汕昆高速揭东路段“6•9”较大道路交通事故调查报告
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汕昆高速揭东路段“6•9”较大道路交通事故 调查报告 - 1 - 目 录 一、事故基本情况…………………………………………………………………………3 (一)事故车辆和驾驶人员情况…………………………………………………………3 (二)事故发生单位及相关单位概况……………………………………………………4 (三)事故车辆行驶轨迹…………………………………………………………………5 (四)检验检测和鉴定情况………………………………………………………………6 (五)事故小客车布控拦截和违法营运处理情况………………………………………7 (六)事故发生经过………………………………………………………………………9 (七)人员伤亡和直接经济损失情况……………………………………………………9 (八) 事故路段和道路定期检测情况……………………………………………………10 (九) 揭阳相关监管部门履职情况………………………………………………………11 二、 事故应急处置及评估情况……………………………………………………………12 (一) 事故信息接报及响应情况…………………………………………………………12 (二) 事故现场应急处置情况……………………………………………………………13 (三) 医疗救治和善后情况………………………………………………………………14 (四) 事故应急处置评估…………………………………………………………………14 三、 事故原因分析…………………………………………………………………………15 (一) 道路交通事故认定情况……………………………………………………………15 (二) 直接原因……………………………………………………………………………15 (三) 间接原因……………………………………………………………………………16 四、 有关责任单位存在的主要问题………………………………………………………16 (一) 事故单位……………………………………………………………………………16 (二) 有关监管部门………………………………………………………………………18 五、对有关责任人员和责任单位处理建议 ……………………………………………18 (一) 已被司法机关采取强制措施人员…………………………………………………19 (二) 对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议………………………………19 (三)建议给予党纪政务处分人员………………………………………………………21 六、 调查发现的其他问题及处理建议……………………………………………………21 七、 事故整改和防范措施…………………………………………………………………22 - 2 - 2023 年 6 月 9 日 4 时 39 分许, 叶某连驾驶赣 DAM719 号小 型普通客车 (驾乘共11 人) 沿汕昆高速由梅州往揭阳方向行驶, 途经 K61+460M 处时,追尾碰撞同向行驶在前方由任某奎驾驶 的粤 M14925 号/粤 ME165 挂号重型货车,造成 2 人现场死亡、 5 人送医院抢救无效死亡、1 人重伤、3 人轻伤及双方车辆不同 程度损坏的较大道路交通事故,直接经济损失约 897 万元。 事故发生后, 广东省委省政府、省公安厅、揭阳市委市政府 有关领导先后作出指示批示。 省公安厅、 揭阳市相关负责领导赶 赴现场指导协调事故救援处理。 根据 《安全生产法》 和 《生产安全事故报告和调查处理条例》 (国务院令第 493 号)有关规定,2023 年 6 月 9 日,揭阳市政 府成立汕昆高速揭东路段“6 •9”较大道路交通事故调查组,事故 调查组由副市长、市公安局局长任组长,市政府相关副秘书长, 市应急管理局、 市交通运输局主要负责同志, 市公安局分管日常 工作的副局长任副组长, 成员在市公安局、 交通运输局、 卫生健 康局、 应急管理局、 总工会和揭东区等单位抽调, 梅州市人民政 府、 江西省吉安市人民政府分别派员参加事故调查组。 同时, 邀 请揭阳市纪委监委介入事故调查。 事故调查组下设综合组、 技术 组、管理组。 省安委会对本事故调查处理工作实行挂牌督办。 事故调查组 按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过 现场勘验、检测鉴定、调查取证、询问谈话等,查清了事故发生 的经过、 原因、 伤亡人员和直接经济损失等情况, 认定了事故性 质和责任, 评估应急处置工作, 总结事故教训, 提出了对有关责 - 3 - 任人员、责任单位和有关问题的处理建议以及整改防范措施建 议。 