阳江海陵达港船厂“10·17”较大爆炸事故调查报告
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10 17 阳江市政府调查组 2024 年 11 月 29 日 目 录 一、事故基本情况 ........................................................ 2 （一）事故单位基本情况 .............................................. 2 （二）涉事船舶来源和改装情况 ........................................ 4 （三）事故发生经过 .................................................. 5 （四）事故现场勘查情况 .............................................. 7 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 .................................... 9 二、事故信息接报及响应情况 ............................................. 10 （一）应急救援、医疗救治和善后情况 ................................. 10 （二）事故应急处置评估 ............................................. 11 三、事故直接原因 ....................................................... 11 四、有关责任单位存在的主要问题 ......................................... 13 （一）达港船厂 ..................................................... 13 （二）海陵试验区经济发展局 ......................................... 17 （三）海陵试验区海洋和渔业局 ....................................... 19 （四）阳江市海洋综合执法支队闸坡大队 ............................... 19 （五）海陵试验区闸坡镇委、镇政府 ................................... 19 （六）海陵试验区党工委、管委会 ..................................... 20 五、对有关责任人员及责任单位的处理建议 ................................. 20 （一）建议不予追究责任人员（1 人） .................................. 20 （二）司法机关已立案侦查的人员（1 人） .............................. 21 （三）有关公职人员 ................................................. 21 （四）建议给予行政处罚的单位（1 个） ................................ 21 （五）建议给予行政处罚的人员（2 人） ................................ 22 （六）其他处理意见 ................................................. 23 六、事故防范和整改措施 ................................................. 23 （一）牢固树立安全发展理念 ......................................... 23 （二）强化监管责任有效落实 ......................................... 24 （三）强化隐患排查和风险管控 ....................................... 25 （四）强化安全生产“打非治违” ..................................... 26 — 1 — 10 17 2023 年 10 月 17 日上午 9 时许，阳江市海陵试验区达港船 厂发生一起爆炸事故，造成 3 人死亡、2 人受伤，直接经济损失 407.8 万元（以下简称“阳江海陵达港船厂‘10·17’较大爆炸 事故” ） 。 事故发生后，省委、省政府和阳江市各级党委、政府高度 重视，省委常委、常务副省长张虎作出批示，要求抓紧核查事 故原因，依法稳妥处置善后工作，认真举一反三，采取措施杜 绝此类事故再次发生。市委书记卢一先、市长余金富和当时出 差外省的时任市委常委、常务副市长张磊分别作出批示，要求 妥善做好事故善后处置工作，迅速查明事故原因，严肃追究相 关单位和人员责任，深刻吸取事故教训，举一反三全面开展隐 患排查整治，坚决杜绝类似事故再次发生。当天上午，市委书 记卢一先、副市长关天表带领市应急管理局主要负责同志、分 管负责同志和市消防救援支队负责 同志迅速赶赴事故现场，指 导应急救援和伤员救治工作。海陵试验区党工委书记、管委会 主任陈永禄带领区应急管理、公安、消防等部门负责人第一时 间赶赴事故现场进行应急处置。当天下午 4 时，出差刚刚回到 阳江的张磊同志立即主持召开全市安全生产紧急视频会议，部 署全市开展安全生产专项整治工作。 — 2 — 依据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和 调查处理条例》 （国务院令第 493 号）等有关规定，事故发生当 天，市政府依法成立了由时任副秘书长谢汝潘任组长，市工业 和信息化局和市应急管理局分管副局长任副组长，市公安局、 市工业和信息化局、市农业农村局、市应急管理局、市总工会、 市检察院和海陵试验区管委会等单位派员组成的阳江海陵达港 船厂“ 10·17”较大爆炸事故调查组（以下简称“事故调查 组” ） ，对事故进行全面调查。市纪委监委同步成立追责问责组， 对有关地方党委政府和相关部门公职人员涉嫌违纪违法问题开 展调查。10 月 18 日，省安委办按规定对该起事故调查处理工作 实行挂牌督办。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、人员问询、调 查取证、检测鉴定和视频分析，查清了事故经过、发生原因、 人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，总 结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。 经调查认定， 阳江海陵达港船厂“ 10·17”爆炸事故是一 起因在船舶改装过程中工人违规焊接动火作业，地方政府和有 关部门安全监管责任落实不到位而导致的较大生产安全责任事 故。 一、事故基本情况 （一）事故单位基本情况 — 3 — 阳江市海陵试验区达港船厂（以下简称达 港船厂）前身为 阳江市闸坡镇恒大船厂，该厂成立于 2013 年 9 月 3 日，取得原 阳江市工商行政管理局海陵分局颁发的《营业执照》 ，统一社会 信用代码 92441700MA50JXM77F，地址位于阳江市海陵试验区 闸坡镇达港路，类型为个体工商户，经营者为 苏某。经营范围 为建造船长 45 米以下钢制渔业船舶；修理各种尺寸木质船舶； 渔需品、渔业用品、船舶用品购销。 2023 年 7 月 12 日，苏某将阳江市闸坡镇恒大船厂注销，并 在原经营地址重新成立达港船厂，取得阳江市市场监督管理局 海 陵 分 局 颁 发 的 《 营 业 执 照 》 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 92441711MACQ66JU8A，类型为个体工商户，经营者为 冯某仪， 营业期限为 2023 年 7 月 12 日至无固定期限，经营范围（许可项 目） ：船舶修理。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方 可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证 件为准） ；一般项目：渔资物资销售。 （除依法须经批准的项目 外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 。 达港船厂有工人 15 名，实际控制人为苏某，负责达港船厂 日常的所有运营管理工作，包括运营资金收支、生产计划安排、 联系客户等。主要经营业务为船舶维护、保养，每年维护保养 的船舶 200 多艘，大部分为渔船，其中 2023 年 7 月 12 日更名为 达港船厂之后进行维护保养的船舶共 83 艘。达港船厂有 4 条排 道，可同时进行 8 艘排水量 800 吨以下船舶的修造，在海陵试验 — 4 — 区同类型生产经营单位中规模最大。达港船厂的管理模式是家 族式管理，管理人员大部分是 苏某的亲属和亲戚， 冯某仪与苏 某为夫妻关系， 冯某仪不参与达港船厂的日常生产经营活动和 安全生产工作。 （二）涉事船舶来源和改装情况 因达港船厂清理厂内排道（利用卷扬机牵引船舶上升而露 出水面的滑道）附近水域淤泥需要，拟 购买一艘二手船舶，并 改装1成一个移动作业平台（在船舶甲板安装 泥浆泵、管道和漏 斗等零件，用于清理厂内排道水域淤泥） ，苏某委托朋友冯某进 负责购买二手船舶事宜。 2023 年 9 月中旬，冯某进在“程村养蚝微信群”获悉在江 门台山市都斛镇有二手船舶出售，经苏某同意，9 月 19 日，冯 某进前往台山市都斛镇购买，在现场察看了拟购买的二手船舶 之后，通过本人微信语音告知 苏某该船舶的售价，以及曾经装 载过燃油等情况。苏某同意以 38000 元购买，并转款给冯某进， 由其通过微信转账给原船主 胡某华。当天下午， 冯某进安排货 车将该船舶（以下简称涉事船舶）运输到达港船厂，摆放在船 厂内西侧空地处。 2023 年 10 月 15 日下午，苏某安排工人张某庆对涉事船舶 进行改装，张某庆同意在 16 日下午开始对涉事船舶进行改装。 2023 年 10 月 16 日下午，张某庆和郑某光开始对涉事船舶 1 《国民经济行业分类》（GB/T 4754—2017）分类代码3735 船舶改装：指按规范要求对船舶船体、设备、系统、 结构等改装。 — 5 — 进行改装，由工人利用叉车将事先做好的泥浆泵、漏斗等部件 放在船舶甲板上。 （三）事故发生经过 2023 年 10 月 17 日 7 时，根据工作安排，张某庆会同郑某 光、张某添来到涉事船舶继续进行改装工作，并将电焊机（图 1） 带至作业现场。7 时 15 分许，由于需要搬运有关部件，张某庆 叫达港船厂工人阮某强、林某富和李某云过来帮忙。 8 时 50 分 9 秒（现场视频监控时间，与北京时间一致） ，郑 某光在涉事船舶甲板上进行焊接作业， 李某云和张某添在旁边 观看，张某庆、阮某强和林某富在驾驶舱前方休息。由视频监 控画面可以看到船舶甲板出现明显的焊接弧光（图 2） ，随后发 生爆炸，造成 郑某光、李某云和张某添被爆炸产生的冲击波抛 向空中约 10 米后摔落在船舶附近地面死亡，阮某强、林某富受 伤。 （图3） 图 1 事故当天使用的电焊机 — 6 — 图 2 事故发生时甲板出现的焊接弧光（红圈位置） 图 3 事故发生时视频监控截图 — 7 — （四）事故现场勘查情况 事故现场位于 阳江市海陵试验区 闸坡镇达港路达港船厂内， 该船厂为一个封闭式船厂，东侧是南北走向的达港路；西侧为 大海；南侧为闸坡船排厂；北侧是炮台山。涉事船舶位于达港 船厂内西侧海边空地，大致呈东西走向，船头向东，船尾向西。 涉事船舶为一艘铁质平底船，船身无船名、船舶识别代码、 建造日期、载重量、功率等信息，没有船舶登记证书。该船全 长 15 米，全宽 3.5 米，船舷高度 0.8 米，左右两边船舷、船底和 甲板采用钢板焊接而成，构成前中后 3 个密闭的单层船舱，驾 驶室设置在船尾位置，爆炸位置在中间船舱。 事故发生后，船舶甲板与左侧船舷被撕出一个长约 4 米的 裂口，从船尾呈 V 形向船首延伸，最宽处约 0.4 米，甲板呈现半 球形变形。中部船舱长约 6 米，净宽 2.3 米（船宽除去船舷内侧 保温层 1.2 米） ，高度0.8 米，总容积约为 11.04 立方米，内部由 隔板分为 6 个底部连通的方格（见图 4、图 5）。 图 4 事故发生船舶外形 — 8 — 图 5 船舱内部情况 船舱内底部有若干残留的黄色液体，有刺激性气味。甲板 下方船舱与船头间隔处安装有油管和液位计，油管直径为 10 厘 米。甲板上西侧（驾驶室东侧面前）有一台焊接在甲板上的以 柴油为动力的泥浆泵，该泥浆泵呈向西侧后翻状，泥浆泵机座 脚由两根角铁与甲板焊接固定，该两根角铁呈弯曲变形状。该 泥浆泵机座焊接处有多处焊斑。 在泥浆泵北侧甲板（靠近左舷）上有一个油漆桶，油漆桶 内装有电焊条、钢锤、工具钳、扳手等工具。泥浆泵西侧是驾 驶室，驾驶室顶部由木板组成，驾驶室的顶部上有焊条、电焊 面罩、T 字扳手等物品。船舶东北侧地面上有 9 个灭火器，这些 灭火器已被 使用，散落在地上。船舶北侧地面上散落有扳手、 焊条、安全帽、烟头等物品。 — 9 — 涉事船舶西北侧约 10 米处地面上有一具尸体，男性，呈仰 卧状，头部朝东，尸体头部有血迹，上身穿灰色短袖 T 恤，左 手戴有布手套，下身穿长牛仔裤；北侧约 11 米处地面上有一具 尸体，男性，呈仰卧状，头部朝北，上身穿浅蓝色长袖 T 恤， 左手戴有布手套，下身穿黑色运动裤；东北侧约 15 米处地面上 有一具尸体，男性，呈仰卧状，头部朝东，上身穿横条纹黑色 长袖 T 恤，手中没有物品，下身穿牛仔裤（详见图 6）。 现场附近构建物未见明显的破坏。 图 6 事故现场概况图 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 3 人死亡、2 人受伤，具体如下。 1.郑某光，男，阳江市海陵试验区人，身份证号码 （略）， 长期在达港船厂工作，在事故中死亡。 — 10 — 2.张某添，男，阳江市海陵试验区人，身份证号码 （略）， 长期在达港船厂工作，在事故中死亡。 3.李某云，男，阳江市海陵试验区人，身份证号码 （略）， 达港船厂工人，在事故中死亡。 4.阮某强，男，阳江市海陵试验区人，身份证号码 （略）， 达港船厂工人，在事故中受伤。 5.林某富，男，阳江市海陵试验区人，身份证号码 （略）， 达港船厂工人，在事故中受伤。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （ GB6721- 1986） ，经统计，事故直接经济损失（不含事故罚款）为人民币 407.8 万元。 二、事故信息接报及响应情况 （一）应急救援、医疗救治和善后情况 事故发生后，达港船厂员工 张某庆、林燕云先后拨打 120 急救电话、110 报警电话和海陵试验区应急管理部门电话报警求 助。9 时 06 分，海陵试验区闸坡镇卫生院救护车到达事故现场， 医护人员立即对伤者进行抢救。 海陵试验区党工委书记、管委会主任陈永禄带领区应急管 理局、市公安局海陵分局、区消防救援大队等部门主要负责同 志第一时间赶赴事故现场，进行应急处置、伤员救治和控制涉 事企业实际控制人 苏某。市委书记卢一先、副市长关天表率市 应急管理局主要负责同志、分管负责同志和市消防救援支队负 — 11 — 责同志迅速赶赴事故现场，指导应急救援和善后工作。 经医护人员全力救治，其中 3 名伤者经抢救无效现场宣告 死亡，另外 2 名伤者紧急送市人民医院救治。2023 年 11 月 3 日 和 11 日，两名伤者先后痊愈出院。10 月 23 日，达港船厂实际 控制人苏某分别与 3 名死者的家属经协商达成赔偿协议并签订 刑事和解协议书，相关赔偿款已全部转到家属指定账户。 （二）事故应急处置评估 事故发生后，阳江市各级党委、政府以及相关部门迅速启 动应急响应，信息接收、流转与报送畅通。事故没有造成环境 污染及次生灾害，死者家属及伤者情绪稳定，市委宣传部加强 舆情管控，当地网络舆情平稳，没有出现利用该事故恶意炒作 现象。事故应急响应、救援及善后处置总体有力、有序，符合 应急处置措施的程序和要求。 三、事故直接原因 通过调查询问、查阅资料、视频分析、现场勘验、检测鉴 定以及专家论证，认定事故的直接原因是： 达港船厂在对船舶 改装过程中，工人违规在甲板进行焊接动火作业，高温熔融金 属穿透金属甲板，引爆密闭船舱内的爆炸性混合气体。 （一）涉事船舶船舱内积聚可燃性气体。 经查，涉事船舶 原船主在台山市都斛镇经营“蚝排打桩”业务，为方便自用船 舶加油，曾经购买燃油（含柴油、汽油等）储存在涉事船舶船 舱内，事故发生前没有对密闭的船舱进行过任何的清洗或通风 — 12 — 等措施。事故发生后，阳江市公安局海陵分局提取了船舱内底 部黄色液体 150 毫升，送广东省阳江市公安司法鉴定中心进行 定性分析。