固始县番城街道安置地自建房“3.17”一般高处坠落事故调查报告
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固始县番城街道安置地自建房“3 ・ 17” 一般高处坠落事故调查报告 信阳市人民政府调查组 2025 年 4 月 1 目 录 一、事故基本情况............................................................3 （一）涉事安置自建房情况.................................3 （二）事故相关单位情况...................................3 （三）涉事电梯采购、安装情况.............................5 （四）涉事电梯安装手续办理情况...........................6 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况..................6 （一）事故发生经过.......................................6 （二）事故报告、应急救援处置情况.........................11 （三）应急处置评估情况...................................12 三、事故发生原因.............................................................12 （一）直接原因...........................................12 （二）间接原因...........................................12 四、对事故有关责任单位及责任人的处理建议..................14 (一)对事故相关单位的处理建议.............................14 (二)对事故相关责任人的处理建议...........................15 五、事故防范和整改措施建议...........................................16 2 固始县番城街道安置地自建房 “3 ・ 17”一般高处坠落事故调查报告 2025年3月17日,位于固始县番城街道汪圣庙社区大圩 安置地自建房工地（蓼城大道北段信合实验小学以南），2 名 工人在安置地西北方楼栋中间单元电梯井内，进行电梯安装 作业时发生一起生产安全事故，造成 2 人死亡，直接经济损 失 295 余万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故 报告和调查处理条例》等法律法规规定，经信阳市人民政府 指定，参照《特种设备事故报告和调查处理规定》（市场监 管总局令第 50 号），由市市场监督管理局牵头，组织市应急 管理局、市公安局、市住房和城乡建设局、省特种设备检验 技术研究院信阳分院等相关部门成立事故调查组，对该起事 故进行调查处理。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、实事求是、 依法依规、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通 过现场勘验、调查询问、查阅资料、综合分析，查清了事故 发生的经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失，查明了 事故性质，认定了事故责任，提出了对责任单位和责任人的 处理建议及事故防范和整改措施。 经调查认定，固始县番城街道安置地自建房“3 ・ 17” 一般高处坠落事故是一起因作业人员在电梯安装过程中违 3 法、违规操作，施工现场安全管理不到位导致人员坠落的一 般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）涉事安置自建房情况 番城街道汪圣庙社区大圩村民组安置地（信合实验小学 南院墙南侧）为大圩村民组侯金平和李强等 24 户村民集中 安置地，地上新建南北2 排 4 栋楼房，涉事安置自建房位于 安置地西北角的一栋，上下 11 层楼房，共设计 3 部电梯， 其中，事故发生电梯井位于中间单元，建成后为侯金平、李 强（李强与范秀保、韩世军、魏永康 3 人合伙建设）2 户共 用。 