南阳高新南阳二机石油装备集团股份有限公司“12·2”一般车辆伤害事故调查报告
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1 南阳高新南阳二机石油装备集团股份有限公司 “12·2”一般车辆伤害事故调查报告 2024 年 12 月 5 日，南阳市应急管理局接高新区应急办报 告“12 月 2 日 14 时 40 分，南阳市高新区南阳二机石油装备 集团股份有限公司总装一分厂在进行 XJ550 车装修井机载荷 试验过程中，发生一起事故，致 1 人受伤，伤者于当日 14 时 56 分抢救无效死亡”后，市应急管理局高度重视，立即开展 行动，确认情况后迅速报请南阳市政府，经市政府领导批示， 成立“12·2”事故专项调查组，对事故展开调查。 调查组按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全 事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律 法规，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的 原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问、综合分析，查明 了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认 定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建 议及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 经调查认定，南阳二机石油装备集团股份有限公司“12·2” 事故是一起一般车辆伤害事故。事故发生后，南阳二机石油装 2 备集团股份有限公司未按规定及时向事故发生地县级以上人 民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责 的有关部门报告，存在迟报事故行为。 一、基本情况 （一）事故相关单位 南阳二机石油装备集团股份有限公司，2006 年 04 月 30 日注册成立，企业类型：股份有限公司（外商投资、未上市）， 统一社会信用代码：91411300176310520B，注册地位于河南 省南阳市中州西路 869 号，法定代表人：杨**。经营范围：一 般项目：石油钻采专用设备制造；石油钻采专用设备销售；深 海石油钻探设备制造；深海石油钻探设备销售；水下系统和作 业装备制造；水下系统和作业装备销售；海洋工程装备制造； 海洋工程装备销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交 流、技术转让、技术推广；新兴能源技术研发；通用设备制造 （不含特种设备制造）；专用设备制造（不含许可类专业设备 制造）；汽车零部件及配件制造；机械设备租赁；机械设备销 售；机械设备研发；机械电气设备制造；机械电气设备销售； 专用设备修理；电气设备修理；电气设备销售；通用零部件制 造；机械零件、零部件加工；金属结构制造；金属结构销售； 金属制品修理；金属制品销售；金属材料销售；特种设备销售； 环境保护专用设备销售；电子、机械设备维护（不含特种设备）； 3 模具制造；金属表面处理及热处理加工；喷涂加工；淬火加工； 普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）； 货物进出口；技术进出口；智能输配电及控制设备销售；电子 元器件与机电组件设备销售；化工产品销售（不含许可类化工 产品）；五金产品批发；进出口代理（除依法须经批准的项目 外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：道路机动 车辆生产；特种设备制造；建设工程设计；道路货物运输（不 含危险货物）；检验检测服务；住宿服务（依法须经批准的项 目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相 关部门批准文件或许可证件为准）。 （二）事故现场情况 事故发生在南阳二机石油装备集团股份有限公司厂区，事 故发生场所为公司厂区内第一产品试验场，事故发生位置位于 试验场内产品载荷试验井口附近。 图 1 发生事故的第一试验场 4 图 2 箭头所示是事故发生位置 二、事故经过、应急救援及死者基本情况 （一）事故发生经过 2024 年 12 月 2 日下午 14 时 30 分许，南阳二机石油装备 集团股份有限公司总装一分厂在第一产品试验场开展 XJ550 车装修井机（长约 20700mm、宽约 3130mm、高约 4470mm， 质量约为 54000kg，发动机功率 700HP，以下简称修井机）载 荷试验，在进行载荷试验前期过程中，需要调整修井机后尾梁 与井口的距离。同时作业现场距离井口南侧约 2m 处存放有钢 框架自动化试验工装（长约 2000mm、宽约 1700mm、高约 1400mm，以下简称试验工装）。14 时 39 分许，总装一分厂 调度员阮*驾驶修井机在总装一分厂钳工二班班长鲁*指挥下， 5 先后 4 次倒车靠近井口，总装一分厂钳工二班钳工杨**和周** 站在修井机尾部南侧至井口北侧之间，杨**站在南端，周** 站在北端，二人手持卷尺测量修井机后尾梁与井口之间的距离 是否满足试验要求，14 时 40 分许，在进行第 5 次倒车靠近井 口时，修井机突然加速后退行驶 3-4m，向南撞向试验工装， 周**向两侧躲闪不及，急忙躺于车下，杨**反应不及被撞至试 验工装后停止，挤压在修井机尾部和试验工装之间，致使杨** 重伤，且使试验工装变形，后修井机前行约 1 米后停止，杨** 倒地，周**从修井机下爬出。 