中山罡钰精密科技有限公司“6·11”一般触电事故调查报告
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中山罡钰精密科技有限公司“6·11”一般触电 事故调查报告 编制单位：中山罡钰精密科技有限公司“6·11”一般触 电事故调查组 编制时间：2024 年 7 月 18 日 2024 年 6 月11 日 16 时 56 分，中山市民众街道三墩村三益 路 206 号中山罡钰精密科技有限公司壳模车间发生一起触电致 一人死亡的事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调 查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批 准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、民众 街道办事处等有关部门组成的中山罡钰精密科技有限公司 “6·11”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），开展 相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。 经调查认定，中山罡钰精密科技有限公司“6·11”一般触 电事故是一起因生产经营单位未落实安全生产主体责任的生产 安全责任事故。 事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因 和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改 措施，现将事故有关情况报告如下： 一、事故基本情况 1.事故单位：中山罡钰精密科技有限公司，统一社会信用 代码：91442000070253695J ，法定代表人：刘某，类型：有限 责任公司(港澳台自然人独资) ，企业住所：中山市民众镇三墩 村三益路 206 号 经营范围：一般项目：五金产品制造；五金产 品研发；五金产品批发；五金产品零售；体育用品及器材批发； 体育用品及器材制造；货物进出口；技术进出口。 2.刘某，性别：男，出生日期：19**年**月**日，居民身 份证号码：****************，户籍地址：四川省遂宁市船山 区*************，系中山罡钰精密科技有限公司法定代表人。 3.死者：周某国，性别：男，出生日期：19**年**月**日， 居民身份证号码：***************，户籍地址：湖南省常宁市 宜潭乡***************，系中山罡钰精密科技有限公司员工。 二、事故发生经过 2024 年 6 月11 日 16 时 56 分，中山市民众街道三墩村三益 路 206 号中山罡钰精密科技有限公司壳模车间员工周某国准备 关灯下班，经过车间混料机时，右手、左脚接触混料机金属外 壳，发生触电，随后倒地，同车间员工黄某进是第一目击人， 黄某进呼叫同车间员工韦某、主管周某明在现场先行抢救并拨 打 120，120 抵达现场抢救，周某国经抢救无效死亡，事故经过 有监控视频记录。 经市供电局专家现场检查，发现混料机马达控制箱的交流 接触器脱落在控制箱底部，接触器电源线驳接口没有包扎绝缘 胶布，线芯裸露，地线未连接设备外壳，混料机及控制箱外壳 没有接地。在控制箱内壁，接触器电源线驳接口导线裸露部位 附近，发现一处明显的漏电放电痕迹。马达控制箱电源接自 2 米远的墙角上的插座，插座电源开关为空气开关，没有安装漏 电保护；前级空气开关也没有安装漏电保护。事故现场照明开 关、电源开关、插座等安装在墙角处，没有工作和操作通道， 工作人员操作开关、插座时，必须跨越或翻越混料机等设备才 能通过，机器工位安装布置不符合人机功效的要求。混料机、 控制箱、开关箱、插座等生产、用电设备积尘严重，长期未清 理清洁，导致电气设备不同程度遭到腐蚀。电源线随意丢落在 地面，乱拉乱接，没有安装防护套管。 三、事故原因分析 （一）直接原因 工人周某国穿越混料机时，右手、左脚不慎碰触带电的混 料机外壳，导致发生触电事故致死。 （二）有关责任单位存在的主要问题 1.中山罡钰精密科技有限公司未落实生产安全事故隐患排 查治理制度，督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并 消除混料机及控制箱没有安装漏电保护开关，机器设备外壳没 有连接地线，违反了《剩余电流动作保护装置安装和运行》 （GB/T13955—2017）4.4.1 条“下列设备和场所应安装末端保 护 RCD（漏电保护）：b)工业生产用的电气设备”、《国家电气 设备安全技术规范》（GB19517-2023）6.5 a)条“下列导电部 件，应永久性地和可靠地联（连）接到产品内的接地端子或接 地导线接头上，或接到产品进线座的接地触头上：1)Ⅰ类设备 在绝缘一旦失效时可能带电的；2) 装饰性罩盖遮挡的”的规定； 以及混料机控制箱电源线乱拉乱接，电缆没有套管固定安装， 在长期的震动、拉扯过程中，控制箱接触器脱落，由于接触器 电源线驳线口绝缘胶布脱落，裸露的导线碰触控制箱导致控制 箱及整台混料机外壳带电，违反了《低压配电设计规范》 （GB50054-2011）7.2.16 条“除专用接线盒内外，导线在金属 槽盒内不应有接头”、《国家电气设备安全技术规范》 （GB19517-2023）5.2.c)条“产品应满足绝缘电阻、介质强度、 耐热能力、防潮湿、防污秽、阻燃性、抗漏电起痕性等电气绝 缘性能的要求，附加绝缘或加强绝缘应单独考核，并保证基本 绝缘发生故障或出现电弧时故障接触电压不产生危害”的规定 等事故隐患。 2.中山罡钰精密科技有限公司主要负责人（法定代表人） 刘某未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除事故隐 患（混料机及控制箱没有安装漏电保护开关；机器设备外壳没 有连接地线；混料机控制箱电源线乱拉乱接，电缆没有套管固 定安装，在长期的震动、拉扯过程中，控制箱接触器脱落；厂 内设备积尘严重，机器设备安装不符合人机功效的要求）。 四、地方党委政府和相关部门履职情况 （一）民众应急管理局近年对中山罡钰精密科技有限公司 的检查情况 2022 年 4 月 5 日，民众应急管理局对该公司开展安全生产 巡查，发现隐患 1 项，已完成整改。 