余姚宁波雨菲化妆品包装用品有限公司扩建厂房项目“8·23”较大坍塌事故调查报告
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余姚宁波雨菲化妆品包装用品有限公司扩建 厂房项目“8·23”较大坍塌事故调查报告 宁波市人民政府事故调查组 2023 年 11 月 目 录 一、事故基本情况.......................................................（2） （一）事故发生单位及相关单位基本情况...................................（2） （二）事故项目基本情况.................................................（3） （三）事故发生经过.....................................................（7） （四）事故现场情况.....................................................（9） （五）人员伤亡和直接经济损失情况......................................（13） 二、事故应急处置及评估情况............................................（13） （一）事故信息报送情况................................................（13） （二）事故现场应急处置情况............................................（14） （三）医疗救治和善后情况..............................................（15） （四）事故应急处置评估................................................（15） 三、事故直接原因分析..................................................（16） （一）事故直接原因....................................................（16） （二）事故相关检验检测情况............................................（16） 四、有关责任单位存在的主要问题........................................（17） （一）事故相关企业....................................................（17） （二）相关监管部门....................................................（18） （三）地方党委政府....................................................（20） 五、对有关人员及责任单位的处理情况和建议..............................（21） （一）因在事故中死亡免于追究责任的人员................................（21） （二）司法机关已采取强制措施并建议追究刑事责任的人员..................（21） （三）对有关公职人员的处理建议........................................（22） （四）对事故企业及相关人员的处理建议..................................（22） （五）其他处理........................................................（22） （六）需要另外调查处理的有关问题......................................（23） 六、事故主要教训......................................................（23） （一）安全发展理念没有树牢............................................（23） （二）企业违法建设行为突出............................................（23） （三）违法建设监管联动不够............................................（24） （四）行业部门担当意识不强............................................（24） （五）基层基础力量明显不足............................................（25） 七、事故整改和防范措施................................................（25） （一）坚持两个至上，树牢安全发展理念..................................（25） （二）突出法制宣传，强化企业主体责任..................................（25） （三）强化部门联动，完善防违控违体系..................................（26） （四）落实举一反三，深化开展两违整治..................................（26） （五）强化能力提升，夯实基层基础力量..................................（27） — 1 — 2023 年 8 月23 日 8 时28 分许，位于余姚市泗门镇长振路7 号的宁波雨菲化妆品包装用品有限公司扩建厂房项目发生一起 较大坍塌事故，共造成5人死亡、7人受伤，直接经济损失约728.8 万元。 