依据《汽油、煤油和柴油的溶剂提取气质联用定性 检验方法》 （GDLH/T 3009 -2016）对检材进行检验，结果在检 材中检出苯、甲苯、二联苯、三联苯、四联苯、萘系物、环烷 烃等化合物成分，与柴油、汽油成分吻合。综上，在密闭的船 舱内可燃性物质大量挥发积聚，与空气混合形成爆炸性混合气 体，并达到爆炸极限。 （二）在甲板上方违规焊接动火作业产生高温熔融金属引 爆爆炸性混合气体。 事故当天作业现场目击人证实，并对比监 控视频、涉事船舶前后照片，确定事故当天的焊接部位为船舶 甲板（图 7） 。该甲板材质为普通钢板，厚度约为0.4 厘米，焊 接过程中甲板和被焊接物被加热至熔融状态。高温熔融金属迅 速融穿甲板，点燃密闭的船舱内爆炸性混合气体，引起爆炸。 图 7 事故当天焊接部位（红圈位置） — 13 — 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）达港船厂 1.未执行保障安全的国家标准和行业标准，违规组织焊接 动火作业。 一是 未按照《船舶修造企业明火作业安全规程》 （CB4270—2013）的要求，在动火作业前未办理动火审批手续 [2 、明确动火要求，采取相应的防范事故措施。 二是 未按照 《船舶修造企业明火作业安全规程》 （CB4270—2013）[3 、 《造 修船企业安全生产技术规范》 （AQ7007-2013）[4 的要求，对盛 放过易燃易爆物（柴油、汽油）的船舱进行彻底清洗、通风、 测爆。 三是未按照《焊接与切割安全》 （GB9448—1999）的要 求，在动火作业现场配备安全管理人员 [5 。以上行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款[6 的规定。 2.焊工未按照规定经专门的安全作业培训并取得焊工特种 作业操作资格上岗作业 。经查，事故当天工人 郑某光未按照规 定经专门的安全作业培训并取得焊工特种作业操作证上岗从事 [2] 《船舶修造企业明火作业安全规程》 （中华人民共和国船舶行业标准CB4270-2013）第 5.1（a） ：作业前应当 按照动火作业审批程序办理动火申请手续，经审核批准后方可作业；并应明确产品工艺要求，熟悉作业部位和周 围环境，采取相应的防火措施；未达到上述要求，任何人严禁擅自作业。 [3] 《船舶修造企业明火作业安全规程》 （中华人民共和国船舶行业标准CB4270-2013）第 5.4.1：下列情况不应 进行明火作业： （d）盛放过易燃易爆、有毒有害物质的各种容器，且未经彻底清洗、通风、测爆。 [4] 《造修船企业安全生产技术规范》 （中华人民共和国安全生产行业标准AQ7007-2013）第 7.2.3（c）条：对 装过油的封闭、半封闭箱、柜，须将残油和油垢清除干净，并经通风换气，测爆检查合格后才能进行。 [5] 《焊接与切割安全》 （中华人民共和国国家标准GB9448-1999）第 3.2.2：焊接或切割现场应设置管理和安全 监督人员。这些监督人员必须对设备的安全管理以及工艺的安全执行负责。在实施监督职责的同时，他们还可以 担任其他职责，如：现场管理、技术指导、操作协作等。监督者必须保证：各类防护用品得到合理使用；在现场 适当地配置防火及灭火设备；指派火灾警戒人员；所要求的人作业规程得到遵循。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款：生产经营单位必须执行依法制定的保障安全生产的国家标 准或者行业标准。 — 14 — 焊接作业。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 三十条[7 的规定。 3.未对焊接动火作业安排专门人员进行现场安全管理 。焊 接动火作业具有较大的危险性，容易发生事故，而且一旦发生 事故，容易造成群死群伤。经查，达港船厂在焊接动火作业时， 未安排专门人员进行现场安全管理，未保证作业人员严格遵守 安全操作规程和落实各项安全措施。以上行为违反了《中华人 民共和国安全生产法》第四十三条第一款[8 的规定。 4.未告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，并督促作 业人员严格执行安全操作规程 。经查，苏某在明知涉事船舶曾 经运载过燃油的情况下，未通过技术交底等方式告知焊接动火 作业存在爆炸等危险因素，也没有督促现场作业人员落实相关 防范措施。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 四十四条第一款 [9 的规定。 5.未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训。 经查， 达港船厂仅偶尔在午餐时提示工 人注意安全 ，未按规定对从业 人员进行安全生产教育和培训，无法保证从业人员具备必要的 安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， [7] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专 门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应 急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵 守和安全措施的落实。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 — 15 — 掌握本岗位的安全操作技能。