中山翠亨新区生物医药智创中心“9·4”一般生产安全事故调查报告
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中山翠亨新区生物医药智创中心“9·4”一 般生产安全事故调查报告 2021 年 9 月 4 日,中山翠亨新区生物医药智创中心在建 工程在墙体拆除过程中发生一起一人死亡的生产安全事故。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及 国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由市 应急管理局牵头，中山市公安局、总工会、住房和城乡建设 局、翠亨新区应急管理局等有关部门组成的中山翠亨新区生 物医药智创中心“9·4”一般生产安全事故调查组（以下简 称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市人民 检察院派员参加。 事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原 因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和 整改措施，现将事故有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）工程概况。 工程名称：中山翠亨新区生物医药智创中心 建设单位：中山翠亨建汇产业园开发有限公司 施工总承包单位：中国建筑第四工程局有限公司 施工劳务分包单位：广州市亲力劳务派遣有限公司 监理单位：深圳市金钢建设监理有限公司 （二）广州市亲力劳务派遣有限公司基本情况。 广州市亲力劳务派遣有限公司，类型：有限责任公司(自 然人投资或控股)，住所：广州市荔湾区茶滘路 61 号 201 房， 统一社会信用代码：914401055721637452,法定代表人：龚 循启，成立日期：2011 年 03 月 31 日，经营范围： 餐饮管 理;酒店管理;企业管理咨询;人力资源服务（不含职业中介 活动、劳务派遣服务）;机械设备租赁;建筑工程机械与设备 租赁;办公设备租赁服务;普通机械设备安装服务;土石方工 程施工;家用电器安装服务;家具安装和维修服务;电气设备 销售;建筑装饰材料销售;电线、电缆经营;家用电器零配件 销售;电气机械设备销售;电力电子元器件销售;建筑工程用 机械销售;建筑材料销售;建筑用金属配件销售;电子产品销 售;五金产品零售;五金产品批发;物业管理;工程管理服务; 工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）;技术 服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推 广;信息技术咨询服务;网络技术服务;物联网技术服务;地 质勘查技术服务;生物质能技术服务;劳务派遣服务;建筑劳 务分包。 （三）企业主要负责人。 胡某广，性别：男，民族：汉族，出生日期：1984 年 10 月 28 日，居民身份证号码：***************，户籍地址： 广州市海珠区****************，广州市亲力劳务派遣有限 公司副总经理，代表公司全权负责执行中的有关技术、工程 进度、安全管理等方面工作。 （四）死者身份信息。 肖某旺，性别：男，民族：汉族，出生日期：1961 年 3 月 14 日，居民身份证号码：************* ，户籍地址： 广东省电白县**************。广州市亲力劳务派遣有限公 司工人。 二、事故发生经过 经调查，广州市亲力劳务派遣有限公司于 2020 年 1 月 15 日与中国建筑第四工程局有限公司签订《建筑工程劳务分 包合同》，承包了项目的钢筋制作安装；墙体砌筑、抹灰、 贴面砖；混凝土浇筑；植筋及杂项劳务。2021 年 9 月 3 日晚 19 时许，中建四局项目部组织广州市亲力劳务派遣有限公司 相关人员就拆除作业进行技术交底。9 月 4 日 15 时许，广州 市亲力劳务派遣有限公司现场负责人李某安排三名工人卢 某生、凌某强及肖某旺开始对 7#楼 11 区五层西侧外墙蒸压 加气块墙体及构造柱进行拆除作业，17 时许，项目安全管理 人员梁某强及监理郭某彪巡查发现上述三名工人采取墙身 下部掏空式破拆的违章作业行为，现场制止并口头警告，要 求作业人员爬上外墙脚手架从墙身上部开始拆除，三名工人 表示不会再违章作业。三名工人爬上脚手架按章作业约 10 分钟，待梁某强及郭某彪离开后，肖某旺又指使鼓动工友从 脚手架下落至楼面进行墙身下部掏空式拆除，至约 17 时 50 分，已拆完三幅较矮墙身，在拆除第四幅墙身的过程中，构 造柱由肖某旺用风炮机破碎了混凝土，只剩下一些钢绑扎连 接的直立柱筋，工人发现有倒塌的迹象时迅速躲避，肖某旺 由于躲避不及时，被倒塌的构造立柱砸中头部，安全帽受打 击后弹开，肖某旺后经送火炬开发区中山国丹中医院抢救无 效死亡。 三、事故原因 （一）直接原因。 肖某旺及工友拆墙作业过程中未按照《墙体拆除施工方 案》及技术交底要求进行作业，而是违章采取墙身下部掏空 式破拆的违章作业方式导致墙身倒塌。 （二）间接原因。 1.广州市亲力劳务派遣有限公司对现场安全隐患排查 不到位，未及时发现并消除折墙过程中事故隐患； 2.