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濮阳华龙区濮阳市***公司***分公司
“1·22”一般高处坠落事故调查报告
2024 年 1 月 22 日下午 15 时 57 分左右，在濮阳市***公司
***分公司，有 1 人从高处坠落，经抢救无效死亡。
事故发生后，市委主要领导作出批示，要求查明原因，严格
落实冬季施工各项规范，严防类似事故发生，妥善做好善后事宜。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第
493 号）和《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政
府令第 143 号）等法律法规规定，按照市政府主要领导批示精神，
2024 年 2 月 7 日，市安全生产委员会成立濮阳华龙区濮阳市***
公司***分公司“1·22”高处坠落事故调查组，由市应急管理局牵
头，市住房和城乡建设局、中原油田公安局、市总工会和华龙区
人民政府等单位派人组成和有关专家参与。同时，邀请市纪委监
委派人参加。对此次事故进行全面调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求
是、注重实效”的原则，通过现场查看、调查取证、技术分析、
反复论证、综合分析等，查清了事故原因、经过、人员伤亡等情
况，认定了事故性质，划清了事故责任，提出了防范及整改措施
建议。

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经调查，该事故是一起因作业人员未佩戴劳动防护用品违章
作业、现场安全管理不到位、事故企业安全生产主体责任落实不
到位造成 1 人从高处坠亡的一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故企业概况
濮阳市***公司（以下简称***公司）成立于 2001 年 5 月 3
日，注册地址位于市胜利东路***号，注册资金 20500 万元，统
一社会信用代码：914109007*********。法定代表人王**。登记
机关濮阳市华龙区市场监督管理局。主要经营范围：服装、服饰、
一般防护服、劳动防护安全鞋（靴）、安全帽的生产、销售等。
濮阳市***公司***分公司（以下简称***分公司）成立于 2011
年 10 月 12 日，当时厂区地址位于盘锦路与苏北路交叉口西北侧
四季花城，2017 年 9 月份，该公司将厂区搬迁至现注册地址濮
阳市大庆路南段宁安路建设小区东南***米，统一社会信用代码：
91410900M*********。负责人王**。登记机关濮阳市工商行政
管理局。主要经营范围：安全帽生产、销售。在经营运行方面，
***公司对***分公司，实行一体化管理，包括***公司统一发放
工资，***公司管理人员兼顾管理***分公司等。2019 年至 2023
年，该公司主营业务收入 1069.2139 万元，近 5 年年均收入约 200
万元。
（二）事故厂区情况
2017 年 9 月份，***分公司租赁中国石化集团***公司位于

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大庆路南段宁安路建设小区东南***米的场地（包括地上部分建
筑），并将厂区搬迁至此。
该厂区分生活区、生产区、库房三个区域（见厂区平面示意
图），其中，生产区有安全帽注塑车间、棉被生产车间、裁剪车
间、组装车间、包装车间、缝纫车间、办公区、杂物棚等。
2020 年 4 月份，***分公司在厂区西北侧自行搭建了安全帽
注塑车间，单层钢结构建筑，南北长 33.46m，东西宽 16m，南
墙、东墙以相邻建筑外墙作为围护，西墙、北墙采用夹芯彩钢板
围护，屋顶东侧高 6.5m，西侧高 5.15m，呈东高西低趋势，采用
夹芯彩钢板覆盖，屋顶夹芯彩钢板整体共四跨，每跨设有 0.96m
宽的塑料透光瓦。该车间内有一条生产线，包括注塑机、活性炭
吸附箱、风机、废气排放管道等设施，其中，废气排放管道的走
向是从风机排放口直立向上，临近房顶时再水平向北转弯接至北
墙通向屋外。
（三）合同签订情况
2018 年 6 月 1 日，中国石化集团***公司与***公司签订《房
屋租赁合同》。出租位于大庆路东宁安路南的一处院落及房屋，
其中院落占地面积 885 平方米，建筑面积 995 平方米。租赁期限
自 2018 年 1 月 1 日至 12 月 31 日止，租金为 7.4652 万元/年。合
同明确乙方违约责任包括擅自在房屋屋顶、墙体及场地搭建或扩
建房屋的，限期无条件拆除。
2018 年 12 月 31 日，中原***中心与***公司签订《房屋租