调查认定,汕昆高速揭东路段 “6·9”较大道路交通事故是一 起因驾驶员违法驾驶、 超核定载客及相关单位管理不到位造成的 生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)事故车辆和驾驶人员情况。 1.赣 DAM719 号小型普通客车。大通牌,登记所有人:叶 某连,非营运车辆,注册日期:2021 年 12 月 6 日,检验有效期 至 2023 年 12 月 ,核 载7 人 (事发时驾乘共11 人) 。 机动车强制 险、商业险等在保险期内。近三年交通违法记录 9 条已处理。 2.赣 DAM719 号小客车驾驶人。叶某连,男,42 岁,驾驶 证准驾车型:B2E, 初次领证日期:2006 年 7 月 7 日, 有效期限: 长期。近三年交通违法记录 12 条,其中未处理 1 条。 3.粤 M14925 号重型半挂牵引车。解放牌,登记所有人:广 东鸿泰建材有限公司(以下简称:广东鸿 泰公司) ,检验有效期 至 2024 年 6 月。 《道路运输证》 粤交运管 (梅) 字xxxxxxxxxxxx 号, 审验有效期至2024 年 6 月; 安装有道路运输车辆卫星定位、 智能视频监控装置, 机动车强制险、 商业险等在保险期内。 近三 年交通违法记录 10 条已处理。 4.粤 ME165 挂号重型自卸半挂车。圣兴通运牌,登记所有 人:广东鸿泰公司,检验有效期至 2024 年 6 月。 《道路运输证》 粤交运管 (梅) 字xxxxxxxxxxxx 号, 审验有效期至2024 年 6 月。 近三年交通违法记录 1 条已处理。 - 4 - 5.粤 M14925 号/粤 ME165 挂号货车驾驶人。任某奎,男, 41 岁,驾驶证准驾车型:A2,初次领证日期:2015 年 10 月 10 日,有效期至 2031 年 10 月 10 日。持有效的道路货运驾驶员从 业资格证。2023 年 3 月份入职广东鸿泰公司。近三年交通违法 记录 8 条已处理。 (二)事故发生单位及相关单位概况。 1.广东鸿泰建材有限公司,注册资本 5000 万元,实收资本 900 万元,两个股东及投资占比:梅州市煜泰企业管理有限公司 占 67%,谢某福占 33%。 《道路运输经营许可证》粤交运管许可 (梅)字 xxxxxxxxxxxx 号,有效期至 2024 年 6 月 30 日。法定 代表人谢某福,主要负责人(副总经理)曾某斌,车队长(专职 安全生产管理人员) 朱某富。 主要从事建材贸易和道路货物运输 经营,2023 年上半年营业收入 1.56 亿元,其中贸易收入 1.25 亿 元、运输收入 0.31 亿元。经营性运输车辆牵引车 113 辆,挂车 120 辆。从业人员 181 人,其中经营性运输车辆司机 109 人。车 辆二级维护、 日常维护单位为在同一经营场所的关联公司: 梅州 安达物流有限公司。 安全管理情况: 广东鸿泰公司设立安全生产管理小组, 组长 谢某福, 副组长曾某斌, 成员朱某富 、江某鑫 、谢某坤 ;朱某富、 谢某坤通过道路运输企业安全生产管理人员安全考核合格; 公司 只制定了 12 项公司管理制度;安全生产教育培训流于形式,以 会议代替培训; 未依法保障安全生产资金投入; 设立监控室 (监 控人员 2 名 ),2023 年 5 月份车辆动态监控预警数据经核实后, 共 56 辆车出现 151 次风险警示,公司对月累计 3 次及以下核实 - 5 - 风险的 49 辆车的驾驶人在微信工作群中通报批评,月累计 4 次 及以上的实施罚款处理。 2.广东信浓信息科技有限公司梅州分公司。2023 年 6 月 1 日与广东鸿泰公司签订《重点车辆第三方动态监管委托协议》 , 受委托实时监控和管理货运车辆共 113 辆。 经调查, 监控平台触 阀值参数设置符合标准, 目前, 监控平台建设标准中没有规定低 速行驶触发报警的要求。 事故当天粤M14925 号货车在监控平台 未触发风险警示报警, 没有疲劳驾驶、 高速公路低速行驶的风险 提示。 (三)事故车辆行驶轨迹。 1.赣 DAM719 号小客车行驶轨迹及人员搭乘情况。 叶某连自 2022 年起使用赣 DAM719 号小客车带货, 经常往 返江西至揭阳,并顺路带客,联系招客方式为微信或电话。 2023 年 6 月 8 日 17 时许, 叶某连驾驶赣DAM719 号小客车 从江西省吉安市遂川县大汾镇出发,带货并先后接客 10 人,口 头约定到达后支付车费每人 200 元,但未发生实际支付: 约 19 时,到达邻近的湖南省郴州市桂东县清泉镇下丹村搭 载郭某林;20 时,在遂川县大汾镇草汾村搭载何某花;20 时 30 分,在遂川县大汾镇牛行里搭载黄某 梅、温某发;21 时,在遂 川县大汾镇蔡溪村搭载邓某华;21 许 30 分,在遂川县西溪乡敬 老院附近搭载钟某英,刘某华;22 时,在遂川县黄坑乡搭载李 某祥;22 时 30 分,在遂川县西溪乡清塘搭载练某生;22 时 50 分,在遂川县仙人井搭载蓝某华。 