以上行为违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十八条第一款[10 的规定。 6.未明确全员安全生产责任制。 经查，达港船厂未 与各级 从业人员签订安全责任书，未明确主要负责人、安全管理人员、 班组长、特种作业人员及一线员工的岗位安全生产职责，未建 立起安全生产工作“层层负责、人人有责、各负其责”的工作 体系，未能有效防止因违章作业、违章指挥、违法劳动纪律等 人的不安全行为造成的生产安全事故。以上行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十二条[11 的规定。 7.未建立风险分级管控制度和事故隐患排查治理制度 。经 查，达港船厂未建立并落实安全风险分级管控制度和事故隐患 排查治理制度。涉事船舶放置在达港船厂将近一个月，在明知 装载过燃油的情况下，未开展风险辨识，采取技术、管理措施 及时发现并消除事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第四十一条第一款、第二款[12 的规定。 8.主要负责人未依法履行安全生产职责。 经查， 苏某作为 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款： 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培 训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全 操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从 业人员，不得上岗作业。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任 人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位该当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实的监督 考核，保证全员安全生产责任制的落实。 [12] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照 安全风险分级采取相应的管控措施。第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度， 采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职 工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监 督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 — 16 — 达港船厂实际控制人、主要负责人，负责本单位全面工作，未 参加安全生产教育和培训，不具备与本单位所从事的生产经营 活动相应的安全生产知识和管理能力，未依法履行安全生产职 责：一是未建立健全本单位全员安全生产责任制 [13 ，致使从主 要负责人到一线员工安全生产职责不明确、责任落实不到位。 二是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划 [14 ，未 对从业人员进行安全教育和培训，致使从业人员不具备必要的 安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程， 不掌握本岗位的安全操作技能，且焊工未经专门安全培训并取 得特种作业操作证上岗作业。 三是未组织建立并落实安全风险 分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本 单位安全生产工作，未及时发现并消除员工违规焊接动火作业 等生产安全事故隐患 [15 。苏某的上述行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十一条第（一） （三） （五）项的规定。 9.安全管理人员未严格履行安全生产职责 。经查， 张某生 作为达港船厂安全管理人员，安全生产履职不到位： 一是未组 织或者参与拟订本单位动火等危险作业安全生产规章制度、操 [13] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责：建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。 [14] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责：组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。 [15] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 — 17 — 作规程[16 。二是未组织或参与本单位安全生产教育和培训 [17 ， 致使从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全 生产规章制度和操作规程，无法掌握本岗位的安全操作技能。 三是未检查本单位的安全生产状况，未及时排查违规焊接动火 作业等安全事故隐患 [18 。张某生的上述行为违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十五条第（一） （二） （五）项的规定。 （二）海陵试验区经济发展局 经查，按照《国民经济分类》 （GB/T 4754 -2017）船舶改装 属于“铁路、船舶、航空航天和其他运输设备制造业 ” 。