事发前，涉事安置自建房主体结构已结顶，未申办土地 和规划手续，也未办理准建施工相关手续，由业主雇佣无资 质施工队建造，无监理单位。 （二）事故相关单位情况 1. 涉事电梯制造单位：赛奧智能电梯（苏州）有限公 司（以下简称赛奥电梯公司），统一社会信用代码： 91320509564297794L，法定代表人：胡卫琴，类型：有限责 任公司（自然人投资或控股），注册资本：10800 万元，2010 年 11 月 3 日成立，住所：吴江震泽镇八都林港开发区（枫 林湾）999 号，经营范围：电梯、自带扶梯及零部件、电器 设备及元器件；建筑机电工程施工；房屋建筑工程施工等（依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 一般项目：喷涂加工（除依法须经批准的项目外，凭营业执 4 照依法自主开展经营活动）。《特种设备生产许可证》，编号： TS2332060-2027，有效期至2027 年 11 月20 日，许可项目： 电梯制造（含安装、修理、改造）。 2. 涉事电梯销售单位：信阳鸿运电梯工程有限责任公 司（以下简称鸿运电梯公司），统一社会信用代码： 91411525MA9KUDCX7J，法定代表人：马栓，类型：有限责任 公司（自然人独资），注册资本：50 万元，2022 年3 月 8 日 成立，住所：河南省信阳市固始县鸿运花园 13 号楼一单元 502。经营范围：一般项目：电子元器件与机电组件设备销 售；机械电气设备销售；电气设备销售；电气设备修理；特 种设备销售等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法 自主开展经营活动）。许可项目：建设工程设计；建设工程 施工；电气安装服务等（依法须经批准的项目，经相关部门 批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准或 许可证为准）。未取得《特种设备生产许可证》。 3. 涉事电梯授权安装单位：固始县安捷电梯工程有限 公司（以下简称固始安捷公司），统一社会信用代码： 914115259742220001D，法定代表人：黄维侠，类型：有限 责任公司（自然人独资），注册资本 500 万元整，2013 年 7 月 23 日成立，住所：河南省信阳市固始县城关镇成功大道 西段岳桥新区西 26 号，经营范围：电梯销售。《特种设备生 产许可证》，编号：TS3341947-2027，有效期至 2027 年6 月 4 日，许可项目：电梯安装（含修理）。 4. 涉事电梯安装施工方：李仁昌，身份证号码：34242 5 3********7016；常天，身份证号码：413026********0612； 郭瑞才，身份证号码：413026********0699。3人均无“特 种设备生产许可证”。事发前，李仁昌一直以个人名义带领 雇佣工承接电梯安装施工工程。本次事故中坠亡的常天和郭 瑞才2人均是李仁昌以每人每天200元雇佣的电梯安装工。 （三）涉事电梯采购、安装情况 侯金平与李强、范秀保、韩世军、魏永康商量共同出资 在新建 11 层自建房电梯井安装一台电梯，电梯采购、安装 资金由范秀保、韩世军、魏永康3 人合伙出资一半（李强不 出资），另一半由侯金平个人出资。 2025 年 1 月 15 日，经侯金平与其合伙投资人商量，决 定在鸿运电梯公司负责人马栓处订购赛奥牌电梯，价格为 9.4 万元。侯金平作为代表与鸿运电梯公司签订《电梯承揽 销售合同》，四位出资人先后向马栓转账支付 8.4 万元电梯 款，剩余 1 万元为质保金暂未支付，并确定电梯以侯金平为 使用单位办理相关手续。 1 月20 日，鸿运电梯公司与赛奥电梯公司签订电梯订购 合同，并于 2 月 23 日付清6.838 万元电梯货款。 2 月24 日，马栓将赛奥公司提供的涉事电梯设计图纸通 过微信转发给李仁昌。 