图 3 箭头所示为事故撞击位置 6 图 4 图为发生事故的 XJ550 车装修井机 （二）应急救援情况 事故发生后，现场参与试验的南阳二机石油装备集团股份 有限公司总装一分厂钳工二班班组成员靠近事故位置，发现杨 **倒地，钳工二班实习生赵**拨打了 120 急救电话，救护车随 后赶到并于 2024 年 12 月 2 日 14 时 45 分将伤者杨**送至南石 医院急救，经南石医院急诊入院诊断确认伤者呼吸心跳停止， 口腔出血，胸部畸形，左小腿骨质畸形，因伤势较重于 2024 年 12 月 2 日 14 时 56 分抢救无效死亡。 （三）死者基本情况 杨**，男，汉族，1972 年 3 月 20 日出生，公民身份证号 7 码：412***************，户籍所在地：河南省南阳卧龙区中 州西路 129 号。死者生前为南阳二机石油装备集团股份有限公 司总装一分厂钳工二班钳工。 三、事故善后情况 事故发生后，南阳二机石油装备集团股份有限公司积极配 合做好对死者家属的安抚和死亡后的经济赔偿协商，善后工作 顺利，没有遗留问题。 四、事故伤亡和直接经济损失 事故造成 1 人死亡，直接经济损失 125 余万元。 五、事故迟报行为调查情况 调查组通过对相关人员询问并取得相关证据材料证实，南 阳二机石油装备集团股份有限公司“12·2”车辆伤害事故发 生时，总装一分厂钳工二班班长鲁*即在现场且发现伤者，随 即鲁*通过电话向总装一分厂厂长朱**汇报，朱**接到事故信 息后，于 14 时 42 分左右通过电话汇报公司分管安全的副总经 理李**，李**此时正与总经理苏**议事，随即将事故信息汇报 给苏**，二人立即赶往事故现场，期间苏**通过电话向董事长、 法定代表人杨**进行汇报。 事故发生后，南阳二机石油装备集团股份有限公司未按规 定及时向有关部门上报事故情况，直到 12 月 5 日 14 时 30 分 许，通过纸质报告形式向高新区百里奚街道办事处相关部门报 8 告了事故情况，得知事故后百里奚街道办将事故情况通过纸质 报告形式向高新区进行上报。依据《生产安全事故报告和调查 处理条例》第九条 ① 之规定，南阳二机石油装备集团股份有限 公司存在迟报事故行为。 六、事故原因分析 依据事故现场照片、现场勘查、询问笔录、医院诊断病例 及死亡证明等相关证据材料分析认定： （一）直接原因 调度员阮*在南阳二机石油装备集团股份有限公司第一产 品试验场驾驶 XJ550 车装修井机于第一产品试验场进行载荷 试验前期倒车对准井口过程中，右脚踩踏刹车时误触油门，致 使修井机将杨**撞击挤压至自动化试验工装，发生事故。 死者杨**违规作业，作业时处于 XJ550 车装修井机后尾 梁与井口之间位置，位于载荷试验操作规程中严禁站人的区 域，安全意识不强。 （二）间接原因 南阳二机石油装备集团股份有限公司，未能认真履行企业 安全生产主体责任，未教育和督促从业人员严格执行本单位的 ① 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条 事故发生后，事故现场有关人员应当立即 向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民 政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督 管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 9 安全生产规章制度和安全操作规程，隐患排查不彻底。 七、对事故相关责任人员及责任单位的处理建议 （一）对事故相关责任人员的处理建议 1、杨**，南阳二机石油装备集团股份有限公司总装一分 厂钳工二班钳工，违规作业，作业过程中所处位置不当，鉴于 其在事故中死亡，建议免予责任追究。 2、周**，南阳二机石油装备集团股份有限公司总装一分 厂钳工二班钳工，违规作业，作业过程中所处位置不当，建议 由生产经营单位依照相关法律法规及公司规章制度进行处理。 3、阮*，南阳二机石油装备集团股份有限公司总装一分厂 调度员，此次产品载荷试验现场负责人及 XJ550 车装修井机 操作员。事故发生时，对试验过程中可能存在的危险因素辨识 不到位，且未正确履行监督职责，依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十六条 ② 之规定，建议由南阳市应急管理局对其 进行行政处罚。 4、李**，南阳二机石油装备集团股份有限公司总装一分 厂安全员，负责总装一分厂安全生产工作。针对此次事故，未 正确履行监督职责，未能有效监督检查员工落实操作规程，依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由 ② 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理 人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚 款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入 百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 10 南阳市应急管理局对其进行行政处罚。 