6 月 8 日 23 时 40 分, 在江西省赣州市横市收费站进入高速 - 6 - 前往揭阳,途中仅于 9 日 2 时 20 分在广东河源忠信服务区停车 休息不足 9 分钟,4 时 38 分许行驶至事故发生地。 2.粤 M14925 号/粤 ME165 挂号货车行驶轨迹。 2023 年 6 月 8 日 21 时 6 分,任某奎驾驶粤 M14925 号/粤 ME165 挂号货车前往蕉岭县文福镇白湖新娘山石场,装载广东 鸿泰公司采购的砂石,并运往揭阳销售,22 时 49 分离开石场时 称重货车总质量 49.66 吨 。行 经G205 国道,23 时 32 分至 9 日 0 时 54 分在中国石化华侨场加油站停车休息。 9 日 1 时 39 分,在梅州市梅县区城东收费站进入 G25 长深 高速,高速入口称重货车总质量 50.74 吨(超限不大于 5%)。2 时 26 分至 3 时 34 分在梅汕高速路面施工区(东经 116.016008, 北纬 24.038075) 停车休息。4 时 22 分行经汕昆高速揭阳路段时, 任某奎驾车以低于 60 公里时速连续低速行驶超过 15 分钟。4 时 38 分许行驶至事故发生地。 (四)检验检测和鉴定情况。 1.驾驶人血液检验和精神状态分析。 (1)叶某连和任某奎的血样中未检出乙醇。 (2)叶某连 6 月 8 日 17 时许出车至 9 日 4 时 39 分发生事 故时, 连续工作约11 小时 39 分钟、 其中在高速公路连续驾驶约 5 小时,处于过度疲劳驾驶状态。 (3)根据粤 M14925 号车内智能视频监控判定任某奎在事 故发生前处于疲劳驾驶状态。 2.事故车辆鉴定。 (1)赣DAM719 号小客车肇事前座位数存在明显的改装增 - 7 - 加现象(加装 1 个固定座椅和 1 排活动长椅) ,超过原本核定载 人数为 7 人的设计;肇事前的平均行驶速度约为 94km/h。 (2)粤ME165 挂号车货厢尾部及车身反光标识大部分被帆 布蒙蔽,不符合《机动车运行安全技术条件(GB 7258-2017)》 的有关规定; 货厢栏板可见明显的改装加高痕迹; 粤M14925 号 /粤 ME165 挂号货车事故后称重总质量 50.025 吨(超 1.22 吨 ), 车辆登记总质量 48.805 吨, 超过核定载质量不大于5%;肇 事 前 的平均行驶速度约为 30.6km/h。 3.伤亡人员情况鉴定。 (1)死者刘某华、邓某华、李某祥、温某发、蓝某华等 5 人符合外伤致重型颅脑损伤死亡; 何某花符合头颅离断死亡; 黄 某梅符合创伤性休克死亡。 (2)伤者练某生重伤一级;郭某林、钟某英、叶某连为轻 伤一级。 (五)事故小客车布控拦截和违法营运处理情况。 1.事故小客车布控拦截。 公安部交通管理局于 2022 年 12 月 5 日发出 《关于组织开展 公路重点隐患车辆精准查缉集中统一行动的通知》 ,赣DAM719 号小客车被列为全国布控(布控有效期 2022 年 12 月 5 日至 31 日)的重点隐患车辆,该车具备拼车包车、超员载客嫌疑特征, 有违法未处理、 频繁跨市非法营运嫌疑情况。 布控期间产生4 条 预警信息的处理情况: 第 1 条预警:2022 年 12 月 9 日 20 时 35 分,在吉安市遂川 县龙川大道与慈云路南北城区路口卡口产生,未签收。 - 8 - 第 2 条预警:12 月 9 日 21 时 4 分,在吉安市遂川县 G105 京珠线 2062 公里 600 米进出城公路主线卡口产生,未签收。 第 3 条预警:12 月 9 日 21 时 7 分,在吉安市遂川县 G105 京珠线 2066 公里弯道遂川往赣州东西公路主线卡口产生,当时 未签收,15 日 10 时 24 分被签收(预警后第 6 天) ,并在同一时 间反馈,“已拦截车辆,检查无违法行为”,但上传的车辆及驾驶 人图片与预警的不一致,存在虚假拦截嫌疑。 第 4 条预警:12 月 23 日 14 时 37 分,在揭阳市市区三大队 渔湖往炮台移动卡口产生, 当日14 时 51 分被签收, 并在同一时 间反馈,已拦截“经核查,该车辆无异常”。 2023 年 3 月 21 日 ,江 西省公安厅交通管理局高速公路交通 警察总队直属八支队第十二队向遂川县公安局交警大队发出 《关 于加强对赣 DAM719 号车辆安全管理的函》指出:该车属于跨 省行驶高频车辆, 极大可能涉嫌超员、 严重疲劳驾驶、 非法营运 等违法行为,要求属地加强管理。4 月 12 日遂川县交警大队转 文至大汾中队,4 月 14 日大汾中队约谈赣 DAM719 号车主叶某 连及签订《责任状》 ,当时车辆状态:违法未处理7 条。 2.事故小客车违法营运处理情况。 2023 年 4 月 9 日 10 时 40 分,江西省公安厅交通管理局高 速公路交通警察总队直属一支队第三大队在沪昆高速樟树服务 区执勤中发现赣 DAM719 号小客车及驾驶人叶某连涉嫌非法营 运, 并移交属地交通运输部门处理。 