事故发生后，省、市领导高度重视。省委常委、常务副省长 徐文光，省委常委、政法委书记王成国，省委常委、市委书记彭 佳学，市委副书记、市长汤飞帆,市委常委、常务副市长华伟等 先后作出批示指示，要求以最大的努力、最大限度保障人民生命 安全，并迅速查明原因。属地迅速组织相关部门开展救援。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等相关规定，8 月23 日，宁波市人民政府成立事故调查 组。事故调查组由市应急管理局牵头，市公安局、市司法局、市 自然资源规划局、市住建局、市市场监管局、市综合执法局、市 总工会和余姚市人民政府派员组成，市应急管理局负责人任组 长，对本次事故开展调查工作。同时，邀请市纪委市监委、市检 察院派员参加，聘请建筑施工、结构设计等相关行业专家参与事 故调查。市纪委市监委成立事故追责问责审查调查组，对地方党 委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪问题开展审查调查。 事故调查组认真贯彻落实省委、省政府和市委、市政府等领 导指示批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、视频分析、检验检 测、资料调阅、人员问询、专家论证等方式，查明事故经过、发 — 2 — 生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定事故性质和事故 相关企业及相关人员的责任，查清了有关地方政府和相关部门在 监管方面存在的问题，提出了对事故有关责任人员及责任单位的 处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防 范和整改措施建议。 经调查认定，余姚宁波雨菲化妆品包装用品有限公司扩建厂 房项目“8·23”较大坍塌事故是一起建设单位违法违规建设， 在未经规范勘察、设计的前提下，委托无资质个人施工班组 [1] 违反法律法规及技术标准进行施工作业而引发坍塌的较大生产 安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位基本情况 1.宁波雨菲化妆品包装用品有限公司（以下简称雨菲公司）， 事故项目建设单位。成立于 2014 年6 月 17 日，营业期限：2014 年 6 月 17 日至长期；统一社会信用代码：9133028130901577X7； 住所：浙江省余姚市泗门镇泗北村长振路 7 号；法定代表人：谢 益萍；注册资本：680 万元；经营范围：塑料包装箱及容器制造、 塑料制品制造等。企业实际负责人：戚励明（法定代表人谢益萍 的丈夫）。股东情况：谢益萍持股 51%（认缴出资额：346.8 万 [1] 《中华人民共和国建筑法》第十二条：从事建筑活动的建筑施工企业、勘察单位、设计单位和工程监理单位， 应当具备下列条件： （一）有符合国家规定的注册资本； （二）有与其从事的建筑活动相适应的具有法定执业资格的专业技术人员； （三）有从事相关建筑活动所应有的技术装备； （四）法律、行政法规规定的其他条件。 — 3 — 元），徐丹持股 49%（认缴出资额：333.2 万元，仅出资，不参 与企业日常管理）。2023 年7 月 22 日，雨菲公司开始施工，将 事故项目的建设施工分为钢结构施工和混凝土施工，分别发包给 无资质的个人施工班组进行施工（未签订承包合同）。 2.钢结构施工班组，承包事故项目的钢结构施工，共 8 人， 负责人吴建丰，无施工资质 [2] ，未与雨菲公司签订承包合同。吴 建丰承包后，通过他人介绍，以包清工的方式将部分钢结构现场 施工转包给王涛伟、王伟团队（无施工资质），吴建丰主要负责 购买建材（钢材、镀锌板等）和现场总体指挥，王涛伟、王伟团 队负责现场具体施工。吴建丰的余姚市鼎建钢结构工程服务部与 王涛伟的余姚市豫凤元钢结构经营部签订了一份《钢结构安装工 程承包合同》（仅约定安全管理内容和购买保险事宜），双方通 过口头约定施工费用为每平方米 68 元（无书面协议）。 3.混凝土施工班组，承包事故项目的混凝土施工，共 10 人， 负责人汪国强，无施工资质，未与雨菲公司签订承包合同。 （二）事故项目基本情况 1.事故项目审批情况。雨菲公司已取得不动产权证（浙 （2023）余姚市不动产权第 0013025 号），权利人：宁波雨菲化 妆品包装用品有限公司，共有情况：单独所有，用途：工业用地 /工业，面积：土地使用权面积 19533.01m 2 ，房屋建筑面积 [2] 《中华人民共和国建筑法》第十三条：从事建筑活动的建筑施工企业、勘察单位、设计单位和工程监理单位， 按照其拥有的注册资本、专业技术人员、技术装备和已完成的建筑工程业绩等资质条件，划分为不同的资质等级， 经资质审查合格，取得相应等级的资质证书后，方可在其资质等级许可的范围内从事建筑活动。 《建筑业企业资质标准》 21 钢结构工程专业承包资质标准：钢结构工程专业承包资质分为一级、二级、三级。 — 4 — 30027.18m 2 ，共有四幢厂房（1#厂房建筑面积9969.56m 2 ,2#厂房 建筑面积 5941.51m 2 ,3#厂房建筑面积3094.6m 2 ,4#厂房建筑面积 11021.52m 2 ）。 2023 年 3 月31 日，雨菲公司向余姚市发展和改革局申请扩 建厂房立项（备案类），填写《浙江省企业投资项目备案（赋码） 信息表》，新增建筑面积：1018m 2 ，投资额（土建工程）：500 万元。4 月 11 日，雨菲公司向余姚市自然资源和规划局申请办 理《建设工程规划许可证》。7 月 17 日，余姚市自然资源和规 划局受理雨菲公司扩建厂房项目申请。经余姚市自然资源和规划 局三轮审查，地块各项指标基本符合规划要求，同意雨菲公司扩 建厂房项目办理《建设工程规划许可证》。