中山市三角镇民安北路“3·24”一般窒息事故调查报告
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中山市三角镇民安北路“3·24”一般窒息事故 调查报告 编制单位：中山市三角镇民安北路“3·24” 一般窒息事故调查组 编制时间：2024 年 7 月 4 日 2024 年 3 月 24 日，中山市三角镇民安北路发生一起一般窒 息事故，造成 1 人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报 告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民 政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、 住房和城乡建设局、水务局、三角镇人民政府等有关部门组成 的中山市三角镇民安北路“3·24”一般窒息事故调查组（以下 简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委 监委派员参加。 经调查认定，中山市三角镇民安北路“3·24”一般窒息事 故是一起因作业工人安全意识薄弱造成的一般生产安全责任事 故。 事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因 和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改 措施，现将事故有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）企业情况 1. 中 建 三 局 集 团 有 限 公 司 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91420000757013137P，法定代表人：陈某国，类型：有限责任公 司，成立日期：2003 年 12 月 29 日，注册资本：壹佰叁拾伍亿 圆整，核准日期：2021 年 03 月 19 日，登记机关：湖北省市场监 督管理局，营业期限：长期，住所：武汉市关山路 552 号，经 营范围包括各类建筑工程总承包、施工、咨询、建筑技术开发 与转让。机械设备租赁、路桥建设、建筑工程、人防工程设计， 商品混凝土的生产和批发；园林绿化工程；爆破作业设计施工 (四级，有效期至 2022 年 8 月 21 日）；建筑材料（设备）销售； 机电设备销售；污水处理设备销售及环保设备销售。 2. 广 东 圆 信 建 筑 劳 务 有 限 公 司 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91442000MACEHEKG0E，法定代表人：何某南，类型：有限责任 公司，成立日期：2023 年 4 月 19 日，注册资本：人民币伍佰万 元，核准日期：2023 年 4 月 19 日，登记机关：中山市市场监督 管理局，住所：中山市三角镇福煌南路 8 号三层，经营范围包 括许可项目：建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关 部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准 文件或许可证件为准）一般项目：劳务服务（不含劳务派遣）； 土石方工程施工；园林绿化工程施工；建筑材料销售；建筑装 饰材料销售；水泥制品销售；建筑用钢筋产品销售；砼结构构 件销售；建筑工程机械与设备租赁。（除依法须经批准的项目 外，凭营业执照依法自主开展经营活动） （二）死者基本信息 蓝某情，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月** 日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广东省佛冈 县高岗镇************，系事发现场作业人员。 二、事故发生经过 事发地点位于三角镇信宜四街与民安北路路口靠东侧店铺 路面管网的工作井内（工作井编号：MABW7，井下宽 3.5 米，深 度 4.273 米，于 2023 年 7 月 8 日完工），涉事井盖下方连接的 主排污管道由中建三局集团有限公司建造，原计划 2024 年 3 月 底对主排污管道进行验收，因发现人行道两边入户排污支管的 生活污水排入主排污管道，中建三局集团有限公司向三角镇水 务部门反映，三角水务部门沟通后，由三角镇城建部门联系广 东圆信建筑劳务有限公司（三角镇民安北路农污支管到户污水 管网工程施工劳务方）的员工陈某彬、杨某明安排作业人员蓝 某情对 MABW7 工作井内的排污支管进行封堵。 2024 年 3 月 24 日 15 点 44 分，作业人员蓝某情到达事故现 场，身绑安全绳、佩戴潜水呼吸面罩潜入 MABW7 工作井内进行 封堵作业，下井时只有工人蓝某海（系蓝某情雇请的工人）在 场。蓝某情至 15 点 54 分还未出井，工人蓝某海见井内未有回 应，便立即拨打了 110 报警、120 救护及 119 消防救援电话。