江西宜春市樟树市交通运输 局作出《行政处罚决定书》 (樟树交罚〔2023〕067 号 ), 对 叶某 连违反 《中华人民共和国道路运输条例》 第十条规定, 依据第六 - 9 - 十三条和 《江西省交通运输行政处罚自由裁量权细化标准 (2020 版) 》给予罚款五仟元的行政处罚。 (六)事故发生经过。 2023 年 6 月 9 日 4 时 39 分许, 叶某连驾驶赣 DAM719 号小 型普通客车(驾乘共 11 人,其中乘客 10 人:蓝某华、何某花、 李某祥、刘某华、温某发、邓某华、黄某梅、练某生、钟某英、 郭 某 林等 10 人) ,沿汕昆高速由梅州往揭阳方向行驶至 K61+460M 处, 碰撞前方由任某奎驾驶的粤M14925 号重型半挂 牵引车 (牵引粤ME165 挂号重型自卸半挂车) , 追尾碰撞时前车 (货车)速度约 30.6km/h,后车(小客车)速度约 94km/h,造 成 2 人现场死亡、9 人送医院抢救及两辆车不同程度损坏的道路 交通事故。 现场图 (七)人员伤亡和直接经济损失情况。 事故造成蓝某华、何某花、李某祥、刘某华、温某发、邓某 - 10 - 华、黄某梅 7 人死亡,练某生 1 人重伤,钟某英、郭某林、叶某 连 3 人轻伤。依据《企业职工伤亡 事故经济损失统计标准 GB6721-1986》和广东省高级人民法院印发的《广东省 2022 年 度人身损害赔偿计算标准》 ,善后死亡赔偿约116 万元/人、医疗 费用约 75 万元、 车辆损失约10 万元, 直接经济损失共约人民币 897 万元。 (八)事故路段和道路定期检测情况。 发生事故的汕昆高速 K61+460M 路段,2003 年 12 月 30 日 通车,呈南北走向,双向四车道,沥青路面,干燥,夜间无路灯 照明, 主车道宽3.75 米, 应急车道宽2.8 米, 小客车限速100km/h, 其他车限速 80km/h。6 月 9 日天气:晴,能见度良好。 事故路段汕昆高速 K65+460M 至 K57+460M 段(共 8 公里 路段) ,近三年(不含本次事故)累计发生交通事故31 起,其 中 28 起发生在晴天(90%)、3 起在雨天,造成人员伤亡事故 3 起 (1 起 1 人死亡、2 起各 1 人轻伤) 。 经排查评估, 事故路段不属 于交通事故多发点段。 广东省路桥建设发展有限公司路达分公司委托中路高科交 通检测检验认证有限公司对管养的 G78 汕昆高速公路在粤境内 路段进行既有道路技术状况评定: 2022 年 12 月 15 日出具检验报告,结论:G78 汕昆高速公 路粤境路面状况 PQI 均值 91.93,评定为优等;路基状况 SCI 均 值 97.95,评定为优等;沿线设施 TCI 均值 98.52,评定为优等。 2023 年 5 月 9 日出具的检验报告,结论:G78 汕昆高速公 路(K0+402M 至 K113+680M)路面状况 PQI 均值 92.26,评定 - 11 - 为优等;路基状况 SCI 均值 99.53,评定为优等;沿线设施 TCI 均值 98.78,评定为优等。 (九)揭阳相关监管部门履职情况。 1.揭阳市公安局交通警察支队高速公路一大队。 现有民警 18 名、辅警 20 名,管辖高速公路 62.876 公里。 2022 年 6 月 1 日至 2023 年 6 月 10 日,高速一大队共查处各类 交通违法 14439 宗(现场查处 8495 宗) , 其中不按规定使用安全 带 4480 宗、 超速2250 宗、 车辆故障不按规定设置警告标志1015 宗、不按规定车道行驶 337 宗、超 员83 宗、超载 41 宗、疲劳驾 驶 32 宗、违法停车 4 宗、违法占用应急车道行驶 2 宗、酒醉驾 2 宗。对部省级预警车辆成功拦截检查 360 辆、处罚 68 宗,其 中疑似疲劳驾驶 238 宗、处罚 31 宗,疑似超员 10 宗、处罚 10 宗,疑似通行轨迹异常 2 宗、 处罚2 宗; 本地布控预警车辆查处 889 宗。开展道路交通安全隐患排查 11 场次,发隐患整改函 17 份。开展安全宣传 27 场次,利用路面情报板播报交通安全提示 警示标语 1875 条次。 2.揭阳市交通运输局。 2022 年组织开展非法营运执法专项行动 6 次,全市共查处 道路运输违法案件 1935 宗,罚款 1501.28 万元;涉及非法营运 案件 454 宗,罚款 396.6 万元,其中客运非法营运 5 宗、网约车 非法营运 314 宗、 巡游车非法营运135 宗。交警交通路警联合查 处超限超载案件 4353 宗。2023 年 1-6 月组织开展非法营运执法 专项行动 4 次,全市共查处道路运输违法案件 1459 宗,罚款 812.822 万元;涉及非法营运案件 291 宗,罚款 142.4 万元;其 - 12 - 中客运非法营运 12 宗、网约车非法营运 177 宗、巡游车非法营 运 102 宗。交警交通路警联合查处超限超载案件 2184 宗。 