翁源周陂礤下东真养殖场“8·24”事故调查报告.pdf
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— 1 — 翁源周陂礤下翁源东真养殖专业合作社 “8·24”一般中毒窒息事故调查报告 2024 年 8 月 24 日，翁源县周陂镇礤下翁源东真养殖专 业合作社发生一起 2 人在粪污存放池中死亡事故。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生 产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）的规 定，韶关市人民政府于 2024 年 8 月 26 日成立了韶关市翁源县 周陂镇礤下翁源东真养殖合作社“8·24”事故调查组（以下 简称“事故调查组”）开展事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，立即开展了事故调查工作，经综合分析现场勘 察记录和现场照片、当事人询问材料、证人证言材料、检验检 测报告等证据，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直 接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任 单位及人员处理建议，并针对事故原因暴露的突出问题，提出 了事故相关防范及整改措施。有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）相关单位的基本情况 翁源东真养殖专业合作社 统一社会信用代码：9344****8C18；名称：翁源东真养殖 合作社；类型：农民专业合作社；法定代表人：何某东；业务 范围：养殖猪；组织收购、销售成员养殖的猪；组织采购、供 — 2 — 应成员所需的生产资料；组织本社社员技术培训、技术交流和 推广养殖猪的新技术应用等；成员出资总额：人民币伍佰万元； 成立日期：2020 年 05 月 18 日。 翁源东真养殖专业合作社位于周陂镇礤下村蝉峒地段，养 猪规模 2500 头左右，有员工 4 人，何某栋 2024 年 2 月入职养 殖场，负责养殖场的全面管理。黄某珍是临时工。 （二）事故相关人员情况 1.何某东，男，汉族，1963 年 2 月 11 日出生，身份证号 码：4402****3557，中共党员，初中文化，联系电话：138****18。 翁源东真养殖场老板。 2.何某栋，男，汉族，1977 年 3 月 23 日出生，身份证号 码：4402****1313，翁源东真养殖场管理人员。 3.叶某承，男，汉族，1977 年 8 月 5 日出生，身份证号 码：4402****5018，翁源东真养殖场工人。 4.黄某珍，男，汉族，1967 年 1 月 11 日出生，身份证号 码：4402****1313。翁源东真养殖场临时工。 （三）事故单位管理情况 东真养殖专业合作社从事生猪养殖，场区外围有一处存 储粪便污水池。虽然按照要求配齐了安全用电及环保等设施， 养殖场部分场所张贴有安全标识，企业负责人何某东也参加 过政府监管部门的安全工作会议，日常中有到场管理和检查 指导。但该场主体责任未落实，安全生产责任制不够健全， — 3 — 开展安全教育培训和隐患排查不到位，监管部门下发的文件 要求在企业没有得到有效落实。 二、事故发生经过、应急处置和善后处置情况 （一）事故发生经过 据调查：2024 年 8 月 24 日 11 时许，何某栋、黄某珍清 理猪舍通风机的时候，发觉旁边粪污存放池里的抽水泵有抽水 不畅现象，两人便走到存放池的配电箱关闭抽水泵，挪开存放 池洞口水泥盖板，使用铁梯子下到池里试图清理抽水泵边上的 杂物，因吸入池内的硫化氢气体，接连中毒晕厥，倒在污水中， 造成中毒窒息死亡。 8 月 24 日 12 时许，养殖场外围处理猪粪便及污水工作的 工人叶某承准备下班，发现养殖场粪污存放池上方的洞口水泥 盖板和旁边电箱盖都被打开。叶某承向前查看，打算盖好存放 池洞口的水泥盖板，发现有人倒在池中。12 时 16 分，叶某承 立即打电话给老板何某东。12 时 20 分，何某东到场发现池里 倒的是两个人，随即拨打了 120 急救电话，并让人来帮忙施救。 12 时 26 分，何某东拨打了 110 报警电话。 叶某承等人采用绳子套脚拉吊方式，将两人先后拉了上来， 发现是何某栋、黄某珍，两人的脸都呈紫色，已没有了气息。 13 时许，周陂派出所和 120 的人员到达猪场，周陂镇卫生院 医生现场诊断后，确定何某栋、黄某珍已无生命体征。 （二）事故报告、处置情况及评估 — 4 — 8 月 24 日 12 时许，养殖场工人人发现意外情况后，立即 向翁源东真养殖合作社场主何某东报告，12 时 26 分，何某东 先后拨打 120 急救和 110 报警电话称：其养殖场有两人倒在其 养殖场猪粪池，疑似已死亡。13 时许，翁源县公安机关派人 赶至现场了解情况，同时，周陂镇卫生院医生也到现场诊断后， 确定黄某珍和何某栋已无生命体征。当天 15 时，周陂派出所 将详细报告给周陂镇人民政府，16 时 02 分周陂镇领导了解情 况后，将事故情况上报至翁源县应急管理局。