至 17 点 50 分左右，救援人员将蓝某情从井内救出，发现蓝某情潜 水呼吸面罩连接的送气管接口已脱落且未见安全绳，现场医护 人员对蓝某情进行抢救并送至三角医院，后经抢救无效死亡。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 死者蓝某情安全意识薄弱，未探明井内情况下、未按规定 佩戴使用安全绳，冒险下井水下作业，因潜水呼吸面罩连接的 氧气管断裂造成其在井内窒息死亡。 （二）生产经营单位未落实安全生产职责情况 1.蓝某情安全生产主体责任落实不到位，安全生产意识缺 失，未按有限空间作业“七不准”要求落实施工作业；未采取 技术、管理措施，及时发现并消除潜水呼吸面罩连接的氧气管 断裂的事故隐患。 2.广东圆信建筑劳务有限公司对内部员工管理不善，员工在 未将封堵作业报告公司实际负责人或公司管理人员的情况下， 直接将井下封堵作业发包给蓝某情，且未对蓝某情的安全生产 工作统一协调、管理，未对现场作业进行安全检查。 3.中建三局集团有限公司未采取管理措施，及时发现并消除 作业人员在未做好安全措施情况下（作业人员未探明井内情况 下、未按规定佩戴使用安全绳）进入主管道排污管网作业的事 故隐患；未对作业人员进行安全技术交底。 四、地方党委政府和相关部门履职情况 三角镇人民政府及相关行业部门未严格落实安全生产“三 管三必须”工作要求，内部工作安排管理不善，对各自监管领 域的安全生产管理范围认知不清，职责不明，存在推诿扯皮， 互相推卸责任，工作推进过程中未压实各参建单位的安全主体 责任，未协调相关参建单位对现场施工的安全生产工作进行统 一协调、管理，未有效落实对有限空间作业的安全监管，在安 全生产管理工作中存在薄弱环节和突出问题。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 经调查认定，死者蓝某情未认真落实安全生产主体责任， 未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负 有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故 责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法 规规定，建议对中山市三角镇民安北路“3·24”一般窒息事故 的事故单位和有关责任人作出如下处理： （一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.蓝某情安全生产主体责任落实不到位，安全生产意识缺 失，未按有限空间作业“七不准”要求落实施工作业；未采取 技术、管理措施，及时发现并消除潜水呼吸面罩连接的氧气管 断裂的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四 十一条第二款的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任， 是事故的责任单位。因蓝某情在事故中死亡，建议不再对蓝某 情进行处罚。 2.广东圆信建筑劳务有限公司对内部员工管理不善，员工在 未将封堵作业报告公司实际负责人或公司管理人员的情况下， 直接将井下封堵作业发包给蓝某情，且未对蓝某情的安全生产 工作统一协调、管理，未对现场作业进行安全检查，该违法行 为建议由三角镇人民政府依法处理。 3.中建三局集团有限公司未采取管理措施，及时发现并消除 作业人员在未做好安全措施情况下（作业人员未探明井内情况 下、未按规定佩戴使用安全绳）进入主管道排污管网作业的事 故隐患；未对作业人员进行安全技术交底，该违法行为建议由 水务部门依法处理。 （二）其他处理建议 三角镇水务事务中心、三角镇城市更新和建设服务中心须 对此次事故向三角镇人民政府作出深刻检讨，并抄送市安委办。 六、事故整改和防范措施 （一）三角镇人民政府要坚决防止和纠正麻痹松懈思想， 加强对安全生产工作的组织管理，进一步理清各部门工作职责， 严格按照安全生产“三管三必须”的工作要求，落实各项工作 措施。。要求各生产单位、各部门要充分认识安全生产的重要 性，始终坚持和推进安全发展的理念不动摇，进一步认清当前 安全生产工作的严峻形势，克服麻痹松懈思想和侥幸心理，以 事故教训推动工作，针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出 问题，制定有针对性的有效措施，严防各类事故发生。 （二）事故涉及项目中各参建单位要深刻吸取教训，切实 履行安全生产主体责任，落实各项安全生产工作措施。 督促各 生产单位加强作业人员的安全教育和培训，确保作业人员清楚 了解有限空间作业的安全要求，熟悉应急救援措施，掌握必要 的救援技能，提高作业人员的安全意识，实现人人懂安全的良 好氛围，从根本上减少生产安全事故的发生。 （三）水务、住建、生态环境部门应分别对各自领域内的 安全生产工作加强监管，严格按照“三管三必须”的工作要求， 落实各项工作措施。同时，部门之间要加强沟通、协调，及时 通报交叉工程的工作情况，互相配合做好交叉工程的安全监管, 对现有涉及有限空间作业区域进行全面排查，严格落实有限空 间作业“七不准”措施及“两把锁”管理制度。 中山市三角镇民安北路“3·24” 一般窒息事故调查组 2024 年 7 月 4 日