中山市祈福医药有限公司“12·7”一般生产安全事故调查报告
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— 1 — 中山市祈福医药有限公司“12·7” 一般生产安全事故调查报告 2022 年 12 月 7 日 15 时 55 分许，位于中山市三乡镇平南新 村一巷 1 号首层第二卡的中山市祈福医药有限公司内发生一起 一人死亡的事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调 查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批 准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住建 局、三乡镇应急管理局等有关部门组成的中山市祈福医药有限 公司“12·7”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）， 开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。 事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因 和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改 措施，现将事故有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）中山市祈福医药有限公司。 中山市祈福医药有限公司，类型：有限责任公司（自然人 投资或控股），住所：中山市三乡镇平南新村一巷1 号首层第二 卡，统一社会信用代码：91442000576497590C，法定代表人： 黄某升，成立日期：2011 年 5 月 30 日，营业期限：长期，注册 资本：人民币叁万元，经营范围包括：药品经营；食品零售； 零售：第一类医疗器械、消毒用品、化妆品、日用品、保健食 — 2 — 品；第二类医疗器械经营（依法须经批准的项目，经相关部门 批准后方可开展经营活动）。 （二）企业主要负责人身份信息。 黄某升，性别，男，民族：汉族，出生日期：1983 年 12 月 18 日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广 西田东县林逢镇************，现住广东省中山市三乡镇 *************，中山市祈福医药有限公司法定代表人。 （三）死者身份信息。 曾某秋，性别：男，民族：汉族，出生日期：1969 年 10 月 21 日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广 东省龙川县老隆镇***************，施工单位。 二、事故发生经过 2022 年 11 月 27 日，中山市祈福医药有限公司计划拆除公 司内旧自动取款机的内间墙以扩大店内面积。中山市祈福医药 有限公司主要负责人黄某升（法定代表人）与曾某秋在微信上 约定由曾某秋以包工包料形式承接上述拆除工程（其中拆墙费 用为 1000 元、安装透明玻璃货柜和铝合金门框的费用为 7775 元），双方没有签订书面合同（经咨询行业主管部门，拆除工程 不需要有相应资质、拆除 100 万元以下工程不需要到有关部门 备案）。 2022 年 12 月 7 日上午，曾某秋到中山市祈福医药有限公司 进行拆除作业，其先将内墙外面用白色塑料膜与公司内的药品 — 3 — 区隔开，然后用电钻对中山市祈福医药有限公司内旧柜员机内 间墙进行拆除，15 时 50 分左右，在中山市祈福医药有限公司的 黄某升（法定代表人）发现拆墙那边没有动静，就越过白色塑 料膜走过去查看，看到曾某秋背靠着一面墙壁站着不动，对面 一堵约 1.7 米×1.8 米的墙体砸在曾某秋身上，现场呼叫曾某秋 没有反应，黄某升立即拨打了 110、120 和 119 电话，公安、消 防、120 陆续到现场，消防人员把杂物搬开后由 120 医护人员对 曾某秋进行救治，曾某秋经现场医务人员抢救无效死亡。 三、事故原因分析 （一）直接原因。 综合询问笔录、现场勘查、死亡记录的死亡原因等情况， 认定该起事故的直接原因是： 曾某秋在拆除墙体时未从上至下拆除，违规用电钻先从墙 的底部拆墙，被瞬间整体倒塌的墙体砸中后身亡。该行为违反 了《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ174-2016）5.1.1“人工 拆除施工应从上至下逐层拆除，并应分段进行”的操作规定。 （二）生产经营单位未落实生产安全主体责任。 1.曾某秋未实施事故防范措施，对中山市祈福医药有限公 司内旧柜员机内间墙进行拆除作业时，没有佩戴保护自身安全 的防护用品；违反《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ174-2016） 5.1.1“人工拆除施工应从上至下逐层拆除，并应分段进行”的 操作规定； — 4 — 2.中山市祈福医药有限公司将拆除内间墙工程发包给曾某 秋，未与其签订安全生产协议，明确各自的安全生产职责。 