南阳高新南阳二机石油装备集团股份有限公司瞒报“10·26”一般起重伤害事故调查报告
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1 南阳高新南阳二机石油装备集团股份有限公司 瞒报“10·26”一般起重伤害事故调查报告 2024 年 4 月 11 日，南阳市应急管理局官网接群众举报“高 新区二机石油分公司金属加工公司，2023 年 10 月 26 日在进 行工件吊运过程中，发生一起事故，致 1 人重伤，2023 年 10 月 27 日抢救无效死亡”后，市应急管理局高度重视，立即派 员核查，经核查情况属实。核查结果迅速报请南阳市政府，经 市政府领导批示，成立“10·26”事故专项调查组，对事故展 开调查。 调查组按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全 事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律 法规，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的 原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问、综合分析，查明 了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认 定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建 议及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 经 调 查 认 定 ， 南 阳 二 机 石 油 装 备 集 团 股 份 有 限 公 司 “10·26”起重伤害事故发生后未按规定向事故发生地县级以 2 上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理 职责的有关部门报告，属一起一般生产安全瞒报事故。 一、基本情况 （一）事故相关单位 南阳二机石油装备集团股份有限公司，2006 年 04 月 30 日注册成立，企业类型：股份有限公司（外商投资、未上市）， 统一社会信用代码：91411300176310520B，注册地位于河南 省南阳市中州西路 869 号，法定代表人：杨**。经营范围：一 般项目：石油钻采专用设备制造；石油钻采专用设备销售；深 海石油钻探设备制造；深海石油钻探设备销售；水下系统和作 业装备制造；水下系统和作业装备销售；海洋工程装备制造； 海洋工程装备销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交 流、技术转让、技术推广；新兴能源技术研发；通用设备制造 （不含特种设备制造）；专用设备制造（不含许可类专业设备 制造）；汽车零部件及配件制造；机械设备租赁；机械设备销 售；机械设备研发；机械电气设备制造；机械电气设备销售； 专用设备修理；电气设备修理；电气设备销售；通用零部件制 造；机械零件、零部件加工；金属结构制造；金属结构销售； 金属制品修理；金属制品销售；金属材料销售；特种设备销售； 环境保护专用设备销售；电子、机械设备维护（不含特种设备）； 模具制造；金属表面处理及热处理加工；喷涂加工；淬火加工； 3 普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）； 货物进出口；技术进出口；智能输配电及控制设备销售；电子 元器件与机电组件设备销售；化工产品销售（不含许可类化工 产品）；五金产品批发；进出口代理（除依法须经批准的项目 外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：道路机动 车辆生产；特种设备制造；建设工程设计；道路货物运输（不 含危险货物）；检验检测服务；住宿服务（依法须经批准的项 目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相 关部门批准文件或许可证件为准）。 （二）事故现场情况 事故发生在南阳二机石油装备集团股份有限公司厂区，位 于公司厂区内金属加工公司 ① 第五跨（最南跨）X2012C 龙门 铣床与 X2012 龙门铣床之间半成品区，平时堆放半成品工件。 ① 南阳二机石油装备集团股份有限公司金属加工公司隶属于南阳二机石油装备集团股份有 限公司，属于公司生产单位，无独立法人资格，亦被公司员工称为“车间”、“厂”、“金 加厂”等，金属加工公司经理亦被公司员工称为“车间主任”、“厂长”等。 4 图 1 箭头所示为事故现场 二、事故经过、应急救援及死者基本情况 （一）事故发生经过 2023 年 10 月 26 日上午 9 时 31 分许，南阳二机石油装备 集团股份有限公司金属加工公司铣床操作工苏**在金属加工 公司车间第五跨（最南跨）操作龙门铣床（规格型号 X2012C） 加工一侧板（尺寸约长 9400mm、宽 460mm、厚 20mm，重量 约 600kg）完工后，使用起重永磁铁（起重能力 2T）吸附该 侧板约中间位置，指挥起重操作工路**进行吊装和移运，在吊 装侧板由西向东移动退出龙门铣床后，准备向北转移时侧板脱 落，造成公司员工柴**受伤。 5 图 2 箭头所示为事故使用的门桥式起重机 图 3 图为事故使用的起重永磁铁 6 （二）应急救援情况 事故发生后，南阳二机石油装备集团股份有限公司金属加 工公司李**等员工因重物落地声被吸引，立即赶到事发地，发 现伤者柴**倒地，周围人陆续拨打 120 急救电话，救护车随后 赶到并于 2023 年 10 月 26 日 9 时 43 分将伤者柴**送至南石医 院急救，经南石医院急诊入院诊断确认伤者为特重型颅内损 伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑肿胀、脑疝形成、双肺 挫伤、左侧锁骨骨折、胸椎骨折，因伤势较重于 2023 年 10 月 27 日 12 时 22 分抢救无效死亡。 （三）死者基本情况 柴**，男，汉族，1972 年 8 月 7 日出生，公民身份证号 码：412***************，户籍所在地：河南省南阳卧龙区中 州西路 129 号。死者生前为南阳二机石油装备集团股份有限公 司金属加工公司作业四班 X2012 龙门铣床操作工。 三、事故善后情况 事故发生后，南阳二机石油装备集团股份有限公司积极配 合做好对死者家属的安抚和死亡后的经济赔偿协商，善后工作 顺利，没有遗留问题。 四、事故伤亡和直接经济损失 事故造成 1 人死亡，直接经济损失 134 余万元。 五、事故瞒报行为调查情况 7 调查组通过对相关人员询问并取得相关证据材料证实，南 阳二机石油装备集团股份有限公司“10·26”起重伤害事故发 生时，金属加工公司安全员景*、经理姜**即在现场且发现伤 者，随即姜**通过电话向南阳二机石油装备集团股份有限公司 分管安全的副总经理李**和质量安全环保部部长许**汇报，随 后姜**会同金属加工公司书记王**前往办公楼向董事长、法人 杨**汇报。 同时，李**在得知情况后立即向总经理苏**电话汇报，苏 **接到报告后也前往杨**办公室进行汇报。 得知事故后，杨**未按规定向有关部门上报事故情况。依 据《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条 ② 之规定，南 阳二机石油装备集团股份有限公司瞒报事故行为成立。 五、事故原因分析 依据事故现场照片、现场勘查、询问笔录及医院诊断病例 及死亡证明等相关证据材料分析认定： （一）直接原因 选用的吊装方式不合理，因侧板工件长度大、宽度小、厚 度薄，增加了起吊难度。