中山东区展盈天钻14幢“7·28”一般高处坠落事故调查报告
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中山东区展盈天钻 14 幢“7·28” 一般高处坠落事故调查报告 编制单位：中山东区展盈天钻 14 幢“7·28”一般高处 坠落事故调查组 编制时间：2023 年 11 月 20 日 2023 年 7 月 28 日上午，中山火炬开发区泸德装饰服务部承 接的位于中山市东区展盈天钻 14 幢 3704 单元夹层工程施工中发 生一起一般高处坠落事故，造成 1 人死亡。事故发生后，根据 《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的 规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头， 市公安局、总工会、住房和城乡建设局、东区街道应急管理局 等有关部门组成的中山东区展盈天钻 14 幢“7·28”一般高处坠 落事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查 工作，并邀请市纪委监委派员参加。 经调查认定，中山东区展盈天钻 14 幢“7·28”一般高处坠 落事故是一起因员工安全意识不足、在未佩戴安全带的情况下 造成的一般生产安全责任事故。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 时效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员询问、调查取 证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济 损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和 责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况汇报如下： 一、事故基本情况 （一）工程及企业情况 1.工程概况 工程名称：天奕国际 14 栋 37 层 01、04 单元夹层钢结构楼 层板砼等工程 施工地点：天奕国际 14 栋 37 层 01、04 单元 施工单位：中山火炬开发区泸德装饰服务部 物业公司：中山市尚好物业管理有限公司 工程简介：2023 年 6 月 16 日，阮某尤与中山火炬开发区泸 德装饰服务部签订《天奕国际 14 栋 37 层 01、04 单元夹层钢结 构楼层板砼等工程施工合同》（天奕国际和展盈天钻属于同一 栋房产的，只是对外标识的名称不一样），由中山火炬开发区 泸德装饰服务部以 90000 元承接天奕国际 14 栋 3701、3704 单元 夹层钢结构楼层板砼等工程施工。 根据中山市尚好物业管理有限公司人员反映，3704 房尚未 办理装修申报登记手续，刘某志笔录称 3704 房业主林某坚通知 其提前入场先进行隔层脚线开凿工作。2023 年 7 月 27 日上午， 刘某志和刘某富提前入场对天奕国际 14 栋 3701、3704 单元进行 开凿。 2.施工单位基本信息 中山火炬开发区泸德装饰服务部，统一社会信用代码： 92442000MA54NXFD75，法定代表人：刘某志，类型：个体工商户， 注册日期：2020 年 5 月 20 日，经营场所：中山市火炬开发区建 业路 32 号 A 区一楼之 35，登记机关：中山市市场监督管理局， 经营范围：承接：住宅装饰、五金安装、室内水电安装、管道 安装；销售：建筑材料、五金产品、机电设备、包装材料。（依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） （二）相关人员基本信息 1.主要负责人基本信息 刘某志，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月** 日，居民身份证号码：**************，户籍地址：四川省泸县 *************，系中山火炬开发区泸德装饰服务部（个体户） 的经营者。 阮某尤，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月** 日，居民身份证号码：****************，户籍地址：广东省中 山市沙溪镇*************，系中山市展盈房地产开发有限公司 的董事长。 