海陵试 验区经济发展局（以下简称区经发局） ，内设科技工业与信息化 股，作为辖区船舶修造行业的主管部门，未严格落实“管行业 必须管安全、管业务必须管安全”要求，对船舶修造行业管理 不力。 一是 未落实农业农村部、工业和信息化部等 7 个部门 《关于加强涉渔船舶审批修造检验监管工作的意见》 （农渔发 〔2021〕18 号）和省农业农村厅、省工业和信息化厅等 13 个部 门《关于印发〈广东省清理整治涉鱼“三无”渔船专项行动方 案〉的通知》 （粤农农〔2023〕201 号）的文件精神要求，对辖 [16] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产 管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援 预案。 [17] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产 管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。 [18] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产 管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管 理的建议。 — 18 — 区内船舶修造生产经营单位摸底排查不到位 [19 [20 [21 ，底数不清。 辖区内共有 5 家船舶修造生产经营单位，区经发局仅将其中 3 家 纳入监管台账。而达港船厂作为辖区内船舶修造行业规模最大 的生产经营单位，区经发局未将其纳入监管范围。 二是对船舶 修造行业生产经营单位安全生产监督检查不到位 [22 。2022 年仅 对辖区内 1 家船舶修造生产经营单位进行安全检查，但未发现 任何安全生产隐患问题，2023 年截至本次事故发生，未对辖区 内船舶修造行业生产经营单位开展安全生产检查。 三是对安全 生产重大事故隐患专项排查整治 2023 行动重视不够。未按照市、 海陵试验区的部署要求统筹制定本行业领域重大事故隐患专项 排查整治 2023 行动实施方案，未将辖区船舶修造行业生产经营 单位纳入重大事故隐患专项排查整治 2023 行动，未督促指导船 舶修造行业生产经营单位主要负责人落实带头开展动火等危险 作业排查整治责任。 四是对船舶修造行业企业的安全生产知识 宣传力度不够[23 。 [19] 《关于加强涉渔船舶审批修造检验监管工作的意见》 （农渔发〔2021〕18 号）第(五)项明确任务分工:工业 和信息化部门负责加强船舶修造行业管理。 [20] 《关于加强涉渔船舶审批修造检验监管工作的意见》 （农渔发〔2021〕18 号）第(八)项加强修造管理:各级 工业和信息化部门要做好涉渔船舶修造企业统计,组织开展涉渔船舶修造企业摸底排查,深入调研辖区内船舶修造 企业生产经营状况,建立涉渔船舶修造企业台账。要加强对涉渔船舶修造企业生产经营活动监管,指导涉渔船舶修 造企业严格按照渔业船网工具指标批准书核定的内容制造、改造渔船。 [21] 广东省农业农村厅、中共广东省委政法委员会、广东省工业和信息化厅等13 部门联合印发的《广东省清理 整治涉渔“三无”船舶专项行动方案》 （粤农农〔2023〕201 号） ，工信部门负责组织开展涉渔船舶修造企业摸底 排查，加强宣传教育，指导、督促涉渔船舶修造企业规范生产；会同相关部门查处违法生产经营的船舶修造点。 [22] 《关于加强涉渔船舶审批修造检验监管工作的意见》 （农渔发〔2021〕18 号）第(五)项明确任务分工:工业 和信息化部门负责加强船舶修造行业管理。 [23] 《中华人民共和国安全生产法》第十三条：各级人民政府及其有关部门应当采取多种形式，加强对有关安 全生产的法律、法规和安全生产知识的宣传，增强全社会的安全生产意识。 — 19 — （三）海陵试验区海洋和渔业局 经查，海陵试验区海洋和渔业局（以下简称区海洋渔业局） ， 作为辖区渔业渔政主管部门，未认真履行部门职责，未按照农 业农村部、工业和信息化部等 7 个部门《关于加强涉渔船舶审 批修造检验监管工作的意见》 （农渔发〔2021〕18 号）要求，牵 头建立涉渔船舶监管协调工作机制；未将辖区内工业和信息化、 公安、市场监管、海警部门和渔船 检验主管部门作为涉渔船舶 监管协调工作机制成员单位；未按要求每年开展会商， 定期通 报评估地方工作落实情况 ，讨论研究工作思路 ，导致海陵试验 区各部门未能形成合力，强化涉渔船舶修造行业监管。 （四）阳江市海洋综合执法支队闸坡大队 阳江市海洋综合执法支队闸坡大队（以下简称闸坡大队） 作为辖区内渔业船舶检验机构，负责对辖区 24 米以下渔船的检 验，对辖区内渔业船舶修理单位负有监督管理的职责 [24 。闸坡 大队未认真履行部门职责， 2023 年以来，未对辖区内包括达港 船厂在内的渔业船舶修理单位开展安全生产检查，未有效督促 达港船厂落实安全生产主体责任。 （五）海陵试验区闸坡镇委、镇政府 闸坡镇委、镇政府落实属地安全生产管理责任不力。 一是 思想认识存在严重偏差。认为镇没有工业类生产经营单位安全 生产监督管理职责，未将辖区内船舶修造、涉氨制冷等工业类 [24] 《广东省渔业船舶安全生产管理办法》 （省政府令第225 号）第十三条第五款：渔业船舶检验机构负责依法 对渔业船舶设计、制造、改造、修理单位进行监督管理，依法检验渔业船舶和船用产品。 — 20 — 生产经营单位纳入安全生产监督管理范围。 二是未建立工业类 生产经营单位监管台账。对行政区域内的工业类生产经营单位 底数不清、情况不明。 