北京环卫集团循环经济产业园“11·16” 一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 北京环卫集团循环经济产业园“11·16” 一般生产安全事故调查报告 2021 年 11 月 16 日 11 时 20 分左右，位于房山区佛子庄乡 辖区内的北京环卫集团循环经济产业园内发生一起有限空间中 毒事故，造成 2 人死亡，1 人受伤。 接到事故报告后，区应急局、区城市管理委、房山公安分局 相关工作人员立即赶赴事故现场，指导善后工作并进行初步现场 勘验。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和 《北京市生产安全事故调查处理工作规则》规定，区政府成立了 由区应急局牵头、房山公安分局、区总工会、区人力资源社会保 障局、区城市管理委及佛子庄乡为成员单位的“11·16”事故调 查组，并邀请区纪委区监委同步参与事故调查，委托北京市理化 分析测试中心对事故直接原因进行技术分析。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，对工程相关单位从承发包、经营管 理、安全管理、技术管理等方面开展调查。通过现场勘验、调查 取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对 事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 - 2 - （一）事故涉及单位情况 1.水木湛清（北京）环保科技有限公司（以下简称水木湛清 公司），统一社会信用代码：91110109399413893R，类型：有限 责任公司（自然人投资或控股），住所：北京市门头沟区石龙经 济开发区永安路 20 号3 号楼 A-4036 室 ，法定代表人：计燚淼。 2.北京环境工程技术有限公司（以下简称环境工程公司）， 统一社会信用代码：91110112666935849M，类型：有限责任公司 （法人独资），住所：北京市通州区中关村科技园区通州园光机 电一体化产业基地科创东三街 18 号，法定代表人：王进安。 3.北京环卫集团房山有限公司生物质能源科技分公司（以下 简 称 生 物 质 能 源 科 技 公 司 ） 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110111MA01Y10812，类型：其他有限责任公司分公司，营业场 所：北京市房山区佛子庄乡陈家坟村村委会北4000 米，负责人： 贾田甜。 （二）项目基本情况 1.2018年 1 月 26日，北京环卫集团房山有限公司与环境工 程公司，签订房山区循环经济产业园项目-焚烧发电工艺设备及 附属设备成套采购合同。采购范围：房山区循环经济产业园项目 所有工艺设备【包括：（1）垃圾接收、储存与运输系统；（2） 垃圾焚烧系统（焚烧炉和余热锅炉除外）；（3）垃圾热能利用 系统；（4）烟气净化系统；（5）水处理及渗滤液处理系统；（6） 附属生产系统；（7）电气系统；（8）仪表与自动化系统等设备 的供货、运输、人员培训、技术服务和售后服务。以下内容不在 - 3 - 本次招标范围内：建筑工程中给排水、消防、暖通、电梯、建筑 电气照明插座、防雷接地、总图、二次浇注（设备二次浇注安装 负责）、预留预埋、封堵（除电气防火封堵），及需供电部门完 成的电气实验，雨水系统、叉车、火灾警报、安防等设备】。中 标后配合设计单位进行深化设计，提供保证两年系统正常运行所 需的备品备件；提供一年的指导运营。 2.水木湛清公司与环境工程公司于 2019 年 9 月 2 日签订房 山区循环经济产业园项目-浓缩液处理设备采购合同。 （三）项目实施情况 2021 年 9 月24 日，北京环卫集团房山有限公司与环境工程 公司签订机组移交生产交接书（结论：基于分系统调试、整套启 动及机组 168h 性能测试全部合格。所涉及的渗沥液预处理系统、 生化处理系统、膜处理系统、浓缩液蒸发系统、除臭系统、回喷 系统、电气系统、仪表与自动化系统等系统全部验收合格，准予 移交。设备缺陷处理建议：以上系统已具备基本移交条件但环境 工程公司要积极做好机组 168h 性能考核前设备缺陷清单中所列 缺陷的处理工作）。 事发前该项目由北京环卫集团房山有限公司生物质能源科 技分公司负责运营，环境工程公司、水木湛清公司正在进行消缺 工作。 （四）事故现场勘验情况 事发检修井位于房山区循环经济产业园渗滤液处理区域脱 硫塔旁，主要功能为沼气管道内冷凝水的排放。检修井直径 1.3 - 4 - 米、深2 米，与冷干机出口沼气管道相连，管道上设置冷凝水罐。 检修井顶部设置圆形井盖，直径 0.8 米。原理为：沼气输气管道 中会出现冷凝水，阻碍沼气流通。