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赁合同》，租赁期限自 2020 年 1 月 1 日起至 2020 年 12 月 31 日
止，租金为 7.4652 万元/年。合同明确乙方违约责任包括擅自改
变房屋内部结构或装修房屋或添加对房屋结构有影响的设施、设
备，或损害房屋及附属设施、搭建临时建筑物的承担合同总额
5 %的违约金，并将房屋恢复至原状或赔偿损失。
2019 年 12 月 31 日，中原***中心与***公司签订《房屋租
赁合同》。合同明确乙方义务包括不得改变房屋内部结构或装修
房屋或添加对房屋结构有影响的设施设备，不得搭建临时建筑
等。租赁期限自 2020 年 1 月 1 日起至 2020 年 12 月 31 日止，租
金为 7.4652 万元/年。同时，***公司单方签订《租赁房屋（场地）
消防安全承诺书》。《房屋租赁合同》签订后，***公司未按合
同约定正常缴纳租金，经中原***中心多次催缴，2023 年 6 月份，
***公司将租金补缴至 2022 年 12 月 31 日。
自 2021 年 1 月 1 日起至目前，中原***中心与***公司未签
订《房屋租赁合同》及《安全管理协议》。

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厂区平面示意图
（四）场所租赁单位概况
中国石化集团***公司成立于 1986 年 3 月 6 日，注册地址河
南省濮阳市中原路，注册资金 500000 万元，统一社会信用代码：
914100001*********。法定代表人张**。登记机关河南省市场监
督管理局。主要经营范围：石油天然气及矿藏的勘探、开发、加
工、综合利用和产品销售，石油物资和化工产品的制造、加工、
销售，房屋租赁等。
中原***中心成立于 2002 年 6 月 10 日，注册地址濮阳市茂

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名路北段***号，统一社会信用代码：914109007*********。负
责人刘**。登记机关濮阳市市场监督管理局。主要经营范围：房
地产管理；房屋租赁及配套服务等。该中心负责中国石化集团***
公司的资产管理、租赁等。设置有综合办公室、生产运行室等 8
个机关部门，工程管理部、维修管理部等 3 个机关直属单位，房
地产管理一区至八区、土地巡检一大队至二大队、房屋维修一站
至三站等 13 个基层单位。
管理四区负责胜利路以南、京开大道以东、盘锦路以西区域
的油田居民住房管理与协调、公有房屋管理、房屋租赁管理、土
地管理等，包括管理***分公司租赁的场所、房屋等。
（五）***公司安全管理情况
***公司制定有安全风险分级管控与隐患排查治理制度、用
电安全管理规定、危险作业审批制度、安全生产教育培训制度等，
制定有火灾事故应急救援预案。***分公司未制定相关安全管理
制度。
（六）中原***中心安全管理情况
中原***中心负责具体承担中原石油***局所属资产的管理、
土地租赁等业务。
中原***中心实行三级安全生产网格化管理制度，生产运行
室为一级网格工作部门，负责督导基层安全生产管理工作，根据
承租方生产经营性质编制差异化《安全管理协议》，并监督检查
《安全管理协议》的签订和落实等。各基层单位（房地产管理一

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区至八区等）为二级网格，负责抓好责任区内的安全检查和隐患
排查治理工作。各基层单位站点负责人为三级网格，负责对责任
区内租赁商户的安全生产检查巡查工作。
按照责任区域划分，管理四区负责管理***公司租赁的场所、
房屋。
（七）***街道办事处安全管理情况
***街道办事处辖区内设有华府山水社区、碧水云天社区、
都市花园社区、胜利新村社区、扶余社区、祥和社区、四达社区、
江汉社区、兴隆社区、宁安社区、庆南社区等 11 个社区，赵村、
贾庄村、辛庙村、申庄村等 4 个村，其中***分公司租赁的场地
在申庄村区域。该办事处管理方式按各社区（村）划片管理，根
据工作实际，按主任、副主任、各社区（村）划片负责人，自上
而下逐级安排部署落实。
2023 年 5 月 9 日，华龙区应急管理局印发《华龙区石油天
然气开采和工贸领域重大事故隐患专项整治和安全生产攻坚提
升行动方案》要求，动员各乡镇（办）、各村（居）对辖区内所
有工贸企业进行摸底排查，进一步梳理工贸企业台账，摸清企业
安全生产管理机构、人员、制度、设备等底数，建立完善“一企
一档”，并动态更新。***街道办事处组织对辖区企业摸底排查，
未排查到辖区内的***分公司，未将该公司纳入管理范围。
二、事故经过及应急救援处置情况
（一）事故经过