7 月 19 日，余姚市 自然资源和规划局向雨菲公司颁发《建设工程规划许可证》（建 字第 330281202301013 号），建筑面积：1015.92m 2 ，告知雨菲 公司相关责任义务（包括：在一年内、施工前办理施工许可证等 要求），并送达《建设工程规划监督管理告知书》。 根据雨菲公司取得的《建设工程规划许可证》（建字第 330281202301013 号）内容显示，雨菲公司扩建厂房项目位于余 姚市泗门镇长振路 7 号雨菲公司厂区北侧，为扩建 5#厂房和新 建 6#厂房，扩建 5#厂房，层高一层，占地面积145.92m 2 ,建筑面 积 145.92m 2 ；新建 6#厂房，层高二层，占地面积 435m 2 ,建筑面 积 870m 2 ；合计占地面积 580.92m 2 ,建筑面积 1015.92m 2 。 事故项目在开工前，雨菲公司未向余姚市住建部门申请办理 — 5 — 建筑施工许可证。 2.事故厂房建设情况。系新建 6#厂房，目前已坍塌。经委 托的第三方检测机构现场勘测，6#厂房已建三层，钢结构，柱距 4.00m，跨度 12.46m，平面尺寸约为 36.68m*13.34m，实际占地 面积约 489.3m 2 ;一楼层高 5.90m，二、三楼层高均为 4.00m，合 计层高 13.9m，建筑面积约 1467.9 m 2 。二、三楼楼面和屋面均 为压型楼承板+现浇钢筋混凝土板；外墙为 C 型钢墙梁+彩钢板； 主钢梁与次钢梁铰接连接，钢柱与主钢梁铰接连接，未设柱间支 撑；钢柱与基础刚接连接。事故发生时，6#厂房还未竣工，正在 建设中。 图 1 6#厂房总平面位置图 3.事故厂房建设过程。2023 年 7 月 22 日，雨菲公司要求混 凝土施工班组负责人汪国强根据图纸（雨菲公司绘制的简易施工 草图）对厂区北侧进行墨斗画线，确定 6#厂房建设区域，建设 区域长 36m，宽 12m。完成墨画斗线后，汪国强联系挖机师傅进 行电梯井挖掘施工，电梯井长 3m、宽 2.3m、深 1.5m。7 月中下 旬，钢结构施工班组负责人吴建丰向余姚市盛利金属物资有限公 — 6 — 司口头采购部分建材（H 型钢、镀锌板等）。7 月 23 日，余姚市 盛利金属物资有限公司将第一批H 型钢（596H 型钢 30 根，396H 型钢 30 根，248H 型钢 63 根）送到雨菲公司，吴建丰安排王涛 伟、王伟团队进行卸货，并对钢梁进行切割、焊接、加工。8 月 2 日，余姚市荣硕建材有限公司（以下简称荣硕建材）提供 117m 3 混凝土，由混凝土施工班组进行一楼地坪混凝土浇筑施工。8 月 上旬，吴建丰安排王涛伟、王伟团队进行 6#厂房整体框架搭建 施工，由王涛伟、丁庆波等人对连接部位进行焊接。8 月 22 日， 荣硕建材提供 57m 3 混凝土，由混凝土施工班组进行三楼屋面混凝 土浇筑施工。8 月 23 日上午，荣硕建材提供 36m 3 混凝土，由荣 硕建材 4 名员工和混凝土施工班组进行三楼楼面混凝土浇筑施 工。此时，二楼楼面混凝土还未浇筑，仅铺设压型钢楼承板和钢 筋。在 6#厂房的建设过程中，王伟等人曾向吴建丰反映，需要 设置剪刀撑之类的柱间支撑，但未实施。 4.事故项目其他情况。2023 年 7 月 20 日，雨菲公司委托余 姚北斗测绘有限公司对建设项目进行实地定线，该公司员工刘志 富（无测绘作业证）、许佳栋根据雨菲公司提供的电子版定线总 平面进行现场定线后，出具了《宁波雨菲化妆品包装用品有限公 司工业厂房扩建项目建设工程规划定线测量技术报告》。8 月1 日下午，余姚市自然资源和规划局泗门自然资源和规划所工作人 员对雨菲公司扩建厂房项目进行检查规划放样、项目用地情况， 检查结果：建筑尺寸与位置与批准总平面图一致，放样资料符合 — 7 — 规划设计要求。8 月 3 日，泗门镇综合行政执法队在开展日常巡 查时路过雨菲公司（未进入），未发现雨菲公司的建设施工行为。 8 月 5 日，泗门镇网格员在开展网格巡查时，发现雨菲公司存在 建设行为后，立即向雨菲公司实际负责人戚励明核查建设项目的 审批情况，戚励明答复，雨菲公司扩建厂房项目已办理相关证件， 手续齐全，并已将《建设工程规划许可证》（建字第 330281202301013 号）上墙张贴，网格员初步判断无问题后离开 雨菲公司。8 月 22 日，泗门镇网格员再次巡查至雨菲公司，看 到 6#厂房正在进行三楼屋面的混凝土浇筑施工。 （三）事故发生经过 2023 年 8 月 23 日 5 时 44 分许，混凝土施工班组工人张进 安第一个到达施工现场，随后混凝土施工班组负责人汪国强及其 他 8 名工人（李崔、姚荣辉、陶广新、龙华、王轮华、崔玉祥、 崔介龙、余新认）陆续到达施工现场。5 时 55 分许，荣硕建材 的 4 名工人（张光贵、王小平、吴跃辉、刘青）驾驶地泵车到达 雨菲公司施工现场，随即对混凝土运输管道进行连接。混凝土施 工班组在汪国强的指挥下，进行混凝土浇筑施工前的准备工作。 6 时 18 分许，钢结构施工班组（王伟等 6 人）到达雨菲公司施 工现场，未开展施工。6 时 29 分许，钢结构施工班组负责人吴 建丰到达施工现场，吴建丰、汪国强、王伟三人就现场施工情况 进行短暂交流，考虑到混凝土施工和钢结构施工不方便同步进 行，确定钢结构施工班组不开展施工。6 时 32 分许，钢结构施 — 8 — 工班组（王伟等 6 人）离开雨菲公司。6 时 36 分许，荣硕建材 的第一辆混凝土搅拌车到达雨菲公司施工现场，9 名混凝土施工 班组工人和 4 名荣硕建材工人在汪国强的指挥下，对 6#厂房三 楼楼面进行混凝土浇筑施工，采用地泵车将混凝土输送至浇筑部 位，从三楼东侧往西侧浇筑，计划浇筑厚度 10 公分，其中混凝 土施工班组工人余新认在 6#厂房西侧空地对混凝土搅拌车进行 混凝土卸料，其余 12 名工人在三楼楼面进行混凝土浇筑施工。7 时 37 分许，雨菲公司实际负责人戚励明到达施工现场，戚励明、 吴建丰、汪国强三人在 6#厂房西侧空地就现场施工情况进行交 流探讨，并共同指挥现场施工。7 时 56 分许，荣硕建材工人刘 青从三楼下至一楼，到门卫室附近休息。