3 月 5 日，马栓联系物流公司去赛奥公司等处提取了涉 事电梯及配件，电梯出厂编号：S251329,，型号规格： TKJW1050/1.5,11 层 11 站11 门。 9 日李仁昌、郭瑞才、常天 3 人进场开始涉事电梯施工， 6 至事故发生期间，开展了搭接安装电梯用电源线，清理电梯 井内建房时遗留的钢筋、搭建电梯安装平台、固定卷扬机、 放样线、测量电梯井尺寸、安装电梯导轨、安装电梯轿厢架 等施工项目。 17 日 16 时许，马栓来到 11 楼施工现场并与李仁昌商谈 电梯安装相关事宜。 （四）涉事电梯安装手续办理情况 2025年3月3日，赛奥电梯公司向固始安捷公司出具《委 托书》，委托固始安捷公司负责涉事电梯的安装、维修保养 业务。3 月 17 日 15 时许，鸿运电梯公司马栓将侯金平身份 证照片发给固始安捷公司销售经理王辛，用以办理电梯安装 施工前告知手续。直至事故发生时，固始安捷公司和鸿运电 梯公司皆未依法申请办理涉事电梯施工前告知手续。 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 （一）事故发生经过 2025 年3 月 17 日16 时 15 分许，常天和郭瑞才正站在 10 楼电梯井内电梯轿厢架底梁施工平台上清理楼层间突出 的钢筋头，准备遥控卷扬机运行时，连接电梯轿厢架的电动 卷扬机钢丝绳突然断裂，常天和郭瑞才随着电梯轿厢架坠落 至 1 楼电梯井道底坑（坠落高差约 29 米），造成常天当场死 亡、郭瑞才重伤抢救无效死亡。 事故发生时，电梯主辅导轨已经安装完成，电梯轿厢架 安装完成，限速器安全钳未安装。下坠过程中电梯轿厢架上 的物件与电梯轨道支架有碰撞（电梯导轨支架有变形），电 7 梯下坠地坑时电梯轿厢架下端梁与电梯缓冲器有碰撞使电 梯轿厢架下端梁变形。 经过事故现场勘察和分析现将事故经过还原如下： 卷扬机吊钩固定在电梯井道顶部预埋的两个吊钩间连 接的钢丝绳上（钢丝绳为电梯专用的直径 8mm 钢丝绳），连 接方式如下图： 电梯井道 10 楼地坎到井道顶部高度为 4.5m，卷扬机钢 丝绳到井道顶部距离约 1m,卷扬机上下运行时卷扬机滑轮固 定的钢丝绳与预埋吊钩摩擦，因预埋螺纹钢与钢丝绳材料不 8 同，钢丝绳磨损严重造成卷扬机在使用过程中断裂，如下图： 9 卷扬机滑轮固定钢丝绳断裂后，因为 10 楼地坎与卷扬 机滑轮处有 3-4m 距离，造成卷扬机钢丝绳有6-8m 自由绳， 使电梯轿厢架在无拉力的情况下自由落体6-8m，当钢丝绳自 由绳下坠完毕后，电梯轿厢架、脚手架及两人同时向下自由 落体运行，形成的较大动能，对卷扬机钢丝绳形成冲击使卷 扬机钢丝绳断裂（卷扬机钢丝绳直径 7mm）,现场见卷扬机钢 丝绳与10 楼地坎摩擦凹槽和变形的导轨支架。如下图： 10 现场见未固定且无作用的缓冲器、变形严重的轿厢架。 如下图： 11 电梯轿厢架自由落体下坠巨大的冲击力，电梯安装人员 不规范的安全防护，未遵守卷扬机禁止拉人，缺少二次保护 等原因造成本次事故的人员死亡。 （二）事故报告、应急救援处置情况 3 月 17 日 16 时 19 分许，马栓拨打 120 急救电话。16 时 28 分许，李仁昌给对面的另 1 栋楼施工工人王龙打电话 求助，同时马栓拨打110 报警电话。 16 时 30 分许，信合医院 2 辆 120 急救车先后赶到现场， 李仁昌、马栓和王龙 3 人下到电梯井内先将重伤的郭瑞才托 举到 1 楼地面，急救医生将郭瑞才抬上救护车送信合医院救 治。随后李仁昌、马栓和王龙 3 人又将常天托举上来，急救 医生现场确认常天已死亡。 12 16 时40 分许，番城派出所民警赶到事故现场调查了解 情况。 16 时 52 分许，固始县中医院 120 急救车将常天尸体运 送到固始县中医院停尸房。 3 月18 日，郭瑞才经全力抢救无效死亡。 （三）应急处置评估情况 事发后，位于涉事自建房 10 层的马栓和李仁昌及时组 织人员救援，拨打了120 急救电话和 110 报警电话，将伤者 送医院救治，应急救援及时。 番城街道办事处及时向县政府和相关部门报告了事故 情况，并主动参与协调处理死者善后赔付事宜。相关部门按 照各自职责及时启动应急救援预案，开展应急处置。 经过事故调查组评估，事故应急处置工作指挥得当、响 应迅速，各部门之间分工明确、协调有序、信息沟通顺畅， 较好地完成了事故信息通报、事故现场救援工作。 