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况。 6 月 9 日 4 时 41 分,揭阳 110 指挥中心接群众报称在汕昆 高速距离 S17 几公里处发现一辆挂车与轿车发生碰撞, 轿车车主 被困、有人受伤。 4 时 43 分,110 指挥中心通过系统通报市交警支队高速一大 队,调度交警支队智能指挥中心跟进确认现场处置情况。 4 时 44 分,119 指挥中心接到报警称: 揭阳市汕昆高速锡场 往新亨方向附近发生车祸事故。 市消防救援支队指挥中心先后调 派新凤街消防站及新亨专职队、锡场专职队和玉湖专职消防队, 支队全勤指挥部和大队全勤指挥组随警出动, 共出动6 辆消防车 30 名救援人员前往处置。6 时 3 分消防救援力量到达现场。 4 时 48 分,高速一大队值班室人员陈某开(辅警)联系报 警人, 报警人反馈事故地点在汤坑隧道附近, 由于高速一大队辖 区汕昆高速没有隧道, 陈某开没有将警情报告交管股值班人员和 大队值班领导, 而是直接向支队智能指挥中心报称不属于揭阳支 队辖区。 交警支队据高速一大队反馈情况口头报110 事发地点属 梅州市辖区,110 告知核实清楚再反馈。 4 时 49 分,110 指挥中心转通知 119、120。 4 时 53 分,揭东区 120 调度中心指派玉湖镇卫生院 1 辆救 护车前往救援,4 时 56 分出车,5 时 39 分到达事故现场。 5 时 4 分, 交警支队根据高速一大队反馈发生地在汤坑隧道 - 13 - 附近,属于梅州辖区的情况,通报给 110 值班民警,并于 5 时 11 分通过 110 跨区域警情系统通报给梅州市公安局指挥中心。 5 时 38 分,110 联系报警人,了解梅州警方是否与其联系, 报警人称已看到救护车。 5 时 40 分,梅州 110 来电称:梅州 119 与报警人定位分享 确认在揭阳新亨军埔路段。5 时 42 分,揭阳 110 再次联系报警 人,确认地点在新亨镇军埔路段。 5 时 42 分,揭东区 120 调度中心指派新亨镇卫生院 1 辆救 护车前往支援,5 时 47 分出车,6 时整到达事故现场。6 时 29 分锡场镇卫生院 1 辆救护车前往支援,6 时 55 分到达现场。 5 时 45 分,110 电话调度市交警支队告知梅州 110 反馈及联 系报警人情况。 5 时 47 分,市交警支队调度高速一大队出警。 6 时 16 分,高速一大队到达事故现场。 6 时 45 分,揭阳市公安局指挥中心电话向省公安厅情报指 挥中心报告交通事故情况;7 时 17 分,通过要情系统书面首报 省厅情报指挥中心。 7 时 21 分,市应急管理局值班室接到市消防救援支队来电 通报。7 时 30 分,通过电话报告省应急管理厅;9 时 51 分,通 过值班值守系统书面上报省厅、市委市政府总值班室。 (二)事故现场应急处置情况。 事故发生后, 揭阳市委市政府高度重视,相关市领导第一时 间带领公安、 交通运输等相关部门负责同志及业务骨干赶赴现场 指挥救援和处置工作, 全力以赴抢救受伤人员。 市消防救援支队 - 14 - 调度 5 辆消防车、 卫健部门调度市直和揭东区、 丰顺医院8 辆救 护车、路政部门派出 4 辆路政救援车到事故现场进行救援处置。 事故发生后,广东省委省政府、省公安厅、揭阳市委市政府 有关领导先后作出指示批示。 省公安厅、 揭阳市相关负责领导先 后作出批示指示。 公安部交管局迅速派出专家团队莅揭, 省安委办、 省道安办、 省公安厅相关领导立即带队前往事故现场指导。 在各级领导的组 织协调下, 各单位有序开展伤员抢救、 现场勘查、 调查取证等工 作。至 8 时 50 分许,道路恢复通行。未发生次生事故。 (三)医疗救治和善后情况。 医护人员到达现场立即对受伤人员进行初步急救。 6 时 10 分, 揭阳市人民医院陆续接收受伤人员5 名、 锡场镇卫生院接收 2 名、揭阳市慈云医院接收 2 名,送殡仪馆死者 2 名。 至 6 月 22 日,7 位死者尸体全部火化,其家属均领到中国 人民财产保险有限公司先行垫付的 8 万元丧葬费及广东鸿泰公 司发放的 5 千元慰问金, 并返回江西办理安葬。 伤者郭圣林、 钟 小英及练申生分别领到广东鸿泰公司发放的 2 千元慰问金, 各方 家属情绪平稳。由于小客车车主、驾驶人叶某连赔偿能力不足, 经调解,多方尚未达成赔偿协议,拟向人民法院提起民事诉讼。 (四)事故应急处置评估。 事故发生后,揭阳市党委政府及有关部门、单位积极响应, 按有关要求报送事故信息, 应急处置指挥协调有力, 救援行动有 序开展, 现场处置得当, 后勤保障有力。 但揭阳市公安局交通警 察支队高速公路一大队因当事人报告事故发生地点不准确, 辗转 - 15 - 跨区域警情通报梅州交警核实, 未能及时准确确定本次事故发生 地点及其管辖, 造成出警延迟。 事故应急救援处置善后工作期间 未发生次生、衍生事故,舆情和社会面平稳。 