广州市亲力劳务派遣有限公司主要负责人胡某广督 促检查安全生产工作不到位，未及时发现并消除拆墙过程中 事故隐患； 3.广州市亲力劳务派遣有限公司现场负责人李鸿履行 职责不到位； 4.施工总承包单位中国建筑第四工程局有限公司对施 工现场发现违章冒险作业行为制止不力； 5.监理单位深圳市金钢建设监理有限公司对施工现场 发现违章冒险作业行为制止不力。 四、事故性质 经调查认定，中山翠亨新区生物医药智创中心“9·4” 一般生产安全事故是一起责任事故。 五、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见 经调查认定，中山翠亨新区生物医药智创中心“9·4” 一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约 130 万元， 给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不 良的影响。该事故的发生，暴露了广州市亲力劳务派遣有限 公司在安全生产管理上存在的漏洞，对事故的发生负有责 任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责 任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法 规规定，建议对中山翠亨新区生物医药智创中心“9·4”一 般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理： （一）市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 对广州市亲力劳务派遣有限公司及其主要负责人胡某广的 违法行为进行行政处罚。 （二）翠亨新区管委会依据《中华人民共和国建筑法》 等法律法规对中国建筑第四工程局有限公司有限公司及深 圳市金钢建设监理有限公司的违法行为依法处理。 （三）广州市亲力劳务派遣有限公司现场负责人李鸿履 行职责不到位的行为建议由公司依据相关制度内部处理，并 将处理结果报事故调查组。 六、事故防范和整改措施 （一）广州市亲力劳务派遣有限公司应认真吸取教训， 完善生产安全事故隐患排查制度，加强施工现场巡查排查， 确保施工作业按照总承包单位的技术交底进行，同时要加强 对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，施工作业避 免违反操作规程，消除安全隐患，防范类似事故的发生。 （二）中国建筑第四工程局有限公司应认真吸取教训， 对施工现场的安全生产负总责，加强对分包单位的管理，立 即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育， 提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的 发生。 （三）深圳市金钢建设监理有限公司应当按照法律、法 规、规章、工程建设强制性标准和合同文件进行监理，对工 程安全生产承担监理责任。 （四）住房和城乡建设部门加大日常安全检查力度，进 一步压实各参建单位主体责任。一是对在我市范围内在建工 程项目要依法进行监管，采取有效手段，加强对各参建单位 执法检查力度，依法查处安全生产违法行为，对拒不整改行 为严肃追责，坚决查处；二是对项目开展有重点、有针对的 督导检查，对重点区域、重点工序加大检查频次、深度；三 是加强对参建单位安全管理机构设置、安全管理人员履职、 安全培训、安全隐患自查自改、安全投入等督查检查，对落 实不力的相关单位依法从重处理并及时预警、约谈、现场督 导、督办。 （五）翠亨新区党委政府要深入贯彻习近平总书记关于 安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产 工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失 职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业 务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负 责”的要求，进一步理清相关部门职责，压实监管责任；二 是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育， 结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营 单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生 产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举 一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点， 立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患 立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。 中山翠亨新区生物医药智创中心“9·4” 一般生产安全事故调查组 2021 年 11 月 12 日