17 时 16 分翁源 县应急管理局向韶关市应急管理局报送专报。事发后，翁源东 真养殖合作社始终没有向政府有关部门上报，直到公安机关通 报时，周陂镇政府才掌握相关情况。客观上疑似存在事故信息 迟报情况。实质上是不懂不会上报的问题，存在安全生产教育 培训不到位问题。 周陂镇政府全力做好善后工作，主动协调养殖场与死者家 属方和解并签订赔偿协议，县应急管理局和县农业农村局及时 启动应急预案和后续开展事故调查。整个应急处置及时合理， 过程中未发生次生伤害。但翁源县农业农村局也还存在应对不 够科学的问题。没有第一时间通报全县畜禽养殖企业有针对性 地进行防范，并启动针对畜禽养殖企业粪污存放池隐患排查整 治行动。 （三）事故现场勘验情况 2024 年 8 月 27 日，调查组对翁源东真养殖合作社进行了 — 5 — 现场勘察。 1.事发的翁源东真养殖合作社离周陂镇街道中心约 17 公 里，从礤下村进去的路程基本都是泥土山路，养殖场办公室周 围无任何制度上墙，场内仅有少量安全标识且陈旧污损。 2.事发的粪污存放池，周围无视频监控，离养殖场办公和 食宿的地方约 200 米远，平时池里装分离后的猪尿、污水及一 部分猪粪，存放池由水泥砌成，呈不规则梯形，坐落在山坡上， 高度 1.8 米，池子洞口盖有 0.6*0.54*0.2 米水泥板，池子外 壁贴有一张 0.6*0.3 米有限空间警示标识，但已经褪色不清。 3.发现 2 名死者时，存放池的洞口水泥盖是打开的，旁边 配电箱门是打开的（抽水泵开关），池里的抽水泵是停止工作 （未坏）的，可移动的铁梯子（长约 2 米）架在洞口，池里的 污水（猪尿等）深约 30 厘米，黄某珍倒在池里是头朝向电箱 方向，脚朝向池子旁的小路，何某栋则相反，两人都穿着长筒 雨靴。 4.9 月 4 日，调查组一行再次到翁源东真养殖合作社进行 了勘察，并携带了一台工业及商业用途的便携式可燃/有毒气 体检测仪（广州特种机电设备检测研究院年度检验合格）。调 查组发现在事发的粪污存放池已新增张贴多块有限空间危险 和安全告知标识牌等，检测证明该粪污存放池有毒气体浓度较 高。 5.事故发生后翁源县公安局到场开展了侦查，经法医尸检， — 6 — 排除他杀可能，判定为中毒窒息身亡。南方医科大学司法鉴定 中心对送检何某栋、黄某珍血液检材进行硫化物定性定量检测， 血液检材中均检出硫化物成分。 （四）事故的善后工作 事故发生后，周陂镇政府高度重视，立即组成工作组，协 助翁源东真养殖合作社老板何某东与 2 名死者的家属沟通，死 者家属情绪稳定。 三、事故伤亡情况 （一）事故伤亡情况 翁源县周陂镇礤下翁源东真养殖合作社“8·24”死亡事 故，造成 2 人死亡。 （二）直接经济损失 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》以及实际赔 付情况，目前造成直接经济损失合计：165 万元 四、事故原因及性质认定 （一）直接原因 何某栋、黄某珍违反安全规范和操作规程在未做好安全措 施情况下，擅自进入粪污存放池，吸入池内积聚的硫化氢等有 毒有害气体后倒在池里，导致中毒窒息死亡。 （二）间接原因 翁源东真养殖合作社安全主体责任履行不到位，安全生产 责任制不够健全，开展安全教育培训和隐患排查不到位，操作 规程和安全警示标志不足、不清晰。 — 7 — （三）事故性质 经调查组认定，翁源周陂礤下翁源东真养殖合作社“8·24” 中毒窒息死亡事故是一起一般生产安全责任事故。 五、事故相关部门、单位履职情况 （一）监管部门履职情况 1.翁源县周陂镇人民政府 翁源县周陂镇人民政府作为属地监管责任单位，组织辖区 内全部规模畜禽养殖场负责人签订安全生产告知书，组织开展 畜禽养殖安全生产工作会和养殖公司负责人有限空间安全隐 患风险及作业安全知识培训，开展了用电安全管理和有限空间 作业安全知识进行培训，开展安全生产隐患检查。属地日常管 理责任基本落实。 2.翁源县农业农村局 翁源县农业农村局作为行业监管部门年初部署和安排养 殖业安全生产工作，下发了《关于进一步加强养殖业安全生产 和森林防火工作的通知》和《关于组织开展农业安全隐患排查 的通知》。开展安全生产畜牧有限空间安全作业培训，并开展 “以案示警”，宣传、培训畜牧有限空间的安全使用知识和养 殖业安全生产常识。组织开展了安全生产隐患检查。翁源县农 业农村局监管责任基本得到落实。但对此类行业的监管还存在 不细不深入，对全县的养殖行业监管还留有死角，隐患排查和 整治的力度还不够。且在事发后还存应对不够科学等问题。没 有第一时间通报全县畜禽养殖企业有针对性地进行防范，并启 — 8 — 动针对畜禽养殖企业粪污存放池隐患排查整治行动。 （二）企业履职情况 翁源东真养殖合作社虽然按照要求配齐了安全用电及环 保等设施，养殖场内部分场所贴有安全标识，老板何某东有参 加过监管部门的安全工作会议等，日常有到场管理和检查指导 等，但该养殖场主体责任未落实，未健全安全生产责任制，开 展安全教育培训和隐患排查不到位。对上级下发的文件要求在 企业没有得到很好的落实。 