2022 年 6 月19 日，民众应急管理局会同第三方机构专家对 该公司进行技术服务排查，共发现隐患 17 项。2022 年 9 月 1 日第三方机构对发现的隐患开展整改复查。 2023 年 10 月 24 日，民众应急管理局巡查人员到该公司对 企业自查发现的重大事故隐患进行现场核查，确认企业已与承 租单位签订安全生产管理协议，已定期对承租单位进行安全检 查。 2024 年 4 月23 日，民众应急管理局会同第三方机构专家对 该公司进行技术服务排查，共发现隐患问题 7 项，现已整改完 毕。 2024 年 4 月18 日，民众应急管理局巡查人员到该公司进行 重大事故隐患回到看专项检查，未发现企业存在重大事故隐患。 （二）火炬开发区三大集团近年对中山罡钰精密科技有限 公司的检查情况 2023 年 7 月10 日，火炬开发区张企集团到该公司开展安全 隐患排查，共发现隐患问题 5 项，已整改完毕。 2023 年 9 月19 日，火炬开发区张企集团到该公司开展安全 隐患排查，共发现隐患问题 2 项，已整改完毕。 2024 年 1 月 2 日，火炬开发区张企集团到该公司开展安全 隐患排查，共发现隐患问题 1 项，已整改完毕。 2024 年 2 月28 日，火炬开发区张企集团到该公司开展安全 隐患排查，未发现突出隐患问题。 2024 年 5 月22 日，火炬开发区张企集团到该公司开展安全 隐患排查，发现隐患问题 1 项，已整改完毕。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 经调查认定，中山罡钰精密科技有限公司未认真落实安全 生产主体责任，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事 故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根 据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议 对中山罡钰精密科技有限公司“6·11”一般触电事故的事故单 位和有关责任人作出如下处理： （一）建议移送司法机关处理的人员 事故调查组刑事追责会议一致认为刘某涉嫌触犯《中华人 民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定的情形，符合《最 高人民法院 最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件 适用法律若干问题的解释》第六条第（一）项之规定，建议将 相关犯罪线索移交公安机关立案侦查。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处理建议 1.中山罡钰精密科技有限公司未落实生产安全事故隐患排 查治理制度，督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并 消除事故隐患，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条第二款的规定，导致发生生产安全事故，对事故的 发生负有责任。建议由民众街道办事处依照《中华人民共和国 安全生产法》对中山罡钰精密科技有限公司对事故负有责任的 违法行为进行行政处罚。 2.中山罡钰精密科技有限公司主要负责人（法定代表人） 刘某未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患， 该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五） 项规定，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有责任。由 于刘某存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安机关决定对刘某在该起 事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作 出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的， 建议由民众街道办事处依据《中华人民共和国安全生产法》对 刘某对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。 （三）对党政机关及相关部门的处理意见 民众应急管理局、火炬开发区三大集团近年来多次对中山 罡钰精密科技有限公司开展安全生产检查、巡查，但业务能力 不足，众多的检查巡查均发现不了事故中存在的简单安全隐患， 存在检查流于形式，建议民众应急管理局向民众街道办事处做 出深刻检讨，并抄送市安委办。 六、事故整改和防范措施 （一）吸取事故教训，指导企业安全用电 此次触电事故充分暴露部分工贸企业较为普遍存在违法违 规用电的问题，部分企业出于节省经费投入，减少生产过程中 用电跳闸的影响，未按国家标准安装漏电保护开关，机器的接 地线路未连接好，导致电路发生故障时，触电致人死亡。应急 管理部门应在日常监管中，加强宣传，同时把机器设备是否按 国家规范安装漏电保护开关作为检查的内容。 （二）压实企业主体责任，深入推进“安监 1710”行动 持续深入推进“安监 1710”行动，按照月行动工作指引时 间节点深入推进行动各项工作。重点深化“安监 1710”报备机 制，坚决按照企业实际控制人报备、报送执法对象、市统一执 法等各项工作时间节点，促进企业落实主体责任，自查自改、 主动报备、接受核查。 （三）严格落实安全生产责任制，落实属地管理责任 要严格落实安全生产责任制，落实属地管理责任，坚持“安 全第一、预防为主、综合治理”的方针，以落实一岗双责管理 责任为核心，以隐患排查治理、夯实安全基础为主要任务，以 有效防范和坚决遏制重特大事故为工作目标，按照全覆盖、零 容忍、重实效的总体要求，强化安全生产责任和措施的落实， 有效防范各类事故的发生，确保安全生产形势稳定。 中山罡钰精密科技有限公司“6·11” 一般触电事故调查组 2024 年7 月 18 日