起吊过程中采用承载能力为 2 吨的起 ② 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条 事故发生后，事故现场有关人员应当立即 向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民 政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督 管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 8 重永磁铁吸附在大约中间位置进行吊装和移动，侧板在吊装和 移动过程中脱离起重永磁铁掉落，发生事故。 死者柴**处于作业区域但未佩戴安全帽等防护用具，安全 意识不强。 （二）间接原因 南阳二机石油装备集团股份有限公司，未能认真履行企业 安全生产主体责任，未严格教育和督促从业人员严格执行本单 位的安全生产规章制度和安全操作规程，隐患排查不彻底。 六、对事故相关责任人员及责任单位的处理建议 （一）对事故相关责任人员的处理建议 1、柴**，南阳二机石油装备集团股份有限公司金属加工 公司铣床操作工，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。 2、苏**，南阳二机石油装备集团股份有限公司金属加工 公司铣床操作工，事故发生时，选用吊装方式不合理，违章作 业，对吊装过程中可能存在的危险因素辨识不到位，建议由生 产经营单位依照相关法律法规及公司规章制度进行处理。 3、路**，南阳二机石油装备集团股份有限公司金属加工 公司起重操作工，事故发生时，没有及时观察吊装作业周围环 境，对吊装过程中可能存在的危险因素辨识不到位，建议由生 产经营单位依照相关法律法规及公司规章制度进行处理。 4、景*，南阳二机石油装备集团股份有限公司金属加工公 9 司安全员，负责金属加工公司安全生产工作。未正确履行监督 职责，未能有效监督检查员工落实操作规程，依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十六条 ③ 之规定，建议由南阳市应急 管理局对其进行行政处罚。 5、姜**，南阳二机石油装备集团股份有限公司金属加工 公司经理，负责金属加工公司业务全面工作。未正确履行监督 管理职责，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之 规定，建议由南阳市应急管理局对其进行行政处罚。 6、李**，南阳二机石油装备集团股份有限公司分管生产 安全的副总经理，负责集团公司安全生产管理工作。履行安全 生产领导责任不力，对事故发生负有主要领导责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由南阳市 应急管理局对其进行行政处罚。 7、苏**，南阳二机石油装备集团股份有限公司总经理， 负责集团公司全面工作。履行安全生产领导责任不力，对事故 发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第一款第（一）项 ④ 之规定，建议由南阳市应急管 理局对其进行行政处罚。 ③ 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理 人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚 款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入 百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 ④ 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项 生产经营单位的主要负责 人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下 列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； 10 8、杨**，南阳二机石油装备集团股份有限公司董事长、 法人，对事故发生负有重要领导责任，且事故发生后未按规定 向有关部门上报，对事故瞒报负有责任。依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项、《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十条 ⑤ 之规定，建议由南阳市应急 管理局对其进行行政处罚。 （二）对事故责任单位的处理建议 南阳二机石油装备集团股份有限公司，承担安全生产主体 责任，对事故发生负有责任，且已构成瞒报。依据《中华人民 共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项 ⑥ 、《生 产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第（一） 项 ⑦ 之规定，建议由南阳市应急管理局对其进行行政处罚。 七、事故防范和整改措施 1、南阳二机石油装备集团股份有限公司要深刻吸取事故 教训，对厂区进行严格管控，要进一步加强安全生产教育培训， ⑤ 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条 生产经营单位的主要负责人在本单位发生 生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、 撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的 处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。 ⑥ 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项 发生生产安全事故， 对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下 列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； ⑦ 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第（一）项 事故发生单位及其 有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处 100 万元以上 500 万元以下的罚款；对主要 负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入 60%至 100%的罚款；属于 国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管 理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的； 11 提高从业人员安全意识，规范其操作规程；要通过制定巡回检 查制度等措施，使安全管理人员能及时发现各种违规现象。 2、南阳二机石油装备集团股份有限公司要严格执行隐患 排查治理制度，组织开展安全大排查、大检查，及时发现并消 除各类事故隐患，尤其是对各个具有风险隐患的作业区域要进 行全面排查，认真履行对作业现场安全生产管理职责，严格落 实生产安全事故隐患排查治理制度。 3、南阳二机石油装备集团股份有限公司要提高法律意识， 认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报 告和调查处理条例》等法律法规，不断提高法律意识，按照《生 产安全事故报告和调查处理条例》的规定，如实、及时、准确、 完整报告事故，杜绝谎报、瞒报行为。 4、负有安全生产监督管理职责的有关部门要进一步加强 监督管理，牢固树立红线意识，及时发现并查处企业各种安全 生产主体责任落实不到位现象。充分依靠政府及其相关部门， 采取日常巡查与专项检查相结合的方式，严厉打击违法违规行 为。同时要深入开展安全生产法律法规宣传教育活动，提高企 业的法律意识和安全意识，督促企业落实主体责任。