场，将李某送到火炬开发区源田骨科医院， 12 时 34分医生宣告李某经抢救无效死亡。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 工人李某安全防护意识淡薄，途径因防水工序已拆除临边 防护且基坑周边未有警示牌及道路指引的涉事基坑时，不慎踏 空摔落至涉事承台坑内，坑内桩头钢筋经左大腿内侧插入其体 内，导致事故发生。 （二）生产经营单位未落实安全生产职责情况 1.广州德士建筑工程有限公司未建立安全风险分级管控制 度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；没有在较大危险 因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警 示标志；未采取技术、管理措施，及时发现并消除因施工需要 拆除临边防护后基坑存在的事故隐患。 2.广州德士建筑工程有限公司主要负责人叶某未组织制定 并实施安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险 分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单 位安全生产工作不到位，及时发现并消除因施工需要拆除临边 防护后基坑存在的事故隐患。 3.中铁建工集团有限公司现场安全管理不到位，未对作业 现场的安全生产工作进行统一协调、管理，对施工现场作业情 况巡查不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故 隐患。 4.监理单位广东鸿业工程项目管理有限公司监理责任履行 不到位，对施工现场作业情况巡查不到位，未及时发现并消除 事故隐患。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 经调查认定，广州德士建筑工程有限公司未建立安全风险 分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；没有 在较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明 显的安全警示标志；未采取技术、管理措施，及时发现并消除 因施工需要拆除临边防护后基坑存在的事故隐患,对事故的发 生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关 事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法 律法规规定，建议对中山翠亨傲雷集团总部及研发生产基地项目 工地“10·17”一般其他伤害事故的事故单位和有关责任人作出 如下处理： （一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.广州德士建筑工程有限公司的行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第四十一条第一款、第三十五条、第四十一 条第二款的规定，建议由翠亨新区管理委员会依据《中华人民 共和国安全生产法》对广州德士建筑工程有限公司对事故负有 责任的违法行为进行行政处罚。 2.广州德士建筑工程有限公司主要负责人叶某的行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项和第五项 的规定，建议由翠亨新区管理委员会依据《中华人民共和国安 全生产法》对叶某的违法行为进行行政处罚。 3.中铁建工集团有限公司作为该项目的总包单位，现场安 全管理不到位，未对作业现场的安全生产工作进行统一协调、 管理，对施工现场作业情况巡查不到位，未采取技术、管理措 施，及时发现并消除事故隐患，上述行为建议由住建部门依法 处理。 4.监理单位广东鸿业工程项目管理有限公司监理责任履行 不到位，对施工现场作业情况巡查不到位，未及时发现并消除 事故隐患，上述行为建议由住建部门依法处理。 （二）其他处理建议 翠亨新区管委会及相关部门要提高安全生产的认识，加强 对安全风险的研判，深入学习生产安全事故相关法律法规，提 高对生产安全事故定性分析的基本能力，做好事故初步定性的 分析研判，组织做好事故预防工作，避免反复出现事故信息及 事故技术分析报告滞后或前后表述不一等问题。 五、事故整改和防范措施 （一）广州德士建筑工程有限公司 广州德士建筑工程有限公司要深刻吸取事故教训，强化对 作业人员的安全生产教育和培训，尤其班前教育要有针对性地 对承台基坑洞口及存在高差施工部位防护工作进行着重强调， 并加强巡查检查，确保工人按规作业并切实提高自我安全防护 意识。 （二）中铁建工集团有限公司 中铁建工集团有限公司要认真总结经验教训，切实履行安 全生产主体责任，加强对劳务分包单位履责行为的监管，对作 业现场安全生产工作进行统一协调、管理。同时举一反三开展 安全生产大排查，将安全生产工作任务细化到项、责任落实到 人，针对高处作业“五个必须”、“六不施工”、临边洞口、 操作平台、起重机械管理等安全防护要求落实情况开展自查自 纠，尤其对桩头钢筋设置保护帽、模板覆盖等防穿刺措施进行 专项整治，严格落实安全防护措施，进一步夯实安全生产基础。 （三）翠亨新区管理委员会 翠亨新区管理委员会要牢牢坚持生命至上、安全第一的发 展思想，坚决扛起防范化解重大安全风险的政治责任，继续落 实好安全生产的各项工作部署，持续高压开展针对性、专业性 检查，压实各方安全主体管理责任，全力筑牢安全生产根基； 要进一步认清当前安全生产工作的严峻形势，认真学习《中华 人民共和国安全生产法》等相关法律法规，正确看待及区分生 产安全事故和意外事件的性质范围，坚决克服麻痹松懈思想和 侥幸心理，切实加强对安全生产工作的组织领导，绷紧安全生 产这根弦，从事故中吸取教训，用事故教训推动工作，针对安 全生产工作存在的薄弱环节和突出问题，切切实实“亮实招、 出硬招、推新招”，严防各类事故发生。 中山翠亨傲雷集团总部及研 发生产基地项目工地“10·17” 一般其他伤害事故调查组 2025年4月23日