8 时 20 分前后，因混 凝土振动棒故障导致浇筑施工暂停。8 时 22 分许，汪国强在得 知振动棒故障后，离开雨菲公司前往建材店购买新振动棒，混凝 土施工班组工人王轮华将故障的振动棒从三楼拿至一楼楼面进 行维修，1 名混凝土施工班组工人在三楼北侧中部给已浇筑好的 混凝土覆盖塑料薄膜，另外 6 名工人和荣硕建材的 3 名工人集中 在泵管附近休息。8 时 23 分许，戚励明前往三楼楼面检查施工 情况。8 时 28 分许，6#厂房发生由东向西整体坍塌，历时 7 秒。 事故发生时，施工现场共有 12 人，11 人在三楼楼面，1 人在一 楼楼面。 — 9 — 图 2 6#厂房施工现场人员分布图 （四）事故现场情况 经事故调查组专家团队多次踏勘事故现场，发现 6#厂房存 在以下问题：钢柱与钢梁均铰接连接且未设柱间支撑、钢柱失稳 破坏、钢柱柱脚锚栓未设弯钩且锚固长度不足而破坏、钢梁顶未 设栓钉、钢柱与柱脚底板焊接破坏、钢柱对接焊缝破坏、焊缝质 量较差、高强螺栓成孔粗糙等。现场不仅发现诸多不符合钢结构 设计标准的问题，也发现焊接质量较差、高强螺栓成孔粗糙等施 工方面的问题。 — 10 — 图 3 6#厂房整体坍塌现场图 图 4 钢柱失稳破坏 — 11 — 图 5 钢柱失稳破坏 图 6 东北角柱脚锚栓设置在消防水池检查口、两根无锚固 — 12 — 图 7 钢柱与柱脚底板焊接破坏 图 8 钢梁顶未设置栓钉 — 13 — 图 9 焊脚尺寸不足、焊缝不饱满 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故共造成 5 人死亡、7 人受伤，雨菲公司 6#厂房完全坍塌， 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定， 事故直接经济损失约 728.8 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息报送情况 2023 年 8 月 23 日 8 时 55 分许，宁波市应急管理局接消防 部门电话报告：余姚市泗门镇泗北村长振路1 号一钢结构建筑坍 塌，有人员被困。 8 时 57 分许，宁波市应急管理局接余姚市应急管理局值班 室电话报告事故情况。 — 14 — 9 时 10 分许，宁波市应急管理局通过电话向浙江省应急管 理厅报送相关事故情况。 9 时 14 分许，余姚市应急管理局值班室向宁波市应急管理 局书面报告：8 时 31 分余姚市公安局接报，称余姚市泗门镇长 振路 7 号宁波雨菲化妆品包装用品有限公司一在建钢棚倒塌，有 人员被困。目前余姚市已组织相关部门及属地开展救援。 9 时 28 分许，宁波市应急管理局通过浙政钉向浙江省应急 管理厅书面报告事故简要情况。 后续，余姚、宁波两级应急管理部门根据事故救援、人员救 治情况及时向上级续报事故情况。 （二）事故现场应急处置情况 2023 年 8 月 23 日 8 时 28 分许，雨菲公司员工在看到 6#厂 房坍塌后，先后向120、119、110 报警，同时组织周边员工进行 救援。接到报警后，余姚市第一时间启动生产安全事故应急救援 预案，8 时38 分许，泗门镇消防救援站救援人员到达事故现场， 8 时 40 分许，余姚市公安局泗门镇派出所警员和余姚市第四人 民医院急救点救护车到达事故现场，迅速展开应急救援处置工 作。事故接报后，市委常委、常务副市长华伟，市应急管理、消 防救援、住建等相关部门，余姚市委、市政府主要领导立即赶赴 现场指挥救援，成立“8·23”事故应急处置机构，组织市、县 两级消防救援、应急、公安、卫健、住建等相关部门及属地乡镇 人员，调动专业车辆、设备，开展应急救援工作，泗门镇负责现 — 15 — 场的后勤保障、事故善后处理。11 时 2 分许，浙江省消防救援 总队总队长携全勤指挥部到场，根据分析研判结果开展救援。截 至 15 时 27 分，成功搜救出 12 名被困人员，救护人员第一时间 将受伤人员分别送至余姚市第四人民医院（6 人）、余姚市人民 医院（6 人）进行抢救。应对本次事故应急救援，消防救援队伍 总计出动消防救援车辆 40 辆（次）、233 名消防指战员，其中 抢险车 14 辆，登高车 1 辆，凿岩机 6 台等；协调地方联动力量 到场 5 辆吊车、10 辆挖掘机、2 台凿岩机；余姚市急救站总计出 动救护车辆 14 辆，医护人员 17 名，驾驶员 14 名；余姚公安部 门抽调刑侦、治安、巡特警、交警、情指、政治处、网安、泗门 派出所共计 130 余名警力开展事故应急处置；泗门镇先后共计有 近 100 名镇村干部到场参与应急救援工作；邀请 2 名建筑施工、 结构设计等行业专家参与现场救援指导。 （三）医疗救治和善后情况 事故发生后，余姚市和泗门镇组织最强的医疗救治力量在事 故现场和医院全力开展抢救。同时，对罹难者家属进行“一对一” 安抚，全程落实生活保障、心理疏导等工作。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，市领导及市相关部门领导立即赶赴事故现场指 挥救援，省消防救援总队派员赶赴事故现场指导救援；余姚市、 泗门镇党委政府及相关部门第一时间成立现场救援指挥部，在市 应急管理局、市消防救援支队统筹协调指挥下，组织相关部门和 — 16 — 专业救援力量，坚持安全、科学、精准、高效的救援原则，全面 分析研判可能发生的各类危害，对坍塌建筑全程监控，严防发生 次生灾害。事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，应急响应 及时，组织指挥科学，救援行动迅速。对伤员抢救及时有效，善 后处理平稳有序。 三、事故直接原因分析 （一）事故直接原因 事故调查组通过调查询问、现场勘查、视频分析、检验检测、 专家论证及查阅相关气象资料，排除因地震、恶劣天气、外力撞 击及人为破坏等因素引发事故发生的可能性。 