北京东方泰洋农副产品市场有限公司“6•13”一般生产安全事故调查报告
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附件 2: 北京东方泰洋农副产品市场有限公司 “6·13”一般生产安全事故调查报告 2019 年 6 月 13 日 10 时许， 在朝阳区十八里店地区北京 东方泰洋农副产品市场有限公司 发生一起中毒和窒息事故， 造成 1 人死亡，3 人受伤，直接经济损失约 230 万元(含赔付 死者家属 180 万元） 。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局等有关部门领 导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据《生产安全事故 报告和调查处理条例》和朝阳区政府的授权，区应急局、公 安朝阳分局、区总工会、区司法局、区人力社保局等部门组 成生产安全事故调查组，按照“四不放过”和科学严谨、依 法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展事故的调查 处理工作。 一、基本情况 (一) 事故单位基本情况 北京东方泰洋农副产品市场有限公司，住所北京市朝阳 区十八里店大队二堡子村，总经理杜建新，公司类型为有限 责任公司(自然人投资或控股)，成立日期 2010 年 09 月 15 日， 经营范围：承办东方泰洋农副产品市场， 主要经营商品： 零售预包装食品、散装食品；零售新鲜蔬菜、新鲜水果、未 经加工的干果、 坚果、 鲜蛋、 日用品、 五金交电、 家用电器、 观赏鱼、工艺美术品等。 （二）事故现场情况 事发污水井位于北京市朝阳区北京东方泰洋农副产品 市场有限公司市场生活区西墙外约21.5米处，井口直径0.75 米,井深3.2米， 井底积有少量污水， 井壁有固定的铁制爬梯。 生活区院内污水井长1.2米，宽0.6米，深1米。两污水井之 间通过PVC管道相连，管道直径0.16米，长度约23米。 二、事故经过及抢险救援情况 （一）事故发生经过 2019 年 5 月，北京东方泰洋农副产品市场有限公司生活 区污水井通往墙外污水井的管道发生堵塞。 6 月 13 日 9 时许， 北京东方泰洋农副产品市场有限公司 维修班班长王金营 带领维修工刘更起 在生活区污水井处使 用竹批子对管道入口进行疏通。 9 时 40 分， 两人未能疏通管道， 随后到市场生活区院外 污水井管道出口处疏通。 9 时 51 分，刘更起打开生活区院外污水井井盖，王金营 安排刘更起下井并使用竹批子对管道进行疏通，刘更起在作 业过程中晕倒在井内。 （二）应急救援情况 10 时， 站在地面污水井口的王金营见刘更起晕倒后立即 下井施救，王金营下到井底后晕倒。 10 时 5 分，闻讯赶来的市场管理员张选银、 保安芦小伟 下井进行施救，在施救过程中晕倒在井内，现场人员拨打了 “119”消防救援电话和“120”急救电话。 10 时 20 分，“119”消防人员到达现场后将 4 人从污水 井内救至地面。王金营、芦小伟送往北京朝阳中西医结合急 诊抢救中心救治；刘更起、张选银送往首都医科大学附属北 京朝阳医院救治。 6 月 14 日12 时许， 王金营经抢救无效死亡。6 月 21 日， 刘更起、张选银经治疗后出院。6 月 24 日， 芦小伟经治疗后 出院。 （三）伤亡人员情况 1. 王金营（男，62 岁，北京人） ，系北京东方泰洋农副 产品市场有限公司维修班班长，事故中死亡。经北京盛唐司 法鉴定所鉴定，王金营尸体未见明显重要外伤，其尸体已高 度腐败，鉴定具体死亡原因的条件已丧失 。（京盛唐司鉴所 [2019]病鉴字第 566 号） 2. 刘更起（男，61 岁，北京人） ，系北京东方泰洋农副 产品市场有限公司维修班维修工，事故中受伤。经首都医科 大学附属北京朝阳医院诊断为：“混合性气体中毒、 肺大疱、 肺部感染等”。（病案号：1671887） 3. 张选银（男，57 岁，北京人） ，系北京东方泰洋农副 产品市场有限公司市场管理员，事故中受伤。经首都医科大 学附属北京朝阳医院诊断 为：“混合性气体中毒、中毒性脑 病、吸入性肺炎等”。（病案号：1671888） 4. 芦小伟（男，38 岁，河南人） ，系北京东方泰洋农副 产品市场有限公司市场保安，事故中受伤。经北京朝阳中西 医结合急诊抢救中心 诊断为：“有害气体中毒、吸入性肺炎 等” 。（病案号：041022） 三、事故原因及性质 调查组依法对事故现场进行了勘查，提取了相关物证和 书证，对事故相关人员进行了调查询问，并委托技术检测机 构开展技术鉴定工作。同时，事故调查组聘请专家组成专家 组进行专题论证，查明了事故原因及性质。 6月25日，事故调查组委托北京中瑞环泰科技有限公司 开展技术鉴定工作。通过对事发污水井进行检测，井内氧含 量在正常范围，未检测出有毒有害气体。 7月2日，事故调查组再次委托北京中瑞环泰科技有限公 司开展第二次技术鉴定工作。通过对事发污水井检测，井内 气体氧含量正常，检测出少量硫化氢气体和可燃性气体。 （见 北京中瑞环泰科技有限公司《检验报告》 ，报告编号：第 ZWM-06-001-2019号） 8月29日，调查组委托北京市理化分析测试中心对事发 污水井气体成分检测。检测结果表明，污水井内气体氧含量 在正常范围内。在模拟事发时工况的状态下，检出硫化氢气 体超标。（硫化氢15分钟接触浓度为85mg/ m³，瞬时最大浓度 为123mg/ m³） 。 （见北京市理化分析测试中心《检验报告》 ， 报告编号：190829-CSL-003）。同时，调查组委托北京京畿 分析测试中心有限公司对事故现场按照DB11/T 1584-2018 《有限空间中毒和窒息事故勘查作业规范》进行现场勘查， 结果显示，事发井内污水在事发工况下，污水中硫化物经搅 动挥发出硫化氢及磷化氢气体，有毒有害气体的浓度超出了 GBZ 2.1 《工作场所有害因素职业接触限值 第1部分:化学 有害因素》标准要求。 （见北京京畿分析测试中心有限公司 《勘查报告》 ，勘查报告编号：ATCCR19082920） 8月29日，因北京盛唐司法鉴定所出具的《司法鉴定意 见书》中未明确出具王金营死亡原因，事故调查组聘请相关 专家，组织召开事故专家论证会。经研判形成专家组意见： “现场作业环境为有限空间， 死者死亡过程迅速， 其他三名伤 者具有相似的临床症状，临床诊断均为混合性气体中毒，法 医尸检未见致命性损伤。综上所述，死者王金营符合混合性 有毒有害气体中毒死亡。” （一）直接原因 王金营违章指挥、施救人员盲目施救，是造成事故发生 及事故扩大的直接原因。 事故调查组依据事故调查情况和技术检测结果综合认 定：王金营在未检测污水井内氧含量及有毒有害气体浓度、 未进行强制通风、未佩戴个人防护用品的情况下，安排作业 人员刘更起进入有限空间内作业。违反了北京市地方标准 《 地 下 有 限 空 间 作 业 安 全 技 术 规 范 第1 部 分 ： 通 则 》 （DB11/852.1-2012）6.5.1、7.1.1 的有关规定，属违章指 挥。 刘更起进入污水井内作业时，吸入井内混合性有毒有害 气体，导致其中毒受伤。王金营、张选银、芦小伟在未采取 有效安全防护措施的情况下盲目施救，造成王金营死亡，张 选银、芦小伟受伤，事故后果扩大。 （二）间接原因 1. 北京东方泰洋农副产品市场有限公司总经理 杜建新， 作为本单位主要负责人， 全面负责本单位的 安全生产工作， 未严格履行安全生产法定职责，没有及时发现并消除本单位 从业人员违章指挥、盲目施救的生产安全事故隐患，是导致 事故发生的间接原因。 2. 北京东方泰洋农副产品市场有限公司 ，未按法定 要 求对从业人员进行安全生产教育和培训，未向从业人员告知 有限空间作业的危险因素、防范措施和事故应急措施，致使 本单位从业人员违章指挥、盲目施救，是导致事故发生的间 接原因。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规 定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、事故责任分析及处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规 的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析， 认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建 议： （一）王金营违章指挥、盲目施救导致事故发生及事故 扩大，对事故发生负有直接责任。鉴于王金营已死亡，故不 再追究其责任。 （二）北京东方泰洋农副产品市场有限公司总经理杜建 新，作为本单位主要负责人，全面负责本单位的安全生产工 作，未严格履行安全生产法定职责，没有及时发现并消除本 单位从业人员违章指挥、盲目施救的生产安全事故隐患，导 致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的 规定，建议由朝阳区应急管理局给予杜建新处上一年年收入 百分之三十罚款的行政处罚。 （三）北京东方洋农副产品市场有限公司，未按法定要 求对从业人员进行安全生产教育和培训，未向从业人员告知 作业场所存在的危险因素、防范措施和事故应急措施，致使 本单位从业人员违章指挥、盲目施救，导致事故发生。其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由 朝阳区应急管理局给予 北京东方泰洋农副产品市场有限公 司罚款的行政处罚。 五、建议和措施 （一）北京东方洋农副产品市场有限公司 要严格按照相 关法律、法规加强对从业人员的安全教育培训，督促现场作 业人员严格执行本单位安全操作规程和规章制度，杜绝作业 人员“三违”行为的发生。 （二）北京东方洋农副产品市场有限公司 的主要负责人 应加强对公司作业现场的督促、检查工作，及时发现并消除 作业现场各类安全隐患，避免类似事故再次发生。 （三）北京东方洋农副产品市场有限公司 要从事故中汲 取教训，同时要对事故中其他负有安全管理责任的人员进行 处理，并将处理意见报区事故调查组。 朝阳区应急管理局 2019 年11 月27 日印发