三、事故发生原因 （一）直接原因 常天和郭瑞才二人安全意识淡薄，从事存在高处坠落风 险作业时，未正确佩戴、使用安全帽、安全带等防护用品， 未设置有效安全设施；未按照厂家提供的无机房类乘客电梯 施工说明进行施工，卷扬机安装使用不当，造成钢丝绳磨损 断裂，导致两人随平台坠落至电梯井底部，是事故发生的直 接原因。 （二）间接原因 13 1. 信阳鸿运电梯工程有限责任公司未经许可，非法承 接组织涉事电梯安装业务，借用固始安捷公司资质获取涉事 电梯安装业务，后将电梯安装业务发包给不具备安装、施工 资质的李仁昌等人，并且未对施工现场做出有效的管理措施。 公司法定代表人马栓曾经取得电梯作业人员资质，理应发现 常天和郭瑞才二人违规作业，未有效阻止并消除安全隐患； 是事故发生的间接原因。 2. 李仁昌作为现场施工的实际管理者和坠亡工人的雇 佣者，事发前在未完成涉事电梯安装报备手续的情况下开始 拼轿厢、竖导轨。对高处作业的风险辨识不到位，未设置防 高坠安全防护设施；对雇佣工人的安全生产教育和培训不到 位，未确保雇佣工人熟悉有关的安全操作规程。多次发现常 天和郭瑞才二人未正确佩戴、使用安全帽、安全带等防护用 品时，未有效阻止并消除安全隐患；是事故发生的间接原因。 3. 固始县安捷电梯工程有限公司管理混乱，出借电梯 安装许可资质，非法协助鸿运电梯公司获取涉事电梯安装业 务；是事故发生的间接原因。 4. 赛奧智能电梯（苏州）有限公司作为涉事电梯的制 造单位，已委托固始安捷公司进行电梯安装活动，但未对安 装活动进行安全指导和监控；是事故发生的间接原因。 5. 侯金平、李强、范秀保、韩世军、魏永康等作为涉 事电梯的实际投建方和使用方，在明知涉事自建房属违建的 情况下，仍继续投建涉事电梯，并且未履行对涉事电梯安装 工程的监督责任；是事故发生的间接原因。 14 6. 番城街道办事处在明知涉事自建房工程手续不全的 情况下，未及时有效制止违法行为，且默许违建施工继续进 行，对事故发生负管理责任；是事故发生的间接原因。 7. 固始县城市管理局于2023年5月涉事自建房开工后， 多次对其采取停工措施，于2024 年 5 月 23 日对涉事违建工 程下达《责令停止违法行为通知书》。后续在多次督促建设 方停止违建施工未果后，未及时向固始县人民政府报告申请 必要强制措施，直至事故发生时施工仍在继续，对事故发生 负管理责任；是事故发生的间接原因。 四、对事故有关责任单位及责任人的处理建议 (一)对事故相关责任单位的处理建议 1. 信阳鸿运电梯工程有限责任公司借用有关单位资质 非法承接电梯安装业务，后将电梯安装施工业务发包给不具 备安装资质的施工队，导致发生生产安全事故。其行为违反 了《中华人民共和国特种设备安全法》第二十二条的规定“电 梯的安装、改造、修理，必须由电梯制造单位或者其委托的 依照本法取得相应许可的单位进行”的规定，建议由固始县 市场监督管理局依法对鸿运电梯公司进行处理，同时调查该 公司其他违法行为；情节严重的，可向登记机关申请吊销该 公司营业执照。 2. 固始县安捷电梯工程有限公司违法向鸿运电梯公司 出借电梯安装资质，为其申请电梯安装施工行政许可提供帮 助。建议由固始县市场监督管理局按照《中华人民共和国特 种设备安全法》第八十一条的规定，对固始县安捷电梯工程 15 有限公司进行处理，同时调查该公司涉及特种设备其他违法 行为；情节严重的，可向发证机关申请吊销该公司生产许可 证。 3. 赛奧智能电梯（苏州）有限公司未对涉事电梯安装 过程进行安全指导和监控，上述行为违反了《中华人民共和 国特种设备安全法》第二十二条的规定，建议由固始县市场 监督管理局依法对赛奥电梯公司进行处理。 4. 番城办事处未落实自建住房质量安全巡查、报告和 属地监管责任，无检查记录。建议由固始县纪委监委立案调 查，依法依规依纪追究相关公职监管人员责任。 5. 县城市管理局作出责令停止建设的决定后，违建方 不停止建设，未立即向本级人民政府报告，未采取查封施工 现场、暂扣施工设备等措施。建议由固始县纪委监委立案调 查，依法依规依纪追究相关公职监管人员责任。 (二)对事故相关责任人的处理建议 1. 马栓，对事故发生负有直接管理责任，建议由县公 安机关将违法线索移交给县检察机关；触犯刑律的，依法追 究刑事责任。 