经认定，本次事故的直接原因为：6#厂房违法违规建设，未 经规范勘察、设计，钢柱与钢梁均铰接连接且未设柱间支撑，侧 移刚度差，结构体系中钢柱弱轴方向稳定性、稳定应力均严重超 限，钢柱柱脚锚栓锚固长度严重不足；钢结构焊接施工质量较差； 钢柱沿弱轴方向失稳，在重力荷载持续作用下，变形不断增加， 最终造成 6#厂房由东向西整体坍塌。 （二）事故相关检验检测情况 2023 年 8 月25 日，事故调查组委托浙江省建设工程质量检 验站有限公司对事故现场相关构件进行检测，于 9 月 26 日出具 《检验检测报告》（报告编号：JC-Z2023-0923-1），检测结论 认为：6#厂房钢柱对接焊缝抗拉强度远低于母材强度。 — 17 — 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故相关企业 1.雨菲公司。（1）违规建设事故 6#厂房。2023 年 7 月 19 日，雨菲公司取得建设工程规划许可证后，未按规定向建设主管 部门办理建筑工程施工许可证 [3] ；施工时，未按照建设工程规划 许可证的规定进行建设 [4] 。（2）违法发包工程。未委托有相应 资质等级的单位进行勘察、设计 [5] ；未将建设工程发包给有相应 资质等级的单位，委托无资质的个人施工班组（吴建丰、汪国强） 进行施工 [6] 。（3）故意逃避监管。接受泗门镇网格员核查时， 提供虚假信息，谎称审批手续齐全，属于合法合规建设。 2.钢结构施工班组。（1）违规承揽工程。事故项目钢结构 施工承包人吴建丰，未依法取得相应等级的资质证书，违规承揽 钢结构施工业务 [7] 。（2）违法转包工程。吴建丰以包清工的方 式将部分钢结构现场施工转包给王涛伟、王伟团队（无施工资质） [8] ，吴建丰主要负责购买建材（钢材等）和组织王涛伟、王伟团 [3] 《中华人民共和国建筑法》第七条第一款：建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县 级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；但是，国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小型 工程除外。 [4] 《中华人民共和国城乡规划法》第四十三条：建设单位应当按照规划条件进行建设...... [5] 《建设工程质量管理条例》第五条第一款：从事建设工程活动，必须严格执行基本建设程序，坚持先勘察、后 设计、再施工的原则。 《中华人民共和国建筑法》第十三条：从事建筑活动的建筑施工企业、勘察单位、设计单位和工程监理单位，按 照其拥有的注册资本、专业技术人员、技术装备和已完成的建筑工程业绩等资质条件，划分为不同的资质等级， 经资质审查合格，取得相应等级的资质证书后，方可在其资质等级许可的范围内从事建筑活动。 [6] 《建设工程质量管理条例》第七条 第一款：建设单位应当将工程发包给具有相应资质等级的单位。 [7] 《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第八条：分包工程承包人必须具有相应的资质，并在其资 质等级许可的范围内承揽业务。 严禁个人承揽分包工程业务。 [8] 《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第十三条第一款：禁止将承包的工程进行转包。不履行合 同约定，将其承包的全部工程发包给他人，或者将其承包的全部工程肢解后以分包的名义分别发包给他人的，属 于转包行为。 — 18 — 队进行钢结构现场施工。（3）承揽违法建筑的施工作业。吴建 丰明知事故项目未按照建设工程规划许可证的规定进行建设，依 旧承揽违法建筑的施工作业 [9] 。（4）违法组织电焊作业。吴建 丰组织王涛伟、丁庆波持无效电焊证进行钢结构电焊作业 [10] 。（5） 违规冒险作业。吴建丰明知 6#厂房出现晃动等安全隐患，未采 取有效措施及时排除，而继续组织施工。 3.混凝土施工班组。（1）违规承揽工程。事故项目混凝土 施工承包人汪国强，未依法取得相应等级的资质证书，违规承揽 混凝土施工业务。（2）违规冒险作业。汪国强明知钢结构出现 晃动等安全隐患，未采取有效措施及时排除，仍继续组织施工。 （二）相关监管部门 1.余姚市自然资源和规划局。作为行业主管部门 [11] ，未认真 履行监管职责 [12] ，履行建设工程规划许可证批后监管不力 [13] ；在 [9] 《浙江省违法建筑处置规定》第二十三条第三款：建设工程设计、施工单位不得承揽明知是违法建筑的项目设 计或者施工作业。 [10] 2023 年 6 月 28 日 浙江省住房和城乡建设厅《关于进一步规范建筑施工特种作业人员管理的通知》：一、 从事建筑施工领域焊接、切割作业的人员应取得建设主管部门颁发合法有效的“建筑施工特种作业人员操作资格 证（建筑焊工）”，或应急管理部门颁发合法有效的“特种作业操作证（焊接与热切割作业）”，方可上岗从事 相应作业活动。 [11] 《浙江省违法建筑处置规定》第六条第一款：省自然资源主管部门负责指导、监督全省违法建筑处置工作; 设区的市、县(市)自然资源主管部门具体负责本行政区域内城镇违法建筑处置工作，并负责指导、监督本行政区域 内乡村违法建筑处置工作;乡镇人民政府具体负责本行政区域内乡村违法建筑处置工作。 [12] 2020 年 6 月 5 日 浙江省人民政府办公厅关于公布《浙江省综合行政执法事项统一目录》的通知：浙江省综 合行政执法事项统一目录（2020 年）“处罚事项清单”五、自然资源（共 10 项）4、未取得建设工程规划许可证 或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的处罚的“职责边界清单”：１．城乡规划主管部门负责“未取 得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设”的监管，受理投诉、举报；对发现、移 送的违法线索进行处理；需要立案查处的，将相关证据材料移送综合行政执法部门。