林某坚，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月** 日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省中 山市南朗镇***************，系展盈天钻 14 幢 3704 房业主。 2.死者身份信息 刘某富，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月** 日，居民身份证号码：***************，户籍地址：云南省昭 通市威信县*************，系中山火炬开发区泸德装饰服务部 聘请的普通工人。 （三）事故发生单位安全管理情况 2023 年 6 月 16 日，阮某尤与中山火炬开发区泸德装饰服务 部签订了《天奕国际 14 栋 37 层 01、04 单元夹层钢结构楼层板 砼等工程施工合同》，工程款确定为 90000 元，安全管理工作 由中山火炬开发区泸德装饰服务部负责。 二、事故发生经过 经调查：2023 年 7 月 28 日 6 时 58 分，刘某富在没有通知 中山市尚好物业管理有限公司且在非装饰装修施工时间（按照 物业公司规定，施工时间为 8 时 30 分至 12 时，14 时至 18 时）， 擅自打开货梯按钮的保护板，乘货梯到 41 楼、再步行到 37 楼进 入 3704 房，事发现场只有刘某富一人。当日 11 时左右，3704 房 业主林某坚到现场巡视房屋，发现刘某富倒在 3704 房靠近入户 门室内走廊位置的地上，头部位置区域有一滩血迹，林某坚立 即打电话告知中山市尚好物业管理有限公司，中山市尚好物业 管理有限公司工作人员拨打 120 急救电话和 110 报警电话，经 120 医务人员到现场抢救后确认刘某富已死亡。 经现场勘查，在 3704 房刘某富倒卧位置的楼梁上找到死者 刘某富使用的手机，结合相关证据材料综合认定刘某富是在 3704 房靠近入户门室内走廊位置的楼梁上工作时不慎失足跌落 地面受伤致死。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 刘某富安全意识淡薄，在非装饰装修施工时间擅自使用货 梯违规进入现场施工，未按要求佩戴劳动防护用品安全帽和安 全带，在 3704 房靠近入户门室内走廊位置的楼梁上（距离地面 3.45 米）工作时不慎失足跌落地面受伤致死。 （二）有关责任单位存在的主要问题 1.中山火炬开发区泸德装饰服务部未取得建筑工程施工总 承包三级或建筑装修装饰工程专业承包二级以上资质，不具备 承接天奕国际 14 栋 3701、3704 单元夹层钢结构楼层板砼等工程 施工的安全生产条件；在施工前未对施工人员刘某富进行安全 生产培训教育；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使 用劳动防护用品安全帽和安全带。 2.中山火炬开发区泸德装饰服务部主要负责人（经营者）刘 某志未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划；未 督促、检查施工的安全生产工作，及时消除施工人员刘某富未 按要求佩戴劳动防护用品安全帽和安全带的生产安全事故隐 患。 3.阮某尤将需要建筑工程施工总承包三级或建筑装修装饰 工程专业承包二级以上资质的装修工程发包给无资质的中山火 炬开发区泸德装饰服务部。 4.3704 房业主林某坚未向物业公司办理装修申报登记手续。 5.中山市尚好物业管理有限公司对室内装修施工监管存在 漏洞，未能及时发现有人在非装修时间擅自使用货梯，未能及 时阻止死者刘某富在非装修时间进入 3704 房。 四、地方党委政府和相关部门履职情况 东区街道城建管理局作为属地行业监管部门：一是每月、 每季度定期组织社区及经联社安全员及网格员与聘用第三方专 家开展了全覆盖日常巡查、专项巡查和工程抽查，加强了行业 监管的执法处罚力度；二是针对辖区限额以上工程和限额以下 工程，组织施工单位项目负责人及监理单位总监开展了每月一 次的线下专题培训宣讲教育，另一方面根据上级主管部门系列 行动安排，组织项目单位开展了现场参观及“安全生产月”和 “安全生产南粤行”等系列宣传培训活动，全面提高了建筑企 业安全生产意识的普及率。