5、朱**，南阳二机石油装备集团股份有限公司总装一分 厂厂长，负责总装一分厂业务全面工作。针对此次事故，未正 确履行监督管理职责，依据《中华人民共和国安全生产法》第 九十六条之规定，建议由南阳市应急管理局对其进行行政处 罚。 6、何**，南阳二机石油装备集团股份有限公司安全质量 总监，兼任质量安全环保部部长、质量检测中心主任，负责集 团公司安全、质量等方面工作。针对此次事故，督促生产单位 安全生产工作不力，建议由生产经营单位依照相关法律法规及 公司规章制度进行处理。 7、李**，南阳二机石油装备集团股份有限公司分管生产 安全的副总经理，负责集团公司安全生产管理工作。针对此次 事故，履行安全生产领导责任不力，对事故发生负有主要领导 责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定， 建议由南阳市应急管理局对其进行行政处罚。 8、苏**，南阳二机石油装备集团股份有限公司总经理， 负责集团公司全面工作。针对此次事故，履行安全生产领导责 任不力，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项 ③ 之规定，建议 ③ 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项 生产经营单位的主要负责 人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下 11 由南阳市应急管理局对其进行行政处罚。 9、杨**，南阳二机石油装备集团股份有限公司董事长、 法人，对事故发生负有重要领导责任，且事故发生后未按规定 及时向有关部门上报，对事故迟报负有责任。依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项、《中华人 民共和国安全生产法》第一百一十条 ④ 之规定，建议由南阳市 应急管理局对其进行行政处罚。 （二）对事故责任单位的处理建议 南阳二机石油装备集团股份有限公司，承担安全生产主体 责任，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第一百一十四条第一款第（一）项 ⑤ 之规定，建议由南阳 市应急管理局对其进行行政处罚。 （三）对事故发生属地政府的处理建议 南阳市高新区百里奚街道办事处，对本行政区域或者管理 区域内生产经营单位安全生产状况负有监督检查等责任，作为 属地管理责任单位未能加强对本行政区域内容易发生安全事 故的生产经营单位进行严格检查，建议由南阳市安全生产和防 列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； ④ 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条 生产经营单位的主要负责人在本单位发生 生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、 撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的 处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。 ⑤ 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项 发生生产安全事故， 对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下 列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； 12 灾减灾救灾委员会办公室对其进行约谈。 南阳市高新技术产业开发区管委会，对督促各有关部门依 法履行安全生产监督管理职责负有责任，建议由南阳市安全生 产和防灾减灾救灾委员会办公室对其进行约谈。 八、事故防范和整改措施 1、南阳二机石油装备集团股份有限公司要深刻吸取事故 教训，加强对厂区的管控，进一步强化安全生产教育培训，由 下至上提高从业人员安全意识，规范其操作规程；要通过制定 员工隐患信息上报等制度，使从业人员能及时发现各种隐性问 题，安全管理人员能及时发现处理各种违规现象。 2、南阳二机石油装备集团股份有限公司要严格执行隐患 排查治理制度，组织开展安全大排查、大检查，及时发现并消 除各类事故隐患，尤其是对各个具有风险隐患的作业区域要进 行全面排查，认真履行对作业现场安全生产管理职责，严格落 实生产安全事故隐患排查治理制度。 3、南阳二机石油装备集团股份有限公司要提高法律意识， 认真学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》等法律法规，不断提高法律意识，按照《生 产安全事故报告和调查处理条例》的规定，如实、及时、准确、 完整报告事故，杜绝谎报、迟报、瞒报和漏报等行为。 4、负有安全生产监督管理职责的有关部门要进一步加强 13 监督管理，牢固树立红线意识，及时发现并查处企业各种安全 生产主体责任落实不到位现象。充分依靠政府及其相关部门， 采取日常巡查与专项检查相结合的方式，严厉打击违法违规行 为。同时要深入开展安全生产法律法规宣传教育活动，提高企 业的法律意识和安全意识，督促企业落实主体责任。