综合行政执法部门按程序办 理并将处理结果反馈城乡规划主管部门...... [13] 2019 年 1 月 2 日 宁波市规划局关于印发《宁波市建设工程规划监督管理规定》的通知：第三条第一款：宁 波市规划局负责建设工程规划监督管理工作，其相关职能处室和分局按“谁审批谁监管”和“审批与监管相分离” 的原则实施规划监督管理的具体工作。 — 19 — 向雨菲公司颁发建设工程规划许可证后，巡查责任 [14] 落实不到 位，未及时通报行政许可信息 [15] ，对事故项目未按照建设工程规 划许可证的规定进行建设的行为未及时发现并处置 [16] ；8月1日， 余姚市自然资源和规划局对事故项目进行检查规划放样、项目用 地情况时，履职不到位，建设工程验线 [17] 等管理措施落实不力。 2.余姚市住房和城乡建设局。作为行业主管部门，未认真履 行管理职责 [18] ；事故项目在 2023 年7 月 22 日开始施工后，一直 未办理建筑工程施工许可证 [19] ，余姚市住房和城乡建设局未依法 依规对限额以上 [20] 房屋工程实施有效监管，对事故项目已取得建 设工程规划许可但未依法取得施工许可擅自施工的行为未及时 发现 [21] 并处置 [22] 。 [14] 《浙江省违法建筑处置规定》第七条第二款：自然资源主管部门和乡镇人民政府、街道办事处应当建立对违 法建筑和违法建设行为的日常巡查制度，落实巡查责任。 [15] 2022 年 5 月 10 日 余姚市深化“大综合一体化”行政执法改革规范行政执法队伍人员编制管理试点工作领 导小组办公室关于印发《余姚市综合行政执法事项划转实施方案》的通知：三、执法协作配合（五）信息共享 业 务主管部门和综合行政执法部门应当建立信息共享和工作会商机制，在履行各自行政管理职责过程中，及时通报 行政许可、行政监管和行政执法信息...... [16] 《中华人民共和国城乡规划法》第四十三条 建设单位应当按照规划条件进行建设...... 第六十四条 未取得 建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的，由县级以上地方人民政府城乡规划主管 部门责令停止建设...... [17] 2019 年 1 月 2 日 宁波市规划局关于印发《宁波市建设工程规划监督管理规定》的通知：第十条：建设工程 验线应以图件核验和现场检查相结合的方式进行。图件核验主要核对放线成果是否符合规划要求;现场检查主要核 对放线桩位是否存在移位和完好性情况...... [18] 《浙江省建筑业管理条例》第五条第一款：县级以上各级人民政府建设行政主管部门（或建筑业行政主管部 门，下同）负责本行政区域的建筑业管理工作。 [19] 《中华人民共和国建筑法》第七条第一款 建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地 县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；但是，国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小 型工程除外。 [20] 2020 年 12 月 28 日 《浙江省住房和城乡建设厅关于调整房屋建筑和市政基础设施工程施工许可证办理限额 的通知》：一、除《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》（住房和城乡建设部令第 51 号）规定的特殊建设 工程外，工程投资额在 200 万元以下（不含 200 万元）或者建筑面积在 1000 平方米以下（不含 1000 平方米）的 房屋建筑和市政基础设施工程（以下称限额以下小型工程），可以不申请办理施工许可证。 [21] 2022 年 4 月 13 日 余姚市人民政府办公室关于印发《余姚市违法建设和违法违规审批专项清查行动工作方 案》的通知:三、职责分工：（三）排查处置已取得建设工程规划许可但未依法取得施工许可擅自施工的房屋建筑， 无资质设计、施工的房屋建筑，存在重大结构安全隐患的房屋建筑，已取得建设工程规划许可但未经竣工验收、 — 20 — 3.余姚市综合执法局。履行余姚市“三改一拆”行动领导小 组办公室日常工作职责不到位，统筹、协调、督促泗门镇履行辖 区违法建筑监管责任不到位 [23] 。 （三）地方党委政府 1.余姚市泗门镇。未认真贯彻落实“党政同责、一岗双责、 齐抓共管”要求，对建筑施工领域安全生产和违法建设查处不够 重视，未统筹好发展和安全，泗门镇在同意雨菲公司进行厂房扩 建后，未及时跟踪事故项目的审批、建设等情况；未认真吸取湖 南长沙“4·29”特别重大居民自建房倒塌事故教训，未认真履 行属地管辖主体责任 [24] ，对新增违建未做到及时发现 [25] ；履行辖 区违法建筑监管职责不力，巡查责任 [26] 落实不到位，泗门镇综合 行政执法队对事故项目未按照建设工程规划许可证的规定进行 建设的行为未及时发现并处置 [27] 。 消防验收合格擅自投入使用的房屋建筑，擅自改变结构和布局的房屋建筑；依法查处违法违规办理施工许可、消 防验收审批行为。（责任部门：住建部门、消防救援机构按职责分工负责）。 [22] 《建筑工程施工许可管理办法》第十二条 ：对于未取得施工许可证或者为规避办理施工许可证将工程项目分 解后擅自施工的，由有管辖权的发证机关责令停止施工，限期改正，对建设单位处工程合同价款 1%以上 2%以下 罚款;对施工单位处 3 万元以下罚款。 [23] 2017 年 9 月 6 日 中共余姚市委办公室 余姚市人民政府办公室关于印发《余姚市违法用地和违法建设监管 责任追究办法（试行）》的通知：第二条第二款 违法用地和违法建设监管实行党政同管同责，权责统一，权威高 效、上下联动、共同参与的原则。