六、事故责任认定及处理建议 为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华 人民共和国安全生产法》《安全生产事故报告和调查处理条例》 等有关法律法规，建议对事故相关单位及责任人作如下处理： （一）相关责任人员 1.何某栋、黄某珍安全意识淡薄，在粪污存放池未通风换 气、未进行检测情况下，未佩戴防护用品冒险进入粪污存放池 （有限空间），吸入存放池内积聚有毒有害气体倒在池里，造 成窒息身亡，对事故负有责任。鉴于 2 人均在事故中死亡，建 议不予追究其责任。 2.何某东，翁源东真养殖合作社法定代表人、主要负责人， 安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不够健全，未对 工人开展相应的安全教育培训，事故发生后存在迟报行为。其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二） （三）项 1 的规定，对事故负有责任。建议翁源县应急管理局 1 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本 — 9 — 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 2 的 规定，对何某东作出相应的行政处罚，并将处罚情况报韶关市 应急管理局。 （二）对事故责任单位的处理建议 1.翁源东真养殖合作社，未认真履行企业安全主体责任， 未健全安全管理制度，对员工的安全教育培训不到位，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第 一款的规定，对事故负有责任。建议翁源县应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项 3 的规定，对翁源东真养殖合作社作出相应的行政处罚。 2.翁源县农业农村局在对该行业的监管中履职基本到位， 但对此类行业的监管还存在不细不深入，对全县的养殖行业监 管还留有死角，隐患排查和整治的力度还不够。建议翁源县人 民政府（县安全生产委员会）对翁源县农业农村局进行约谈， 责成翁源县农业农村局向县安全生产委员会作出检查。 3.周陂镇人民政府属地监管责任基本到位，但没有压实企 业监管的主体责任，对全镇 100 多家养殖户的管理监督指导力 度不大。建议翁源县人民政府（安全生产委员会）对周陂镇人 民政府进行约谈并通报全县。 七、事故防范及整改措施 单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； 2 第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故 的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； 3 第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外， 由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； — 10 — 针对事故原因及暴露的有关问题，为汲取事故教训，防范 类似事故的重复发生，调查组提出以下有关事故预防措施： （一）落实企业安全生产主体责任，提高安全管理水平 翁源东真养殖合作社应深刻汲取此次事故教训，一是落实 安全生产主体责任，完善并实施本单位的安全生产规章制度， 严格按照养殖场国家行业标准，加强现场管理。二是开展安全 生产教育和培训，进一步加强工人的教育培训，提高安全防范 意识，保证工人具备必要安全生产知识，遵守安全生产规章制 度。三是健全事故隐患排查治理制度，如实记录事故隐患排查 治理工作，建立隐患排查台帐，及时发现并消除场内各类事故 隐患。四是要推进企业安全生产标准化建设，翁源东真养殖合 作社负责人要聘请第三方安全机构对养殖场进行全面的安全 生产评估，健全养殖场安全生产管理制度，完善场所安全防护 设施、安全警示标志，有限空间操作规范等，并形成系统的安 全评估报告。 （二）强化行业主管部门安全监管，加大安全指导力度 翁源县人民政府（县安委会）要对翁源县农业农村局的行 业安全监管问题的进行挂牌整治，翁源县农业农村局应组织各 镇和有关单位，在行业内迅速开展事故警示教育，结合翁源县 养殖场的实际情况，加强对养殖场及从业人员的安全生产培训 教育；要开展专项整治工作。要高度重视本起事故暴露出的问 题，举一反三，加强安全生产监管，对全县养殖场进行一次安 全大排查，发现隐患问题整治彻底。督促韶关桂之源农牧有限 — 11 — 公司等类似上游养殖公司加大牲畜养殖委托企业对生猪养殖 的安全生产指导。。 （三）压实属地政府安全日常管理，开展全面安全排查 翁源县人民政府（县安全生产委员会）要对周陂镇人民政 府的辖区安全监管问题进行挂牌整治，周陂镇人民政府应组织 全镇干部职工、村（居）负责人等召开翁源东真养殖合作社 “8·24”死亡事故警示教育工作会议，动员各村（居）大力 开展养殖场所安全知识宣传，提升群众安全意识和自防自救能 力，并举一反三，全面排查全镇各行业领域安全隐患，落实属 地政府监管责任。