《大中型沼气工程技术规范》 （GB/T51063-2014）中4.6.6 节要求“埋地管道应采取排水措施， 排水坡度不应小于0.003，并在埋地管道最低点设置凝水器”。 该项目采用了冷凝水排水器，结构原理示意如图所示。包括 外壳体、内部连接管、排污口、排水口、注水口及附属紧固件和 阀门组成，外壳体与内部连接管联通。 使用时外壳体内储存有一定量冷凝水，起到水封作用，内部 连接管与输气管线连接。当输气管线中产生冷凝水时，会通过连 接管流入排水器中，当排水器中冷凝水液面超过排水口时，则自 动排出冷凝水。 - 5 - 二、事故发生经过及抢险救援情况 （一）事故发生经过 2021 年 11月 16 日10 时左右，水木湛清公司现场负责人方 某带领王某龙、杨中堂为沼气输送管道的冷凝水排气更换防冻 液。11 时 20分左右,王某龙更换雨鞋后进入门口附近的竖井（2 米深）内，用扳手放完水后有气体溢出并伴有臭气的味道，王某 龙晕倒。方某立即进入井内施救也晕倒，井上人员杨中堂下井并 在井内一半位置拉拽方某施救，未成功，随后上井呼救。 （二）抢险救援情况 听到呼救后，附近人员相继赶到事故现场。环境工程公司郭 某朋趴在井边探手要拉出井下晕倒人员，但不慎吸入沼气跌入井 下，脚搭在井口，被赶到的救援人员拉出。环境工程公司人员宋 立国立即拨打 120 叫救护车，同时关闭冷干机出口阀门，及时阻 断沼气等有害气体持续输出。随后，北京环卫集团房山有限公司 安环部负责人翟亚存赶到现场立刻组织救援，一是安排人员开车 将郭某朋送医；二是组织有限空间应急救援设备及时运送至事故 现场，并使用风机对事故井进行强制通风，布置提升设备（三脚 - 6 - 架）；三是安排人员使用泵吸式四合一检测仪对井内气体进行持 续检测，在井内空气检测合格后，组织救援人员下井对井内 2 人 进行施救，11 时 30分左右 2 人被全部救出；四是组织现场人员 对 2 人进行不间断人工呼吸和心肺复苏施救。12 时 28分左右救 护车赶到现场，立即开展抢救工作，在王某龙、方某有生命体征 后送至北京燕化医院抢救。 王某龙、方某于11月16日16时30分左右经抢救无效死亡； 郭某朋在送往医院的途中被转移至救护车，送至北京燕化医院抢 救，随后转入解放军 307 医院。 经评估：环境工程公司应急准备工作不充分，应急救援工作 缺乏有力组织和科学指导，有关人员在事故发生后应急措施不到 位，盲目施救。应急处置过程中，相关部门信息报送客观真实、 响应及时，应急资源调集迅速、有关单位配合到位，现场应急处 置工作开展有序。 （三）伤亡情况 死者 1：王某龙，男，30 岁，黑龙江省安达市人，水木湛清 公司员工。经法医鉴定中心法医二部进行鉴定为沼气中毒死亡。 死者 2：方某，男，44岁，吉林省榆树市人，水木湛清公司 员工。经法医鉴定中心法医二部进行鉴定为沼气中毒死亡。 伤者：郭某朋，男，34 岁，山东省济宁市人，环境工程公 司现场执行经理、安全员，因施救晕倒，目前已治愈出院。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 - 7 - 经北京市理化分析测试中心检测，事发检修井内硫化氢、甲 硫醇混合性气体超标。事故调查组综合现场勘察、检测结果、专 家意见、证据材料等，认定事故的直接原因为方某班组进行有限 空间作业前未进行审批、未机械通风、未检测，作业人员王某龙 未按照规定佩戴防护设施进行违章作业，导致吸入沼气（硫化氢、 甲硫醇混合性气体）中毒。方某、郭某朋盲目施救导致吸入沼气 （硫化氢、甲硫醇混合性气体）中毒。 （二）间接原因 1.方某作为水木湛清公司房山循环经济产业园项目负责人， 未按照有限空间作业安全管理规定要求指挥作业；未严格执行审 批作业规定；未严格督促作业人员按照有限空间作业规定进行作 业；未监督、教育从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品。 2.水木湛清公司安全教育不到位、安全管理不到位，致使所 派从业人员安全意识淡薄，未遵守有限空间作业安全管理规定开 展作业。 3.环境工程公司作为总包单位巡视检查不到位，未采取有效 措施及时发现并制止方某等人违章作业行为。 4.生物质能源科技公司作为园区运营方，对存在较大危险因 素的有限空间作业区域安全管理不到位，未设置明显的安全警示 标志；生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未及时发现 并消除事故隐患。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， - 8 - 事故调查组认定，该起事故是一起因违章作业和违规盲目施救导 致的一般生产安全责任事故。 