三、事故原因分析 (一)道路交通事故认定情况。 揭阳市公安局交通警察支队高速公路一大队 《道路交通事故 认定书》 (第4452931202300000031 号)认定意见: 经现场勘查、 调查取证, 结合相关检验鉴定意见, 驾驶人叶 某连在夜间过度疲劳的情况下, 无观察前方路面动态, 在高速公 路上骑、 轧车行道分界线行驶, 对应当发现的危险情况没有发现, 其驾驶的赣 DAM719 号小客车存在非法加装座椅、严重超员 (核 载 7 人, 实载11 人, 超过核载人数50%以上) , 且有8 名乘坐人 员未按规定使用安全带及存在人货混载的违法行为, 是造成事故 的主要原因。 驾驶人任某 奎在夜间疲劳的状态下仍继续驾驶粤 M14925 号/粤 ME165 挂号重型货车以 30.6km/h 的时速在高速公路上低速 行驶,且粤 ME165 挂号车货厢尾部及车身存在反光标识大部分 被帆布遮蔽的安全隐患,是造成事故的次要原因。 本事故中叶某连负主要责任、 任某奎负次要责任、 其他乘客 无责任。 (二)直接原因。 1.疲劳驾驶。叶某连和任某奎在事故发生前处于疲劳驾驶状 态。 2.非法超载。叶某连驾驶赣 DAM719 号小客车载客严重超 - 16 - 员,且大部分乘客未按规定使用安全带导致事故中人员伤亡扩 大。 3.高速公路低速行驶。任某奎驾驶粤 M14925 号/粤 ME165 挂号重型货车在高速公路低速行驶。 (三)间接原因。 1.车辆部分技术状况不符合安全技术标准。 叶某连在赣 DAM719 号小客车内加装座椅;粤 ME165 挂号车货厢尾部及车 身反光标识大部分被帆布遮蔽、 货厢栏板存在改装加高、 载物超 过核定载质量(超限不大于 5%)。 2.广东鸿泰公司安全生产主体责任落实不到位 。 未建立安全 风险分级管控制度、 未健全并落实生产安全事故隐患排查治理制 度,未及时发现并消除粤 M14925 号/粤 ME165 挂号车在高速公 路以低于 60 公里时速连续低速行驶、 粤ME165 挂号车货厢栏板 改装加高和货厢尾部及车身反光标识大部分被帆布蒙蔽等生产 安全事故隐患。 3.相关地方监管部门对事故车辆布控预警拦截不到位。 赣 DAM719 号小客车 2022 年 12 月份已被列为全国布控的重点隐患 车辆,相关地方监管部门未能认真落实安全风险防范化解机制, 对事故车辆布控预警拦截不到位, 甚至不接、 虚报拦截情况, 对 跨省高频行驶车辆、 拼车包车、 超员载客等重点隐患车辆安全管 理不到位, 查纠力度实效不足; 道路运输行业安全监管指导督促 不力,对有关责任单位存在的问题失察。 四、有关责任单位存在的主要问题 (一)事故单位。 - 17 - 1.叶某连。赣 DAM719 号小客车所有人和驾驶人, 以私人小 客车合乘名义提供网约车经营服务, 跨省高频行驶, 存在车辆超 员、疲劳驾驶、非法改装、非法营运等问题。 2.广东鸿泰公司。粤 M14925 号/粤 ME165 挂号事故货车车 属单位,存在下列安全管理问题: (1)安全生产管理机制不健全。财务部、行政部、业务部 等其他负责人未纳为企业安全生产管理领导机构成员, 副总经理 曾连斌不具备主要负责人任职条件, 谢某福 、曾某斌未经道路运 输企业主要负责人安全考核合格。 (2)规章制度和操作规程不健全。奖惩制度不具备激励惩 戒实效, 安全检查制度简化且缺失针对性和可操作性, 未建立安 全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制, 未建立安全生产 费用提取和使用管理制度、未建立安全管理档案制度。 (3)未依法开展安全教育培训。教育培训流于形式,以会 代培, 培训档案存在缺失学时记录、 考核合格记录和培训内容不 详实等问题。 (4)未依法保障安全生产资金投入。未设立安全生产费用 提取和使用会计科目并专项核算, 未按规定提取和使用安全生产 费用。 (5)应急预案编制及演练不规范。现有应急预案的应急救 援人员及其职责、 应急资源不明确, 应急处置措施核心内容缺失, 不具备针对性和可操作性; 应急演练记录缺失演练评估和整改情 况。 (6)动态监控台账不健全。车辆动态监控预警数据综合统 - 18 - 计分析不到位, 对存在监控警示及交通违法信息的驾驶人事后处 理宽松软。 (二)有关监管部门。 1. 吉安遂川县公安局交通警察大队大汾中队。 约谈赣 DAM719 号车主叶某连时, 未认真核查车辆内部是否改装; 对该 车擅自加装座位、在本辖区超员载客的情况查纠力度实效不足。 存在对上级布控的重点隐患车辆预警签收不及时、 拦截检查不到 位,涉嫌虚报拦截结果等情况,对跨省高频行驶、非法营运、超 员载客的拼包车整治力度不足等问题。 2.吉安遂川县公安局交通警察大队。