三是未依法对行政区域内工业类生产经 营单位安全生产状况 进行监督检查 [25 ，也未按要求开展重大事 故隐患专项排查整治 2023 行动。四是未对工业类生产经营单位 开展安全宣传[26 。五是安全生产监管执法“宽松软虚” 。闸坡镇 2022 年以来没有对安全生产违法行为实施过行政处罚。 （六）海陵试验区党工委、管委会 一是未认真统筹安全和发展。安全生产底线思维、责任意 识亟待加强，未认真吸取海陵试验区近年来发生的事故教训， 连续两年在辖区内发生较大生产安全事故，改进和加强安全生 产工作的力度不够，连续两年在 全市安全生产 责任制和消防工 作考核中排名 末位。二是对海陵试验区经济发展局等部门未严 格履行行业安全监督管理职责的情况失察失管。 三是未有效督 促指导闸坡镇委、镇政府严格落实属地安全生产管理责任。 五、对有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）建议不予追究责任人员（1 人） 郑某光，男，达港船厂员工，在未取得焊工特种作业人员 25 《中华人民共和国安全生产法》 第九条第二款：乡镇人民政府和街道办事处，以及开发区、工业园区、港区、 风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本 行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履 行安全生产监督管理职责。 [26] 《广东省安全生产条例》第十条第一款：各级人民政府及有关部门、生产经营单位应当采取多种形式普及 安全生产法律、法规和安全生产知识，开展安全生产宣传，增强全社会和从业人员的安全生产意识以及事故预防、 自救互救的能力。 — 21 — 操作证、未办理动火作业审批的情况下，违规开展焊接动火作 业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第 一款、第五十七条 [27 和《船舶修造企业明火作业安全规程》 （CB4270-2013）第 5.1（a） 、 《造修船企业安全生产技术规范》 （AQ7007-2013）第 7.2.1（a）（d）、7.2.3（c）的规定，对事故 发生负有直接责任，涉嫌构成重大责任事故罪，鉴于其在事故 中死亡，建议不予追究责任。 （二）司法机关已立案侦查的人员（1 人） 苏某，男，达港船厂实际控制人、主要负责人、安全生产 第一责任人，未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职 责，一是未建立健全本单位全员安全生产责任制； 二是未组织 制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； 三是未组织建立 并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。 对事故发生负有主要责任，涉嫌构成重大责任事故罪，于 2023 年 10 月 18 日被阳江市公安局海陵分局立案侦查。 （三）有关公职人员 在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员 履职方面存在的问题等线索及相关材料，已移交市纪委监委。 对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由市纪委监委提出。 （四）建议给予行政处罚的单位（1 个） 达港船厂 未执行保障安全的国家标准和行业标准，违规组 [27] 《中华人民共和国安全生产法》 第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守 本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 — 22 — 织焊接动火作业；焊工未按照规定经专门的安全作业培训并取 得焊工特种作业操作资格上岗作业；未对焊接动火作业安排专 门人员进行现场安全管理；未告知作业场所和工作岗位存在的 危险因素，并督促作业人员严格执行安全操作规程；未按规定 对从业人员进行安全生产教育和培训；未明确本企业全员安全 生产责任制；未建立风险分级管控制度和事故隐患排查治理制 度，对事故发生负有责任，建议由阳江市应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项 [28 的规定给予行政处罚。 （五）建议给予行政处罚的人员（2 人） 1.张某庆 ，男，达港船厂机修工、涉事船舶改装现场负责 人，未履行焊接动火作业审批手续，其行为违反了《船舶修造 企业明火作业安全规程》 （CB4270-2013）第 5.1（a）和《造修 船企业安全生产技术规范》 （AQ7007-2013）第 7.2.1（a）、7.2.3 （c）的规定，对事故发生负有责任，建议由阳江市应急管理局 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 [29 的规定给予 行政处罚。 2.张某生 ，男，达港船厂兼职安全管理人员，未履行安全 [28]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款 :（二）发生较大事故 的，处一百万元以上二百万元以下的罚款。” [29] 《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法 规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停 或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依 照刑法有关规定追究刑事责任。 — 23 — 生产管理人员职责， 一是未组织或者参与拟订本单位动火等危 险作业安全生产规章制度、操作规程； 二是未组织或参与本单 位安全生产教育和培训； 三是未检查本单位的安全生产状况， 未及时排查违规焊接动火作业等安全事故隐患，对事故发生负 有责任，建议由阳江市应急管理局依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。 （六）其他处理意见 1.建议海陵试验区党工委、管委会分别向市委、市政府作 出深刻书面检查并认真整改。 2.建议海陵试验区经济发展局、海陵试验区海洋和渔业局、 闸坡镇委镇政府分别向海陵试验区管委会作出深刻书面检查并 认真整改。 3.建议阳江市海洋综合执法支队闸坡大队分别向市农业农 村局和海陵试验区管委会作出深刻书面检查并认真整改。 六、事故防范和整改措施 （一）牢固树立安全发展理念 海陵试验区各级党委政府以及有关部门，要深入贯彻落实 习近平总书记关于安全生产重要论述和重要批示指示精神，坚 决落实市委市政府关于加强安全生产工作部署要求，切实提高 做好安全生产工作的思想自觉、政治自觉和行动自觉。要深刻 吸取事故教训，时刻绷紧安全生产这根弦，始终保持清醒头脑， 坚守“发展决不能以牺牲人的生命安全为代价”这条不可逾越 — 24 — 的红线，以对事业负责、对人民负责的态度，切实担负起“促 一方发展，保一方平安”的政治责任，坚持高质量发展和高水 平安全良性互动，以高水平安全保障高质量发展。 （二）强化监管责任有效落实 海陵试验区各部门要严格落实安全生产“三管三必须”要 求，坚持问题导向，深刻反思、深挖根源，系统查找原因，补 齐监管短板，堵塞监管漏洞。要按照农业农村部、工业和信息 化部等 7 个部门印发《关于加强涉渔船舶审批修造检验监管工 作的意见》 （农渔发〔2021〕18 号）和省农业农村厅、省工业和 信息化厅等 13 个部门《关于印发〈广东省清理整治涉鱼“三无” 渔船专项行动方案〉的通知》 （粤农农〔2023〕201 号）以及市 农业农村局、市工业和信息化局等 13 个部门《关于印发〈阳江 市清理整治涉鱼“三无”渔船专项行动方案〉的通知》 （阳农农 〔2023〕377 号）等文件要求，扎实履行工作职责。区经济发展 局要切实落实船舶修造行业的监管职责，进一步摸清辖区内船 舶修造行业生产经营单位底数，建立监管台账，依法依规编制 年度安全生产重点工作清单和安全生产重点职责清单，逐项理 清责任链条，明确责任分工并抓好落实； 要强化《安全生产法》 《广东省安全生产条例》和《船舶修造企业明火作业安全规程》 《造修船企业安全生产技术规范》等业务知识的学习，进一步 提高履职能力。 区海洋与渔业局 要按照上级部署要求，牵头建 立涉渔船舶监管协调工作机制，每年开展会商，定期通报评估 — 25 — 地方工作落实情况，讨论研究工作思路，强化涉渔船舶修造行 业监管，形成部门合力。 市海洋综合执法支队闸坡大队 要依职 责加强辖区涉渔船舶修造生产经营单位安全检查，同时配合有 关部门形成工作合力，督促涉渔船舶修造生产经营单位落实安 全生产主体责任。 闸坡镇党委、政府 要排查和建立各类生产经 营单位管理台账，制定并实施年度安全生产监督检查计划，依 法对本行政区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查， 防止失管漏管； 要加强安全生产监管执法队伍建设，定期开展 监管执法业务培训，聘请专家提供技术 支持，协助开展隐患排 查，积极解决基层执法队伍人员不足、专业性不强等问题，全 面提升安全生产监管效能。 （三）强化隐患排查和风险管控 各地要举一反三，认真开展船舶修造行业安全生产隐患大 排查大整治，彻底整改事故隐患，全面强化风险管控。 要建立 完善全员安全生产责任制。生产经营单位实际控制人和主要负 责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位安全生产工作全 面负责，要建立完善并落实全员安全生产责任制，层层压实安 全生产工作责任。 要强化动火等危险作业排查整治。建立健全 动火等危险作业安全操作规程，严格落实《船舶修造企业明火 作业安全规程》 《造修船企业安全生产技术规范》等规定，作业 前必须办理动火申请手续，经审核批准后方可作业，落实现场 安全监护人员，熟悉作业部位和周围环境，采取相应的管控措 — 26 — 施，凡是未落实管控要求，尤其是对焊接动火部位内部情况不 明的，任何人严禁擅自作业。 要强化安全生产教育培训。主要 负责人、安全管理人员和特种作业人员必须参加专门的安全生 产教育和培训，做到持证上岗；其他人员结合岗位风险实际 强 化安全教育培训，保证掌握本岗位安全操作技能。 要强化应急 救援演练。要结合本生产经营单位存在的危险危害因素和可能 发生的事故类型，针对工作场所、岗位的特点，编制简明、实 用、有效的应急处置卡，强化应急演练，提升应急处置能力。 （四）强化安全生产“打非治违” 各地要通过明查暗访、随机抽查、回头检查，加强船舶修 造等重点行业领域的安全生产监管执法，从严打击安全生产违 法违规行为。对屡禁不止、屡罚不改、敷衍整改、拒不整改安 全生产事故隐患的生产经营单位和个人，要加大处罚力度，依 法依规采取停产停业整顿、一案双罚、媒体曝光、列入严重失 信主体名单管理等措施，发挥执法利剑作用。同时查清行业监 管部门、属地党委政府监管责任并依法依规追责问责，形成威 慑，倒逼落实生产经营单位安全生产主体责任和部门、属地监 管责任，从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题，坚决防 范和遏制同类事故再次发生。