在市委、市政府领导下，市“三改一拆”行动领导小组负责协调全市查处违法 用地和违法建设工作，各乡镇（街道、开发区）落实属地管辖主体责任。市级职能部门应在各自职责范围内依法 履职。 [24] 2017 年 9 月 6 日 中共余姚市委办公室 余姚市人民政府办公室关于印发《余姚市违法用地违法建筑防控监 管实施意见》的通知：四、明确职责，落实责任（一）以块为主。各乡镇、街道是辖区内“两违”工作管控的责 任主体，党政负责人是“两位”管控工作的第一责任人...... [25] 2022 年 7 月 25 日 中共余姚市委办公室 余姚市人民政府办公室印发《关于进一步健全新增违法建筑管控工 作机制的实施意见》的通知：二、工作原则（一）属地处置原则。明确属地为辖区内新增“两违”管控处置责任 主体，建立健全本辖区新增“两违”管控、处置机制和人员架构，对新增违建做到及时发现、即查即拆。 [26] 《浙江省违法建筑处置规定》第七条第二款：自然资源主管部门和乡镇人民政府、街道办事处应当建立对违 法建筑和违法建设行为的日常巡查制度，落实巡查责任。 [27] 2023 年 4 月 10 日 《余姚市人民政府关于将部分市级部门行政处罚权交由牟山镇等 11 个乡镇人民政府行使 及动态调整泗门镇人民政府等 10 个乡镇人民政府（街道办事处）行政执法事项的通告》：二、对凤山街道、阳明 — 21 — 2.余姚市。未统筹好发展和安全，吸取湖南长沙“4·29” 特别重大居民自建房倒塌事故教训不够深刻；落实行政区域内防 违控违工作不到位 [28] ，督促资规、住建、综合执法以及泗门镇履 行违法建设监管职责不力 [29] 。 五、对有关人员及责任单位的处理情况和建议 （一）因在事故中死亡免于追究责任的人员 ，雨菲公司实际负责人。因事故中死亡，建议免 于追究刑事责任。 （二）司法机关已采取强制措施并建议追究刑事责任的人员 1.谢益萍，雨菲公司法定代表人，戚励明妻子。2023 年 9 月 6 日因涉嫌重大责任事故罪被余姚市公安局依法取保候审。 2.吴建丰，钢结构施工班组负责人。2023 年 9 月 6 日因涉 嫌重大责任事故罪被余姚市公安局依法刑事拘留。 3.汪国强，混凝土施工班组负责人。2023 年 9 月 6 日因涉 嫌重大责任事故罪被余姚市公安局依法取保候审。 街道、梨洲街道、兰江街道、朗霞街道、低塘街道、泗门镇、马渚镇、陆埠镇、梁弄镇等 10 个乡镇人民政府（街 道办事处）行政执法事项目录进行动态调整。（二）泗门镇人民政府进一步在本行政区域内以自身名义新增行使 公安、建设、交通运输、林业、民政、民宗、农业农村、气象、人防、人力社保、生态环境、水利、体育、卫生 健康、消防救援、自然资源等 16 个领域 350 项行政处罚权及与之相关的行政检查权、行政强制措施等职权..... .附 件 6：余姚市泗门镇人民政府综合行政执法事项动态调整目录。 [28] 2019 年 12 月 30 日 余姚市人民政府办公室关于印发《余姚市违法建筑分类处置办法（试行）》的通知：第 四条第一款 市人民政府全面负责本市行政区域内防违控违工作，并责成乡镇人民政府（街道办事处）负责本行政 区域内违法建筑处置工作，所需费用纳入财政预算。有关执法部门做好违法建设行为的行政处罚工作。 [29] 2022 年 4 月 13 日 余姚市人民政府办公室关于印发《余姚市违法建设和违法违规审批专项清查行动工作方 案》的通知：四、工作要求（一）加强组织领导。2.强化组织协调。市人民政府成立由主要领导为组长，市级各 有关部门、各乡镇人民政府、街道办事处，余姚经济开发区，中意生态园为成员的余姚市违法建设和违法违规审 批专项清查行动领导小组（以下简称市专项清查领导小组），组织协调推进专项清查行动，全面构建由地方政府 牵头，住建、综合执法、发展改革、自然资源规划、公安、消防、市场监管等部门及基层组织齐抓共管的“两违” 工作机制...... 戚励明 — 22 — 4.王涛伟，钢结构施工班组现场负责人之一，未持有效电焊 证进行电焊作业人员。2023 年 9 月 6 日因涉嫌重大责任事故罪 被余姚市公安局依法取保候审。 5.王 伟，钢结构施工班组现场负责人之一。2023 年 9 月 6 日因涉嫌重大责任事故罪被余姚市公安局依法取保候审。 对于以上人员，根据司法机关调查认定严肃追究法律责任。 （三）对有关公职人员的处理建议 对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等 公职人员在履职方面存在的问题，事故调查组按照《关于在较大 生产安全责任事故追责问责审查调查中加强协作配合的通知》 （甬纪办〔2021〕21 号）相关要求，移交市纪委市监委事故追 责问责审查调查组依规依纪依法组织开展审查调查，对有关人员 的党政纪处分，由市纪委市监委依规依纪依法作出处理。 （四）对事故企业及相关人员的处理建议 1.雨菲公司，违规建设厂房，违法发包工程，对事故发生负 有主要责任，建议余姚市应急管理局依据《中华人民共和国安全 生产法》相关规定依法处理。 2.丁庆波，未持有效电焊证进行电焊作业人员，对事故发生 负有直接责任，建议余姚市住房和城乡建设局依据相关法律法规 依法处理。 （五）其他处理 1.责成余姚市向宁波市政府作出深刻检查。 — 23 — 2.责成泗门镇向余姚市政府作出深刻检查。 3.责成余姚市自然资源和规划局、余姚市住房和城乡建设 局、余姚市综合执法局向余姚市政府作出深刻检查。 （六）需要另外调查处理的有关问题 事故调查中发现余姚北斗测绘有限公司存在雇佣无资质人 员进行测绘等问题，按照属地处理原则，将上述问题线索移交余 姚市有关部门调查后依法从严处理，并将调查处理情况上报事故 调查组。 六、事故主要教训 （一）安全发展理念没有树牢。党的十八大以来，习近平总 书记高度重视安全发展，多次强调“要牢固树立安全发展理念”， 要求各级党委政府把自己职责范围内的风险防控好，加快完善安 全发展体制机制，补齐相关短板，积极做好防范化解重大风险工 作。