未及时督促相关单位签 收公安部交通管理局布控重点隐患车辆的预警信息;对 2022 年 12 月 15 日 10 时 24 分签收的赣 DAM719 号小客车的预警信息, 反馈拦截检查情况时,上传的车辆及驾驶人图片与预警的不一 致,存在虚假拦截嫌疑的有关情况; 2023 年上半年与交通运输 部门联合执法检查重点隐患车辆 38 辆,对 2023 年 1 月 14 日吉 安市交警支队发文布控 17 辆涉遂川籍赣粤跨省拼包车隐患车辆 (占本次布控量 51.5%) 的拦截检查和消除车辆隐患, 因疫情因 素, 存在对上述重点隐患车辆拦截查处整治不到位, 对公安部交 通管理局缉查布控工作落实不到位。 3.吉安遂川县交通运输局。2023 年上半年遂川县道路运政执 法处罚案件 238 件,共罚款 147.95 万元,其中巡游出租车客运 违规案件 32 件、 网约车客运违规案件12 件。存在对涉嫌非法营 运等重点隐患车辆查处整治力度不足的问题。 遂川县交通运输、 公安交警等部门未能形成精准高效、 靶向 - 19 - 治理的非法营运治理格局。 4.梅州蕉岭县交通运输局。2023 年上半年道路运政执法处罚 结案 892 件,共罚款 224.75 万元;对广东鸿泰公司监督检查 2 次,约谈 1 次;2021 年至 2023 年上半年没有广东鸿泰公司的行 政处罚记录。 存在对广东鸿泰公司落实安全生产主体责任检查不 全面,存在道路运输安全监管指导不到位。 五、对有关责任人员和责任单位处理建议 (一)已被司法机关采取强制措施人员。 叶某连。赣 DAM719 号小客车所有人和驾驶人, 违法驾驶、 疲劳驾驶、超核定载客, 对事故发生负有直接责任, 因涉嫌交通 肇事罪于 2023 年 6 月 16 日被公安机关立案侦查, 揭阳市人民检 察院于 8 月 10 日批捕,建议由司法机关处理。 (二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议。 (1)广东鸿泰公司。存在的主要安全管理问题,违反《中 华人民共和国安全生产法》第五条、第二十七条、第二十八条、 第四十一条之规定, 建议由蕉岭县交通运输局依照《中华人民共 和国安全生产法》 给予行政处罚, 并督促该公司对存在的主要问 题进行整改, 认真总结和汲取事故教训。 广东鸿泰公司安全生产 主体责任落实不到位, 未建立安全风险分级管控制度、 未健全并 落实生产安全事故隐患排查治理制度,未及时发现并消除粤 M14925 号/粤 ME165 挂号车在高速公路以低于 60 公里时速连续 低速行驶、粤 ME165 挂号车货厢栏板改装加高和货厢尾部及车 身反光标识大部分被帆布蒙蔽等生产安全事故隐患。 对事故发生 负有管理责任, 建议由揭阳市应急管理局依照 《中华人民共和国 - 20 - 安全生产法》第一百一十四条第一款第二项给予行政处罚。 (2)谢某福。广东鸿泰公司投资人、法定代表人、主要负 责人, 对本单位的安全生产工作全面负责, 未正确履行主要负责 人职责, 未经道路运输企业主要负责人安全考核合格, 建议由蕉 岭县交通运输局依照 《中华人民共和国安全生产法》 第九十四条 给予行政处罚; 对广东鸿泰公司安全生产主体责任落实不到位负 有管理责任,未建立安全风险分级管控制度、 未健全并落实生产 安全事故隐患排查治理制度,未及时发现并消除粤 M14925 号/ 粤 ME165 挂号车在高速公路以低于 60 公里时速连续低速行驶、 粤 ME165 挂号车货厢栏板改装加高和货厢尾部及车身反光标识 大部分被帆布蒙蔽等生产安全事故隐患。 对事故发生负有重要领 导责任, 建议由揭阳市应急管理局依照 《中华人民共和国安全生 产法》第九十五条第二项给予行政处罚。 (3)曾某斌。广东鸿泰公司安全生产分管负责人,未正确 履行安全生产管理人员职责, 未经道路运输企业安全生产管理人 员安全考核合格, 建议由蕉岭县交通运输局依照 《中华人民共和 国安全生产法》第九十六条给予行政处罚。 (4)朱某富。广东鸿泰公司专职安全生产管理人员,未正 确履行安全生产管理人员职责,建议由蕉岭县交通运输局依照 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条给予行政处罚。 (5)任某奎。驾驶粤 M14925 号/粤 ME165 挂号货车在高 速公路低速行驶、 疲劳驾驶、 货厢栏板改装、 车辆反光标识遮挡, 对事故发生负有直接责任, 由于未达到交通肇事罪立案标准, 建 议由揭阳市公安局交通警察支队高速公路一大队依法给予行政 - 21 - 处罚。 (三)建议给予党纪政务处分人员。 对于在事故调查中发现的相关职能部门和公职人员的问题 线索已移交属地纪委监委,对有关人员的党纪政纪处分等处理意 见,由属地纪委监委提出。 (1)建议由吉安市政府督促遂川县政府及其负有道路交通 安全运输安全监督检查职责的部门进一步加大监管执法力度, 认 真总结和汲取事故教训。有关处理情况及时函告揭阳市政府。 (2)建议由梅州市政府督促蕉岭县政府及其负有道路交通 安全运输安全监督检查职责的部门进一步加大监管执法力度, 认 真总结和汲取事故教训。