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2024 年 1 月初，华龙区环保部门要求***分公司将安全帽注
塑车间的废气排放管道走向改造为从风机排放口直立向上穿过
屋顶通向屋外。
2024 年 1 月 21 日晚上，***分公司生产部主任盖**联系干
零活的崔**，安排崔**于 1 月 22 日到厂里改造废气排放管道。
当天晚上，崔**联系了工友曹**，约他第二天一起干这个活。
2024 年 1 月 22 日早上 8 时左右，崔**、曹**2 人来到***
分公司厂区，崔**找到***公司销售部经理武**，现场签了《工
程项目承包合同》，合同内容是改造废气排放管道，包工不包料，
费用一共 800 元。然后，崔**、曹**2 人到安全帽注塑车间开始
干活，***分公司员工武**、王**在现场负责配合。上午干到 12
时左右，主要干了焊接管道支架，在厂房屋顶上切割管道孔等准
备工作。
下午 14 时左右，曹**、崔**、武**、王**四人继续干活。
15 时左右，王**联系的一台吊车来到厂区。15 时 50 分左右，开
始吊装废气排放管道，崔**、曹**两人到安全帽注塑车间屋顶对
接吊送的废气排放管道，崔**通过车间外侧的活动爬梯上到裁剪
车间顶部，指挥吊车吊送废气排放管道，曹**通过吊车吊笼上到
安全帽注塑车间顶部，等待废气排放管道除尘管调运到位进行安
装，两人相互配合进行作业。武**、王**两人在地面协助安装。
15 时 57 分许，吊车将第一根废气排放管道直立吊起，准备向曹
**那边摆送时，曹**从安全帽注塑车间屋顶北侧第二块塑料透光

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瓦处坠落。
（二）应急救援处置情况
崔**在屋顶看到曹**坠落后，大喊：“人掉下去了。”王**
听到喊声立即往厂房里面跑。15 时 58 分左右，王**跑到事故现
场，看见曹**在电表箱下面的地上躺着，随即拨打 120 急救电话。
随后王**给王**打电话说：“出事了。”16 时 14 分左右，120
急救车到达厂区，急救医生进行简单处置后，将曹**抬上 120 急
救车送至濮阳油田总医院进行抢救。期间，崔**电话联系了曹**
家属。17 时 10 分左右，医院宣布曹**经抢救无效死亡。
17 时左右，死者曹**的儿子、妻子赶到医院。
18 时左右，***公司主要负责人王**赶到医院，安排人员与
死者曹**家属对接沟通善后事宜。
21 时 19 分，庆南派出所接到报警，立即指派 2 名民警赶赴
现场。22 时 3 分，中原油田公安局刑警支队、治安支队工作人
员赶到现场。
1 月 23 日凌晨 1 时 49 分，华龙区应急管理局局长李**赶到
现场。
1 月 23 日凌晨 2 时左右，大庆路街道办事处有关人员赶到
庆南派出所了解情况。
1 月 23 日，***公司与死者曹**家属签订赔偿协议并于 1 月
24 日下午向死者曹**家属转账支付赔偿金 78 万元。
（三）应急处置评估