四、事故责任分析及处理建议 根据事故原因调查，依据有关法律法规规定，对事故有关责 任人员和责任单位进行事故责任认定并提出如下处理意见： （一）建议追究刑事责任人员 1.方某未按照有限空间作业安全管理规定要求指挥作业，鉴 于其已在事故中死亡，不予追究。 2.周鹏现任北京环境工程技术有限公司房山焚烧项目经理， 因涉嫌重大责任事故罪被房山公安分局采取刑事措施。 （二）建议给予行政处罚的单位和人员 1.水木湛清公司安全教育不到位、安全管理不到位，致使所 派从业人员安全意识淡薄，未遵守有限空间作业安全管理规定开 展作业，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十八条第一款、第一百一十四条第（一）项的 规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一） 项的规定，建议给予该单位罚款九十万元整人民币的行政处罚。 2.环境工程公司巡视检查不到位，未采取有效措施及时发现 并制止方某等人违章作业行为，未及时发现并消除事故隐患，对 事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条第二款、第一百一十四条第（一）项的规定，依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定， 建议给予该单位罚款八十万元整人民币的行政处罚。 - 9 - 3.生物质能源科技公司对存在较大危险因素的有限空间作 业区域安全管理不到位，未设置明显的安全警示标志；生产安全 事故隐患排查治理制度落实不到位，未及时发现并消除事故隐 患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第三十五条、第四十一条第二款、第一百一十四条第（一） 项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 第（一）项的规定，建议给予该单位罚款七十万元整人民币的行 政处罚。 4.水木湛清公司主要负责人计燚淼督促落实有限空间安全 管理制度和操作规程不到位，督促、检查本单位的安全生产工作 不到位，未及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条第（二）项、（五）项，《中华人民共 和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对事故发生负 有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） 项的规定，建议给予该单位主要负责人计燚淼上一年年收入百分 之四十罚款的行政处罚。 5.环境工程公司主要负责人王进安督促落实有限空间安全 管理制度和操作规程不到位，督促、检查本单位的安全生产工作 不到位，未及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条第（二）项、（五）项，《中华人民共 和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对事故发生负 有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） 项的规定，建议给予该单位主要负责人王进安上一年年收入百分 - 10 - 之四十罚款的行政处罚。 6.生物质能源科技公司主要负责人贾田甜督促落实有限空 间安全管理制度和操作规程不到位，督促、检查本单位的安全生 产工作不到位，未及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、（五）项，《中华 人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对事故 发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 第（一）项的规定，建议给予该单位主要负责人贾田甜上一年年 收入百分之四十罚款的行政处罚。 （三）建议追责问责人员 北京环卫集团房山有限公司生物质能源科技分公司安环部 主持工作的副部长、分管安全的经理助理，北京环境工程技术有 限公司党总支副书记、总经理以及分管安全的总经理助理兼安质 部部长，北京环卫集团房山有限公司党委书记、董事长以及该公 司党委副书记、总经理，分别给予行政警告、通报批评、扣除部 分绩效奖金。 五、事故防范和整改措施 （一）牢固树立“以人民为中心”的安全发展理念。