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 经调查认定，中山火炬开发区泸德装饰服务部未认真落实 安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发 生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训， 教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生 产法》等有关法律法规规定，建议对中山东区展盈天钻 14 幢 “7·28”一般高处坠落事故的事故单位和有关责任人作出如下 处理： （一）建议移送司法机关处理的人员 刘某志，男，中山火炬开发区泸德装饰服务部主要负责人 （经营者），涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》的规定。 由于刘某志存在涉嫌刑事犯罪情形，建议公安机关进行立案侦 查。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.中山市东区街道城市建设和管理局责令中山火炬开发区 泸德装饰服务部主要负责人（经营者）刘某志承接的位于东区 街道展盈天钻 14 幢 3704 的装修工程暂时停止施工。 2.中山火炬开发区泸德装饰服务部涉嫌违反《中华人民共和 国安全生产法》第二十条、第二十八条第一款、第四十五条的 规定，由于中山火炬开发区泸德装饰服务部是个体工商户，刘 某志是该个体工商户的经营者，经营者刘某志存在涉嫌刑事犯 罪情形，若公安机关决定对刘某志在该起事故中涉嫌的犯罪行 为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人 民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由东区街道办事 处依据《中华人民共和国安全生产法》对中山火炬开发区泸德 装饰服务部（经营者：刘某志）的违法行为进行行政处罚。 3.阮某尤将需要建筑工程施工总承包三级或建筑装修装饰 工程专业承包二级以上资质的装修工程发包给无资质的中山火 炬开发区泸德装饰服务部，建议由住建部门依法进行处理。 4.3704 房业主林某坚未向物业公司办理装修申报登记手续， 建议由住建部门依法进行处理。 5.中山市尚好物业管理有限公司对室内装修施工监管存在 漏洞，未能及时发现有人在非装修时间擅自使用货梯，未能及 时阻止死者刘某富在非装修时间进入 3704 房，建议由住建部门 依法进行处理。 （三）其他处理建议 东区街道办事处要进一步贯彻落实安全生产“三管三必须” 要求，督促行业部门加强建筑行业、拆除作业、高空作业安全 监管职责，落实属地监管职责，根据本案的调查情况显示，东 区街道办事处相关部门已基本落实日常监管，建议免于追责。 六、事故整改和防范措施 （一）中山火炬开发区泸德装饰服务部 应吸取事故教训，认真落实企业主体责任，制定并落实安 全生产规章制度和操作规程，建立健全生产安全事故隐患排查 治理制度，加强安全管理和安全生产教育培训工作，防范类似 事故发生。 （二）东区街道办事处 1.强化安全监督，加强联动沟通。要进一步强化对共管项目 安全生产的重视，对辖区自管和共管工程均开展每月一次全覆 盖日常巡查，及每季度一次全覆盖专项巡查，抓好安全生产各 项工作，严格落实“八个一”主体责任、高处作业“五个必须” 和“六不施工”。 2.增加管理巡查次数，加强执法处罚力度。对于限额以上工 程，要开展每月一次全覆盖日常巡查及每季度一次全覆盖专项 巡查；对于限额以下工程，按照《东区街道房屋市政领域限额 以下工程安全生产监管工作方案》，组织社区及经联社安全员 及网格员与聘用第三方专家开展每月一次全覆盖安全巡查及每 季度一次的问题工程抽查。对巡查中发现的问题，依规向施工 单位下发整改通知单或停工通知书，责令限期整改，对不及时 整改且屡次犯错的施工单位顶格处罚并报市局降低其诚信等 级。 3.加强培训及宣传教育。要增强辖区建筑行业整体安全生产 意识，通过邀请房屋、市政或应急领域专家，组织辖区所有限 额以上工程和限额以下工程的施工单位项目负责人及监理单位 总监开展每月一次的线下专题培训宣讲教育；同时要结合上级 主管部门“质量溯源管理提升两年专项行动方案”“创建文明 城市”等系列行动，打造大型示范工地，组织项目单位开展现 场参观及“安全生产月”和“安全生产南粤行”等系列宣传培 训活动，形成带头示范的效应，全面提高建筑企业安全生产意 识的普及率，在行业营造良好安全生产氛围。 4.健全完善辖区质量安全监管制度。编制中山市人民政府东 区街道办事处建设工程质量安全监督工作制度，完善健全辖区 质量安全监管制度，将安全生产责任落实到岗位，落实到人， 做到安全投入到位、安全培训到位、制度管理到位切实防范和 减少生产安全事故的发生。 中山东区展盈天钻 14 幢“7·28” 一般高处坠落事故调查组 2023 年 11 月 20 日