有关处理情况及时函告揭阳市政府。 六、调查发现的其他问题及处理建议 (1)广东信浓信息技术有限公司梅州分 公司。对委托单位 的车辆动态监控预警数据的月度综合风险统计分析, 以及送达委 托单位的工作力度不足; 建议其监控平台研究开发设置高速公路 低速行驶监控触阀值参数、 高速公路异常停车时间监控触阀值参 数。 建议由蕉岭县交通运输局督促该公司进行整改, 认真总结和 汲取事故教训。 (2)蕉岭县文福镇白湖新娘山石场。属道路货物运输源头 单位, 货物装载治超工作机制不健全, 未制定本单位称重设备具 体的检定管理办法和规章制度, 未向货物运载人开票, 未建立称 重设备维护保养和定期检定台账。 建议由蕉岭县交通运输局督促 该公司进行整改,认真总结和汲取事故教训。 (3)揭阳市公安局交通警察支队高速公路一大队。 已按照 - 22 - 上级公安交管部门的部署, 履行了道路交通秩序管控执法监管职 责。 建议免予追责。 在本事故接报处置过程中, 由于当事人报告 事故发生地点不准确, 值班室人员工作不细致, 未能有效引导报 告人描述辨识事故地点周边标志物, 未能及时准确确定本次事故 发生地点及其管辖, 造成出警延迟,建议由揭阳市公安局组织进 一步调查处理, 开展接警处警环节整改, 认真总结和汲取事故教 训。有关处理情况及时函告揭阳市安委办。 (4) 揭阳市交通运输局。已按照上级道路运输部门的部署, 履行了道路运输秩序管控执法监管职责。建议免予追责。 七、事故整改和防范措施 (一)提高政治站位,树牢安全发展理念。 有关属地政府和部门、 生产经营单位, 要认真贯彻落实党的 二十大精神, 深入学习领会习近平总书记关于安全生产的系列重 要论述精神,统筹发展和安全,坚守“ 发展决不能以牺牲人民生 命为代价”这条不可逾越的红线,坚持“ 人民至上,生命至上” , 深刻汲取事故教训, 举一反三, 落实属地管理责任、 行业监管责 任、 企业主体责任, 分析研判新业态安全风险, 进一步明确安全 监管职责, 强化源头治理, 有效管控安全风险, 及时消除事故隐 患,以新安全格局保障新发展格局。 (二)坚持问题导向,严防类似事故发生。 广东鸿泰公司要健全安全生产管理机制、 规章制度和操作规 程,加强安全管理,消除车辆隐患,合理安排运输任务,充分保 障驾驶员合理休息时间, 有效避免疲劳驾驶行为。 广东信浓信息 技术有限公司梅州分公司要提升第三方服务质量和服务能力。 蕉 - 23 - 岭县文福镇白湖新娘山石场要落实道路货物运输源头责任。 江西 省吉安市遂川县公安局交通警察大队及大汾交警中队要加强跨 省高频行驶车辆、 拼车包车、 超员载客等重点隐患车辆查缉和拼 包车违法营运整治, 并加大宣传引导力度; 江西省吉安市遂川县 交通运输局要加强道路运输特 别是涉嫌非法营运问题的安全监 管执法, 并加大宣传引导力度; 吉安市交通运输、 公安交警等部 门要充分利用信息化手段, 切实加强道路旅客运输非法违规运营 精准协同治理工作。 梅州市蕉岭县交通运输局要加强道路运输企 业安全监管指导。 揭阳市公安110 指挥中心和交警支队要加强接 处警规范管理和业务培训。 各有关单位、 企业要举一反三, 深刻 汲取事故教训,对事故进行复盘,强化道路交通运输安全管理, 坚决防范类似事故再次发生。 (三)强化行业监管,严格落实“三管三必须”。 事故相关地方的公安交警、 交通运输等部门, 要严格落实党 中央、 国务院和本省、市的安全生产工作要求, 严格落实道路运 输安全监管责任, 加强行业领域安全风险防范化解和事故隐患排 查治理, 及时查处道路运输违法违规行为, 指导督促道路运输企 业落实安全生产主体责任。 公安交通管理部门、 高速公路交通执 法部门、 地方交通运输部门要强化路面巡查、 站点检查, 及时查 处非法营运、 疲劳驾驶、 不按规定限速行驶、 无证驾驶等违法行 为。 (四)落实属地责任,构建跨区域协作机制。 有关地方政府要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失 职追责”要求,在统揽经济社会发展中同步推进安全生产工作, - 24 - 定期研究解决安全生产工作中的重大问题, 完善安全生产监管责 任体系, 认真指导督促所属部门和下级政府强化源头治理, 防范 化解重大安全风险、 排查治理重大事故隐患。 要建立安全监管协 作机制,形成跨区域联合监管的新格局,防止出现监管脱节。 (五)压实企业责任,提升安全生产本质水平。 有关生产经营单位要牢固树立安全发展理念, 落实安全生产 主体责任,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度, 切实加强对从业人员、 劳务派遣人员和网约包车新业态人员安全 生产教育培训和管理, 加强货运源头治理, 扎实开展事故隐患排 查整治, 及时发现、 制止和纠正驾驶员疲劳驾驶、 不按规定限速 行驶和车辆“带病”运行、监控流于形式等问题。