余姚市、泗门镇以及相关部门未牢固树立安全发展理念，统 筹发展和安全不力，对厂房改扩建项目一定程度上存在的未按照 建设工程规划许可内容规定进行建设、已取得建设工程规划许可 但未依法取得施工许可擅自施工等违法建设情况，重视程度不 够，对违法建设整治不彻底，震慑不够有力；未及时跟踪事故项 目的审批建设情况，存在重发展轻监管现象。 （二）企业违法建设行为突出。部分企业视《中华人民共和 国城乡规划法》《中华人民共和国建筑法》等法律法规于无物， 违法建设、违规搭建情况突出。自 2021 年以来，余姚市住房和 — 24 — 城乡建设局实施各类行政处罚 105 件，其中“建设单位未取得建 筑工程施工许可证或者开工报告未经批准擅自施工”，以及“未 按规定办理建筑工程施工许可证违法施工”的行政处罚 63 件， 占比达 60%；余姚市综合执法局及赋权乡镇街道实施“未取得建 设工程规划许可证进行建设”的行政处罚 96 件，“未按照建设 工程规划许可证的规定进行建设”的行政处罚 15 件，“未经批 准或者采取欺骗手段骗取批准，非法占用土地”的行政处罚 7 件。 事故企业在明知违法建设的情况下，甚至对网格员提供虚假信 息，谎称审批手续齐全，属于合法合规建设，故意逃避监管。 （三）违法建设监管联动不够。企业厂房违法违规改扩建涉 及多个环节、多个部门，如有批后监管、日常巡查、网格管理等 一个关口能守住，就能够及时、有效地切断事故链。但在这起事 故中，泗门镇以及余姚资规、住建、综合执法等部门缺乏有效联 动，缺乏信息互通，工作主动性不强，导致监管责任在部门间流 转时存在漏洞，出现真空地带，进一步导致监管失守。 （四）行业部门担当意识不强。余姚市自然资源和规划局出 台的批后监管办法在具体操作层面存在走过场情况。余姚市住房 和城乡建设局对占比较高的“未取得或未按照建筑工程施工许可 证违法施工”情况，未结合实际，认真研究、制定、出台切实可 行的监督管理办法，缺乏有效监管。余姚市综合执法局及赋权乡 镇街道对于已常态化处置的该类违法建筑，仍旧未引起高度警 觉，存在日常巡查不深不细，未及时发现新增违法建筑。 — 25 — （五）基层基础能力明显不足。余姚市作为浙江省“大综合 一体化”行政执法改革试点，数百项事项下放到乡镇（街道）后， 基层人员力量、能力明显不够。在对违法建筑巡查监管过程中， 缺少专业人员和科技支撑，不能第一时间有效发现违法建筑的建 设行为。尤其在这起事故中，泗门镇网格员在 8 月 5 日、22 日 都巡查至事故企业，但是因为自身能力问题，未能及时发现违法 建设行为。 七、事故整改和防范措施 （一）坚持两个至上，树牢安全发展理念。各级党委政府特 别是余姚市、泗门镇要认真学习贯彻落实习近平总书记关于安全 生产工作的一系列重要批示指示精神，始终坚持安全第一、预防 为主，牢固树立安全发展理念，强化红线意识和底线思维。要严 格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任机制， 强化新上任领导干部的安全生产专题教育培训，切实做到知责明 责履责尽责。要按照中办国办的《地方党政领导干部安全生产责 任制规定》有关要求，进一步健全落实安全生产责任制，形成各 级党政主要负责人亲力亲为、靠前协调，其他班子成员认真履行 各自岗位安全职责，相互协调、相互支持、齐抓共管的责任体系。 （二）突出法制宣传，强化企业主体责任。各级党委政府特 别是余姚市、泗门镇要突出安全生产氛围营造，全方位开展大宣 讲、大培训、大演练等活动，突出企业主要负责人落实企业主体 责任，督促各生产经营单位进一步提高安全生产工作重要性的认 — 26 — 识，牢固树立依法依规生产、经营、建设意识。要加大宣传教育 力度，对生产、经营、建设违法违规行为中“屡禁不止、屡罚不 改”和“安全检查查不出问题”等顽疾恶疾进行媒体曝光，实现 “查处曝光一个，警示震慑一批”的效果。 （三）强化部门联动，完善防违控违体系。各级党委政府特 别是余姚市、泗门镇要高度重视建筑施工领域安全生产工作和违 法建设查处工作，深刻吸取此次事故教训，梳理重点监管事项， 细化部门责任措施，进一步厘清资规、住建、综合执法等相关部 门关于违法建设查处的监管边界，强化各部门工作联动，切实形 成工作合力，全面完善防违控违工作体系，层层压实安全生产监 管责任。属地政府要充分发挥乡镇（街道）网格优势，加强对“应 办未办用地规划、应领未领施工许可、应报未报质安监登记”以 及限额以下等工程项目的巡查检查，及时发现上报违法违规建 筑。资规部门要完善规划许可信息共享机制，及时向属地政府及 住建、综合执法部门推送建设工程规划许可的项目信息；对于未 按建设工程规划许可内容进行建设的行为要从严查处。综合执法 部门（“三改一拆”办）要加强与属地政府的工作联动，及时查 处未批先建、少批多建等违法建筑。住建部门要切实加强在建房 屋市政工程的安全监管，特别是钢结构厂房、钢混结构厂房、无 监理单位监理的厂房等项目的安全监管。 （四）落实举一反三，深入开展两违整治。各级党委政府特 别是余姚市、泗门镇要牢固树立“隐患不排查、问题不整改就是 — 27 — 事故”的理念，紧扣高水平安全、高质量发展“两手抓、双胜利” 主题，不断巩固提升安全生产隐患大排查大整治成果，有效衔接 全国重大事故隐患专项排查整治 2023 行动，全面推进余姚违法 建设和违法违规审批专项清查行动。要突出重点，统筹兼顾，边 查边治，对辖区所有在建房屋建筑工程进行全面排查。要强化分 级分类处置，对存在违法违规行为或者安全问题隐患突出的要即 查即改，确保人民群众生命财产安全。 （五）强化能力提升，夯实基层基础力量。各级党委政府特 别是余姚市要进一步梳理赋权乡镇（街道）的执法事项，着眼“接 得住、用得好”原则，及时动态调整赋权事项。相关行业部门要 强化对基层的业务指导，推动专业领域执法事项有效实施。要强 化专业培训，常态化开展分层分类培训，切实提高基层人员能力 水平。要规范培育相关行业领域的社会化服务力量，扶持专业化 技术力量的建设，有效破解政府、企业力量不足、水平不高等难 题。