四、地方党委政府和相关部门履职情况 2022 年，为有效防范工矿商贸等重点行业领域安全风险， 三乡镇安委办按照国家、省、市统一部署，扎实开展了“百日 清零”、“安监 1710”、“风云 139”、“安全生产百日攻坚”等专 项行动，进一步压实企业安全生产主体责任，持续提升本质安 全水平：一是深入贯彻落实“发展要安全”的重要要求，多次 召开专题会议对研究部署安全生产工作，镇党政领导在重点时 段带队深入重点领域、重点企业开展安全生产检查行动；二是 镇安委会制定并印发工作方案，组织安委会有关成员单位、各 村（社区）在工贸、建筑施工、消防、道路交通、危化品、燃 气等重点行业领域开展安全生产排查整治工作，深入推进“风 云 139”联合执法行动，行动中共出动检查人员 4528 人次，检 查各类生产经营单位 1858 个，发现隐患2162 处，已整改 1961 处，实施停产停业整顿措施企业 143 家；三是督促企业实际控 制人落实安全生产七项法定职责，建立长效报备机制，提升本 质安全水平，目前已完成对全镇 3028 家工贸企业核查任务，并 结合对辖区工贸企业建立安全风险分级管控机制，对风险等级 高的企业实施重点检查和执法；四是出动1885 人次检查在建项 目 872 个次，责令整改352 家次，排查出安全隐患 1185 项，已 整改 1185 项，对发现的重大安全隐患，坚决严肃处理，发出中 — 5 — 山市建设工程企业不良行为扣分通知累计 21 份共扣分 203 分， 组织房屋市政工程相关企业负责人参加安全生产工作会议 17 次，涉及项目 102 个，组织开展增强参建人员应急处置能力和 安全自救能力应急演练，组织40个项目开展消防安全培训活动， 参与培训人次约 404 人，开展 14 次消防演练活动。 综上，三乡镇人民政府已履行了对相关行业的安全生产监 督管理工作。 五、事故性质 经调查认定，中山市祈福医药有限公司“12·7”一般生产 安全事故是一起责任事故。 六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见 经调查认定，中山市祈福医药有限公司“12·7”一般生产 安全事故造成一人死亡，直接经济损失约 5 万元，给人民生命 财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。曾 某秋未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐 患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。 为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民 共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市祈福 医药有限公司“12·7”一般生产安全事故单位和有关责任人作 出如下处理： （一）建议给予行政处罚单位（个人）： 1.曾某秋作为施工单位，违反了《中华人民共和国安全生 — 6 — 产法》等法律法规的有关规定，因其在事故中死亡，建议免于 追究其责任。 2.三乡镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对 中山市祈福医药有限公司的违法行为依法处理。 （二）其他建议。 三乡镇人民政府责令位于中山市三乡镇平南新村一巷 1 号 首层第二卡的中山市祈福医药有限公司停工整改。 七、监管部门处理建议 三乡镇人民政府已履行属地监督检查职责，按照“失职追 责，尽职免责”的原则，建议免于追究相关部门的责任。 八、事故防范和整改措施 （一）中山市祈福医药有限公司应认真吸取教训，针对事 故暴露出来的将拆除内间墙工程发包给曾某秋，未与其签订安 全生产协议，明确各自的安全生产职责的问题立即进行整改。 （二）三乡镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安全 生产重要论述和重要指示精神，充分认识安全生产工作的重要 性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。 一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管 生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步 厘清相关部门职责，压实监管责任；二是结合当地媒体进行新 闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任， 督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事 — 7 — 故的发生；三是要对照问题举一反三抓整改，深入剖析同类事 故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐 患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽 状态；四是结合镇在建项目实际情况，根据安全生产“四不放 过”原则，要求各施工单位、村（社区）吸取事故教训，牢记 安全生产“红线”意识，严格抓好企业主体责任落实，强化风 险管控，对涉事的小散工程落实作业指导工作，确保安全隐患 消除，同时要提高施工企业对安全生产责任的落实，加强从业 人员安全生产培训教育，完善工地内安全警示标识，提高隐患 排查治理和各行业安全生产宣传力度，履行“管行业必须管安 全”的职责，特别是对于存在重大安全隐患的工程，建立台账， 做到“定人、定时、定措施”，加大检查频率，确保及时消除问 题及隐患。 中山市祈福医药有限公司 “12·7”一般生产安全事故调查组 2023 年1 月 6 日