全区各 单位要坚持“以人民为中心”的发展理念，认真贯彻落实习近平 总书记关于安全生产的重要指示批示精神，不断强化红线意识和 底线思维，统筹好发展和安全，始终把“人民至上、生命至上” 的理念贯穿到经济建设发展各项工作中，将有效遏制生产安全事 故作为一项“为民办实事”的重点任务抓好抓实，切实承担起“促 - 11 - 一方发展、保一方平安”的政治责任；各行业主管部门要进一步 提高政治站位，严格按照“三个必须”的要求，将安全生产工作 摆在更加重要的位置上，将提升行业的安全生产能力水平作为一 项根本性工作推动好；全区各类生产经营单位要清醒认识安全生 产工作对企业生存发展的重要意义，切实将“安全第一”的理念 和自身主体责任落实到生产经营活动中。 （二）吸取教训，狠抓落实。水木湛清公司、环境工程公司、 生物质能源科技公司、北京环境卫生工程集团有限公司要深刻吸 取事故教训，引以为戒，加强新《安全生产法》《北京市生产经 营单位安全生产主体责任规定》等法律法规的学习培训，要做到 知法、懂法、守法，快速提高安全认知及专业素质，筑牢安全屏 障；要切实落实好企业主体责任，加强企业内部管理，要从自身 查起，对照各自安全职责，查找自身在工作作风上、对安全责任 的认知上、在管理措施的落实上存在的不足；要开展安全生产隐 患大排查，重点查有限空间、有毒有害作业、消防安全、施工安 全、燃气安全等隐患，要从根本上消除思想上、制度上、管理上、 作风上的隐患；要加强员工安全知识和技能培训，要抓班组、抓 现场、抓细节，完善有限空间审批制度和岗位安全操作规程并严 格执行，加强有限空间辨识建档、作业审批、现场监护、器材配 备等制度措施落实。 （三）加强隐患排查，堵塞监管漏洞，强化有限空间作业安 全管理。区城市管理委作为行业主管部门，一是要强化“党政同 责、一岗双责”要求，切实坚持问题导向，明确责任、强化措施、 - 12 - 严格管理、牢固树立安全生产观念和红线意识，紧盯重点领域， 突出关键环节，以冬季安全检查专项行动为抓手，以电力、燃气、 供热、环卫、管廊运营、市政基础设施等城市管理行业领域为重 点，强化火灾防控、有限空间、施工作业等安全管理工作，细化 检查事项和检查标准，做到彻底排查、即查即改，不留死角、全 程管控，督促企业落实安全生产主体责任，消除事故隐患，规范 作业行为，有效提升全行业安全管理水平。二是要深刻吸取有限 空间作业事故多发的教训，持续深入开展有限空间作业安全专项 整治。1.要持续对行业内的有限空间进行全面排查，形成位置明 确且动态更新的台账清单，做到底数清、情况明、管控实；2. 要严格落实有限空间作业“七不准”要求，结合各行业领域工作 实际，加大执法检查工作力度，严查企业有限空间作业管理制度 不落实、作业审批管理不严格、作业场所风险辨识不全面、从业 人员教育培训不到位等突出问题，督促各生产经营单位不断完善 有限空间作业规章制度和操作规程并严格执行；3.要持续加强对 有限空间作业安全培训教育，督促企业认真落实岗前培训，进一 步完善应急预案，加大《有限空间作业事故安全施救指南》的宣 贯力度，紧扣重点行业、企业、部位、岗位特点和风险特性，有 针对性地定期开展有限空间作业事故应急救援演练，使从业人员 熟悉并掌握有限空间作业要求，切实提高安全意识和自救互救能 力，坚决杜绝因盲目施救导致事故扩大悲剧的再次发生。 （四）持续压实企业的安全生产主体责任。各部门要多措并 举压实企业安全生产主体责任。一是要进一步推动落实企业全员 - 13 - 安全生产责任制。各行业主管部门要结合本行业领域特点，依法 督促企业建立、健全全员安全生产责任制、安全生产规章制度和 安全操作规程，层层压实从企业主要负责人到管理人员到各岗位 人员的安全生产责任；二是要强化企业重点人员的责任落实，将 企业主要负责人、安全管理人员、特殊作业人员列为重点，不断 强化重点人员的安全意识和能力水平，促进企业本质安全水平的 提升；三是要严格落实各项安全风险防控和隐患排查治理制度措 施，督促企业将“一线三排”作为日常安全管理的重要内容、规 定动作、“必修课”，对存在的安全风险进行全面的辨识，分级 分类建立隐患问题清单台账，逐一制定管控措施并明确责任人， 全面排查和彻底消除各类安全风险和隐患问题，确保企业主体责 任体现在生产经营的各个环节；四是要强化企业安全文化构建， 将安全生产红线意识、安全发展理念贯穿到生产经营各个环节、 灌输到每个从业人员思想中、融入到企业安全文化中；五是要加 大安全投入，按要求落实安全费用提取、安全生产责任保险等工 作，根据实际购置充足的安全设备设施和劳动防护用品，为从业 人员提供安全保障；六是要进一步加强企业内部管理，严格从业 人员聘用制度，防止因随意雇聘工人而导致未经安全生产教育和 培训就直接上岗作业的行为，加强生产经营现场管理，特别是有 限空间等风险较大作业现场的管控，督促工人严格遵守安全生产 规章制度和操作规程，遵章守纪，杜绝“三违”，坚决做到不安 全不开工、不上岗。 - 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