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相关政府职能部门和属地党委政府根据各自职责及时响应，
人员救治、舆论和善后处理等方面工作处理得当，未出现次生影
响、不稳定因素等。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员
事 故 造 成 1 人 死 亡 。 死 者 曹 ** ， 男 ， 身 份 证 号 码 ：
4109**************，河南省濮阳市****村人。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失 80 余万元。
四、事故原因
（一）直接原因
1. 未采取防坠落措施。安全帽注塑车间屋顶设置有塑料透
光瓦，塑料透光瓦不具备承重能力，不能承载作业人员，在屋顶
作业区域形成洞口，存在坠落风险的情况下，未采取硬质覆盖、
临边防护等防坠落措施。
2. 个人违章作业。曹**个人安全意识差，在未佩戴安全帽
等劳动防护用品的情况下，到安全帽注塑车间屋顶违章作业，其
踩踏塑料透光瓦后从高处坠落，头部首先着地导致死亡。
3. 现场作业环境温度较低。经查阅濮阳市华龙区历史气温
记录，2024 年 1 月 22 日濮阳市华龙区北风 2 级，全天气温在
-9℃～-2℃之间，符合《高处作业分级》（GB/T3608-2008）第
4.2 条，直接引起坠落的客观危险因素：平均气温等于或低于 5℃

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的作业环境。
（二）间接原因
1. 风险辨识不到位。对作业过程中可能存在的风险辨识不
到位，未制定相应的安全措施。
2. 安全教育培训不到位。未对作业人员进行安全交底及相
关安全教育培训。特别是针对塑料透光瓦不具备承重能力，不能
承载作业人员这个情况，未向作业人员进行告知。
3. 现场安全管理不到位。未安排人员在现场进行安全管理，
对现场作业安全检查。
五、有关单位存在的主要问题
（一）***公司
公司管理混乱，安全生产主体责任落实不到位。对***分公
司管理不到位，在***分公司负责人长期离开公司的情况下，未
及时变更营业执照负责人；对***分公司存在的安全管理制度不
健全，组织开展安全教育培训不到位等问题，视而不见，熟视无
睹，未采取措施予以纠正；明知***分公司进行废气排放管道改
造作业，但未组织对现场作业进行安全检查，未安排人员对现场
作业进行安全管理，未发现并纠正现场工人未佩戴劳动防护用品
违章作业等行为。
（二）***分公司
该公司签订的《工程项目承包合同》约定：“在施工期内发
生的一切安全事故、工伤事故和给他人造成伤害，由乙方负责，

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甲方不承担任何经济和法律责任。”免除了公司依法应承担的安
全责任。
（三）中原***中心
该中心落实安全生产主体责任不到位，中心分管负责人、具
体负责人以及管理四区负责人、具体负责人履职不到位，未按规
定组织与***分公司签订安全管理协议。
（四）***街道办事处
2023 年 5 月 9 日，华龙区应急管理局印发《华龙区石油天
然气开采和工贸领域重大事故隐患专项整治和安全生产攻坚提
升行动方案》要求，动员各乡镇（办）、各村（居）对辖区内所
有工贸企业进行摸底排查，进一步梳理工贸企业台账，摸清企业
安全生产管理机构、人员、制度、设备等底数，建立完善“一企
一档”，并动态更新。***街道办事处组织对辖区企业摸底排查，
未排查到辖区内的***分公司，未将该公司纳入管理范围。
六、对人员和单位的处理建议
（一）建议免于追究责任人员
1. 曹**，男，废气排放管道改造作业工人。曹**在未佩戴
劳动防护用品的情况下违章作业，导致其从安全帽注塑车间屋顶
坠落造成死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，
免于追究其责任。
（二）企业人员
2. 王**，女，***公司法定代表人。未认真履行安全生产第

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一责任人职责，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和
国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院
令第 493 号）有关规定，建议华龙区应急管理局给予其行政处罚。
3. 康**，女，***公司总经理。未认真履行安全生产第一责
任人职责，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安
全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第
493 号）有关规定，建议华龙区应急管理局给予其行政处罚。
4. 郑**，男，***分公司厂长。履行职责不到位，对事故发
生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，
建议华龙区应急管理局给予其行政处罚。
5. 安**，男，中共党员，中原***中心安全环保总监，分管
中原***中心管理四区，分包***分公司。履行职责不到位，对安
全管理协议的签订和落实工作督促检查不到位，导致未与***分
公司签订安全管理协议这一问题长期存在。对上述问题负有重要
领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议
市应急管理局给予其行政处罚。
6. 李**，男，中共党员，中原***中心生产运行室主任，负
责对外租场所安全管理、《安全管理协议》签订和落实等工作的
监督检查。不认真履行岗位职责，对安全管理协议的签订和落实
工作监督检查不到位，导致未与***分公司签订安全管理协议这
一问题长期存在。对上述问题负有重要责任。依据《中华人民共
和国安全生产法》有关规定，建议市应急管理局给予其行政处罚。