2. 李仁昌，对事故发生负有直接管理责任，建议由县 公安机关将违法线索移交给县检察机关；触犯刑律的，依法 追究刑事责任。 3. 侯金平、李强、范秀保、韩世军、魏永康等，作为 涉事电梯的实际投建方和使用方，未选择具备资质的施工单 位，按照“谁拥有谁负责、谁使用谁负责”的原则，应对自 16 建房及其配套设施设备建设工程的质量和施工安全承担相 应法律责任。 4. 常天、郭瑞才 2 人未经许可非法承揽电梯安装劳务 工作，未经培训，无电梯安装相关技术水平，违反电梯安装 操作规程，未按照规定使用个人劳动防护用品导致事故发生， 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条和第 五十七条的规定，对此次事故负有直接责任。鉴于其2 人已 在事故中死亡，免于追究责任。 五、事故防范和整改措施建议 （一）侯金平等人：作为涉事电梯的实际投建方和使用 方，要严格依法依规落实使用单位安全主体责任，建立并有 效实施各项安全管理制度，完善电梯安全技术档案，学习建 设施工安全法律法规。要保证电梯安全必要的投入，聘请专 业机构或安全管理员，保障施工安全，验收投用后加强电梯 日常巡查巡检、维护保养，确保安全运行。 （二）固始县安捷电梯工程有限公司：要深刻吸取事故 教训，完善特种设备生产安全事故隐患排查治理制度，认真 落实生产单位主体责任;要加大安全生产法规学习宣贯力度， 召开事故教训警示培训，强化项目管理人员、电梯安装作业 人员的安全责任意识;要开展内部专项检查，加强对电梯安 装作业的管理，杜绝违章作业。 （三）赛奧智能电梯（苏州）有限公司：加强对其委托 安装的单位进行安全指导和监控，并按照安全技术规范的要 求进行校验和调试。并对安装单位和使用单位进行必要的技 17 术指导和培训，以预防安全事故的发生 （四）固始县人民政府：要深刻汲取此次事故教训，举 一反三，结合安全生产治本攻坚三年行动，在加强日常安全 生产隐患排查的同时，强化建筑施工行业的专项检查力度， 利用好“吹哨报到”机制，开展建筑领域全覆盖联合执法， 严查生产经营单位安全生产隐患，坚决避免类似事故再次发 生。 （五）番城办事处：要加强排查自建房安全性等情况， 对存在安全隐患的房屋，建立台账，明确整改责任人和整改 时间，做到“危房不住人、人不进危房”。开展自建房安全 “走村入户”式宣传提示和指导服务，大力宣传自建房质量 安全知识，倡导聘用有资质的建筑队，不断提高群众房屋安 全意识和责任意识。 （六）县自然资源局：要进一步健全长效巡查机制，增 加巡查频次与范围，防止抢建、偷建，把违法违规自建房消 除在萌芽状态；优化自建房审批流程，加强审批后的监管服 务；强化与住建、综合执法、乡镇等部门的协同配合，建立 联合执法机制，严查非法占用、乱搭滥建、超高超大、未批 先建、少批多建等违法违规行为，保障城乡规划有效实施。 （七）县城市管理局：要加强巡查防控力度，加大对自 建房的审批手续进行仔细核查，要及时发现并查处涉事违法 用地、未批先建、违规建房等违法违规行为，对于未取得合 法审批手续或手续不全的自建房，督促相关人补办手续。加 强对自建房工程建设过程的监督，要加强与其他部门的协作 18 配合，对于违规施工、擅自改变设计方案等行为，及时向相 关单位通报，实行信息共享，及时制止并依法处理，保障工 程质量安全。 （八）县住房和城乡建设局：要结合“房屋市政工程安 全生产治本攻坚三年行动”的要求，针对管理体系及人员配 备情况、从业人员安全管理情况、安全教育、预防高处坠落 “四必须、三严禁、五不登”相关措施落实情况、施工现场 安全隐患排查情况对涉事安置地自建房在建施工项目进行 全面检查，对检查中发现的违法违规行为保持执法高压态势。 （九）县市场监督管理局：要针对办理安装告知的电梯 安装单位，及时梳理在建施工项目的电梯安装情况，进行安 全提示。加强日常对电梯安装单位的培训教育，提升电梯安 装单位安全风险防范意识和安全管理水平。要及时督促检验 机构按照安全技术规范要求进行安装监督检验。对涉事安置 地自建房后续未完成的电梯安装作业开展监察工作，要认真 核实电梯安装单位资质是否准确、齐全，电梯安装现场是否 具备安全生产条件，切实履行好特种设备领域安全监管职能。