北京建工四建工程建设有限公司“8·1”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 2022 年 8 月 1 日 16 时 35 分左右，位于大兴区礼贤镇辖区 内的临空经济区线性工程安置房及配套设施项目（四标段）办公 区域内，发生一起中毒和窒息事故，造成 2 名工人死亡，1 名工 人受伤。 事故发生后，市委市政府有关领导高度关注，并作出重要批 示，北京市安委会对事故进行了挂牌督办。根据《中华人民共和 国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北 京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规 定，大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会 保障局、区公安分局、区总工会、区住房和城乡建设委员会，临 空经济区管理委员会，礼贤镇人民政府组成“8·1”事故调查组， 并依法邀请区纪委区监委参加，同步开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”原则，开展了事故调查工作，并聘请专业鉴 定机构及专家对现场气体进行检测分析。通过现场勘验、检测分 析、调查取证，分析论证，查明了事故发生的经过和原因，认定 了事故性质和责任，并提出了对有关责任单位的处理意见及事故 防范措施。现将有关情况报告如下： - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故相关单位基本情况 1.建设单位：北京新航城开发建设有限公司（以下简称新航 城公司），成立于2016 年 12月 1 日，注册在北京市大兴区礼贤 镇乾平路 1 号自贸试验区大兴机场片区 A 号楼 0303 号，注册资 本 1 亿元人民币，法定代表人宫本福，统一社会信用代码 91110000MA00A22E4K。主要经营范围：房地产开发；销售自行开 发的商品房、建筑材料等。 2.总承包单位：北京建工四建工程建设有限公司（以下简称 建工四建公司），成立于 1976 年 4 月 1 日，注册在北京市东城 区永外沙子口中街 32 号，注册资本约 5 亿元人民币，法定代表 人孙振泉，统一社会信用代码 91110000101510712K。主要经营 范围：施工总承包、专业承包等。 3.物业管理单位：北京建工四建工程建设有限公司物业管理 分公司（以下简称物业分公司），成立于2010 年 11 月5 日，注 册在北京市东城区永外沙子口中街 32 号 10 幢等 10 幢 5 号，负 责人崔某，统一社会信用代码 91110101565844956H。主要经营 范围：物业管理等。 4.劳务分包单位：濮阳京兴建筑劳务有限公司（以下简称濮 阳京兴公司），成立于 2012 年11 月 2 日，注册在濮阳县五星乡 西八里庄 314 号，注册资本约 1500 万元人民币，法定代表人马 俊立，统一社会信用代码 91410928055995236Y。主要经营范围： - 3 - 建筑结构、装修工程作业等。 5.供水单位：北京市自来水集团有限责任公司大兴分公司 （以下简称自来水公司），成立于 2018 年10 月 29日，注册在 北京市大兴区黄村镇永华路 39号院，负责人肖春龙，统一社会 信代码 91110115MA01FADXXY 。主要经营范围：饮用水供水服务； 安装、修理防腐供水设备、水管、水表等。 （二）工程总体情况及供水情况 工程名称为临空经济区线性工程安置房及配套设施项目（四 标段），工程地点位于大兴区礼贤镇，总建筑面积 15.87 万平方 米，计划开工日期 2020 年 11 月 1 日，计划竣工日期 2023 年 4 月 21 日，工期总日历天数 901 天。截至事发时，该工程主体结 构已完工。事发地点位于该工程 4 标段项目办公区域内。 该施工项目临时供水原由大兴区礼贤镇水务站供应，临时供 水管道由新航城公司组织铺设，并安装了预付费式插卡水表，未 砌建水表井。2021 年 5 月，建工四建公司建设办公区时，砌建 了水表井。2021 年 9 月，礼贤镇二期回迁房完成入住，礼贤镇 水务站供水压力增大，无法满足二期回迁房居民及三期施工用水 要求，新航城公司经与自来水公司协商，决定切换水源，由自来 水公司供水，并通知各施工单位自行向自来水公司进行申报。 2021 年 10 月，建工四建公司完成水表更换工作，换成后付费式 水表。 自来水公司营销员李某与各施工单位临水管理联系人组建 - 4 - 了“礼贤三期各标段临水交流微信群”。每月 1-5日，各施工单 位联系人在群里上报抄表照片，后由李某将缴费通知单送至各施 工单位，各施工单位自行完成缴费。 （三）合同关系情况 2009 年 9 月15 日，建工四建公司与北京东方慧博劳务派遣 有限公司（以下简称“东方慧博公司”）签订了《劳务派遣协议 书》，双方在自愿、协商的基础上，依据相关法律法规，由东方 慧博公司向建工四建公司派遣员工。 2021 年 10月 15 日，建工四建公司与自来水公司签订了《供 用水协议》。 2022 年 6 月20 日，建工四建公司项目部与物业分公司签订 了《工地物业化服务合同》。服务内容包括物业管理服务、秩序 维护服务、环境维护服务等。合同期限自 2022 年7 月 1 日起至 2023 年 4 月 30日止。 （四）现场勘验情况 经现场勘验，事发水表井直径 0.56 米，井口至井底 3.15 米， 在井筒内壁错落镶嵌脚蹬。井室为砖混结构，长约 2 米，宽约 1 米，高约 1.1 米，一根 DN100供水管线穿过井室，水表位于近井 筒侧。 二、事发经过及救援情况 根据办公区监控视频显示，2022 年 8 月 1 日 16 时 35 分左 右，高某和工人高某 1 到项目办公区大门东侧水表井进行抄表作 - 5 - 业，高某 1 将井盖打开后下井，约 1 分钟左右，高某也下到井内， 二人滞留在井内，此时井口为敞开状。直至 17时 30 分左右，工 人高某 2，高某 3 在打饭回来时发现井内有人晕倒，便喊人施救， 项目部人员陆续赶到现场开展救援工作，高某 2 未使用防护用具 下井救援时昏迷在井下，后现场人员相继将 3 人救出并送往医院 抢救，其中高某、高某 1 经抢救无效死亡，高某 2 经抢救生命体 征平稳，目前住院做后续治疗。 三、伤亡人员情况 死者高某，2020 年 7 月16 日，高某与东方慧博公司签订了 劳动合同，后被派遣至建工四建公司工作。2022 年 7 月，项目 推行物业化管理，按公司整体工作安排，高某被物业分公司列为 试用人员，试用期内其仍为建工四建公司项目水电管理人员。 死者高某 1，2022 年 2 月 22 日，高某 1 与濮阳京兴公司签 订了劳动合同，工种为木工。 伤者高某 2，2022 年 2 月 22 日，高某 2 与濮阳京兴公司签 订了劳动合同，工种为木工。 四、事故直接原因及间接原因 事故发生后，调查组聘请了北京市理化分析测试中心对事故 现场进行了勘察，并对事故原因进行了技术分析（8 月2 日-9 月 15 日），结合相关调查情况，认定原因如下： （一）事故直接原因 经北京市理化分析测试中心检测，井底 1.2米高处二氧化碳 - 6 - 浓度为 4.3%，含氧量为 11.6%。作业人员在未检测井内氧气和有 毒有害气体含量、未进行强制通风、未正确使用防护用品的情况 下进入水表井作业，造成急性窒息性气体中毒，是事故发生的直 接原因，后因盲目施救造成伤亡扩大。 （二）事故间接原因 有限空间作业管理制度不落实、安全管理职责履行不到位、 劳动防护用品管理混乱、教育培训不到位、安全检查不到位、对 作业现场和作业人员失管是导致事故发生的间接原因。 1.有限空间管理制度不落实。建工四建公司未按照本单位 《有限空间管理制度》要求：“先审批，后作业”。该项目自 2021 年 10 月份正式开工以来，未进行过有限空间作业的审批工 作。该单位作业人员在未进行有限空间作业审批、未使用有限空 间作业专用设备的情况下进入有限空间开展作业。 2.安全管理职责履行不到位。2022 年 7 月，物业分公司和 建工四建项目部签订《工地物业化服务合同》后，双方签订了安 全管理协议。物业分公司未对服务项目进行有效衔接及合理安 排，未对服务项目安全现状进行检查，安全管理协议相关职责履 行不到位。 3.劳动防护用品管理混乱。建工四建公司项目部配有一套有 限空间作业防护用品及救援设备，与实际作业需求不匹配，且设 备存放地点不一，管理混乱。 4.安全教育培训不到位。建工四建公司组织开展了有限空间 - 7 - 作业专项培训和专项演练，但参与人员限于管理人员和劳务分包 队长，一线从业人员对有限空间作业知识不清、救援事项不明， 致使从业人员违规进行有限空间作业，出现事故后救援现场混 乱，盲目救援，使得伤亡扩大。同时，办公区从业人员安全意识 淡薄，高某、高某 1 自 16 时 35 分打开井盖下井作业，直至 17 时 30 分左右被发现，井口始终为敞开状态，办公区多名员工路 过而未发现或发现未上报处理。 5.安全检查不到位。建工四建公司有关管理人员未针对本单 位开展有限空间作业的行为开展经常性检查，未及时发现并消除 有限空间作业管理不到位、劳动防护用品配备管理混乱、以及作 业人员有限空间违章作业等事故隐患。 6.作业现场和作业人员失管。建工四建公司未对办公区开展 经常性检查，安全监管存在盲区。 濮阳京兴公司未对高某 1、高某 2、高某 3 进行有效管理， 事发当日 3 人未到作业区域报到，该单位现场管理人员未对 3 人 缺岗情况做进一步查明，未对高某 1 从事查表作业的行为及时发 现并制止。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调 查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员和单位的处理建议 （一）建议追究刑事责任的人员 - 8 - 高某，作为水电管理人员及抄表作业的实施者，对事故发生 负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究刑事责任。 （二）建议给予行政处罚的单位 建工四建公司，未按照法律法规要求对从业人员进行安全生 产教育培训；未及时发现并消除有限空间作业管理不到位、劳动 防护用品配备管理混乱、作业人员有限空间违章作业等事故隐 患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的《有限空间管理制 度》和安全操作规程；未监督、教育从业人员正确佩戴、使用劳 动防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十八条第二款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四 十五条的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和 国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，大兴 区应急管理局拟对其处以三十万元以上一百万元以下罚款的行 政处罚。 （三）建议给予行政处罚的人员 1.郑某，建工四建公司临空经济区线性工程安置房及配套设 施项目（四标段）项目部书记、项目部经理。作为该施工项目的 安全管理人员，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生 产安全事故隐患；未制止和纠正有限空间作业人员违反操作规程 的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五 条第一款第（五）项、第（六）项的规定。依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十六条的规定，大兴区应急管理局拟暂停或 - 9 - 者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十 以上百分之五十以下罚款的行政处罚。 2.陈某，建工四建公司临空经济区线性工程安置房及配套设 施项目（四标段）安全总监。作为该施工项目的安全管理人员， 未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐 患；未制止和纠正有限空间作业人员违反操作规程的行为，其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第 （五）项、第（六）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十六条的规定，大兴区应急管理局拟暂停或者吊销其与 安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之 五十以下罚款的行政处罚。 3.崔某，物业分公司经理。作为该项目物业管理人员，未对 本单位物业服务项目开展安全生产现状检查，造成未及时发现并 消除有限空间违章作业的事故隐患，其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，大兴区应急管理 局拟暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入 百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。 （四）相关追责问责的人员 北京建工集团有限责任公司（以下简称集团公司）、建工四 建公司按干部管理权限拟对下列人员追责问责： 1.贾某，建工四建公司副总经理。由集团公司对其诫勉谈话， - 10 - 给与行政记过处分，并处罚款一万元。 2.赵某，建工四建公司安全总监、安全管理部部长。建工四 建公司对其进行诫免谈话，给与行政记过处分，并处罚款五千元。 3.崔某，物业分公司经理。建工四建公司对其进行诫免谈话， 并处罚款五千元。 4.郑某，项目部书记、项目部经理。建工四建公司对其进行 诫免谈话，给与行政记过处分，降职使用，并处罚款一万元。 其他相关责任人员建议建工四建公司、濮阳京兴公司根据公 司规章制度进行相应处理。 六、事故整改和防范措施建议 （一）建工四建公司要切实落实安全生产主体责任，要按照 “三管三必须”的要求，加强对所属施工项目的安全生产管理， 深刻汲取事故教训，举一反三，全面加强有限空间作业管理，严 格落实本单位有限空间作业相关管理制度，杜绝从业人员未经审 批开展有限空间作业；加强有限空间作业防护用品领用管理，督 促、教育相关作业人员正确佩戴和使用。要强化从业人员安全教 育培训，不断提升从业人员的安全意识和救援技能；要根据本单 位生产经营特点开展经常性检查，及时发现并消除事故隐患，有 关检查整改情况要如实完整记录。 （二）物业分公司要完善施工项目物业服务的工作机制，严 格落实本单位有限空间作业相关管理制度，切实履行相关职责， 加强对从业人员的管理，强化教育培训，为从业人员配备相关劳 - 11 - 动防护用品并教育、督促其正确佩戴。要经常性对施工项目物业 从业人员作业开展检查，及时发现并消除事故隐患。 （三）区住房城乡建设委进一步压实监管项目施工单位的安 全生产主体责任。事故发生后，区住房城乡建设委已要求区内所 有在建工程举一反三，深刻吸取事故教训，履行安全生产职责， 全面落实全员安全生产责任制，强化红线意识、责任意识、风险 意识，从严、从全、从细，横到边、纵到底，不留死角深入推进 安全生产隐患排查工作。区住房城乡建设委将加大执法检查力 度，加密检查频次，对检查中发现仍未按要求组织开展安全生产 隐患排查工作，存在隐患问题“带病作业”的单位，将依法进行 高限处罚，同时在全区范围内通报。 （四）礼贤镇政府要对辖区内各施工单位有限空间作业点位 加强巡视巡查，充分利用“吹哨报到”等方式形成打击有限空间 违规作业的高压态势；督促有关企业严格按照有关国家标准和管 理制度开展有限空间作业行为，坚决杜绝违章作业现象；强化有 限空间作业安全培训和案例警示教育，不断提升从业人员有限空 间作业安全意识和安全操作技能。