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7. 梁**，男，中原***中心管理四区经理，负责本辖区租赁
房产、承租商户的安全管理等。履行岗位职责不到位，未按规定
组织与***分公司签订安全管理协议。对上述问题负有直接责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议市应急管理
局给予其行政处罚。
8. 张**，男，中原***中心管理四区副经理，***分公司所
在的建设小区区域网格负责人，负责该区域的安全巡查、排查等
工作。履行岗位职责不到位，未按规定组织与***分公司签订安
全管理协议。对上述问题负有直接责任。依据《中华人民共和国
安全生产法》有关规定，建议市应急管理局给予其行政处罚。
（三）企业
1. ***公司管理混乱，安全生产主体责任落实不到位。对***
分公司管理不到位，在***分公司负责人长期离开公司的情况下，
未及时变更营业执照负责人；对***分公司存在的安全管理制度
不健全，组织开展安全教育培训不到位等问题，视而不见，熟视
无睹，未采取措施予以纠正；明知***分公司进行废气排放管道
改造作业，但未组织对现场作业进行安全检查，未安排人员对现
场作业进行安全管理，未发现并纠正现场工人未佩戴劳动防护用
品违章作业等行为。对事故发生负有责任。依据《中华人民共和
国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院
令第 493 号）有关规定，建议华龙区应急管理局给予其行政处罚。
2. ***分公司签订的《工程项目承包合同》约定：“在施工

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期内发生的一切安全事故、工伤事故和给他人造成伤害，由乙方
负责，甲方不承担任何经济和法律责任。”免除了该公司依法应
承担的责任。依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建
议华龙区应急管理局给予其行政处罚。
3. 中原***中心落实安全生产主体责任不到位，未按规定组
织与***分公司签订安全管理协议。依据《中华人民共和国安全
生产法》有关规定，建议市应急管理局给予其行政处罚。
（三）公职人员和单位
涉及公职人员和单位的有关问题线索移交纪检监察部门、属
地人民政府进行处理。
七、事故防范和整改措施建议
为深刻吸取教训，举一反三，切实防范类似事故再次发生，
现提出事故防范和整改措施建议如下。
（一）***公司要认真履行企业安全生产主体责任，并督促
***分公司同步抓好落实。一是加强公司制度建设，对现有的安
全管理制度进行全面梳理，进一步查漏补缺，结合本公司及***
分公司实际，针对性地健全完善各项安全管理制度。二是压实管
理人员责任，进一步提高本公司及***分公司管理人员责任意识，
确保各级管理人员特别是重要岗位管理人员做到在岗在位，认真
履职；三是加强外包项目管理，严格遵守各项法律法规规定，针
对外包项目，要确保做到选择具备相应施工资质条件的单位，同
时，加强承包商管理，杜绝以包代管。四是加强现场安全管理，

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切实引起高度重视，研究采取针对性的、有效的管理措施，坚决
杜绝工人违章作业等情况；五是认真组织开展安全教育培训，切
实提高本公司及***分公司管理人员、从业人员的安全意识和能
力，做到安全有序运行，有效防范各类事故发生。六是组织本公
司及***分公司人员深入学习安全生产相关法律法规，进一步掌
握了解法律法规内容，树牢法律意识和安全意识，确保公司做到
知法懂法、尊法守法。
（二）中原***中心要认真履行企业安全生产主体责任。一
是立即组织开展安全大检查大排查专项行动，对辖区租赁商户进
行全面排查，重点排查签订合同、安全管理协议等方面，及时整
改各类问题隐患。二是健全完善各项管理措施，进一步优化完善
对租赁商户的管理方式，特别是现场安全管理方面，要进一步加
强管理力度，切实防范和减少工人违章作业等问题；三是压实管
理人员责任，加大内部管理力度，确保各级各岗位人员做到认真
履职；四是强化安全宣传教育和事故案例警示教育，以宣传警示
为重要抓手，持续提高租赁商户的安全意识，深化培养从业人员
的安全习惯，营造浓厚安全氛围。
（三）***街道办事处要严格落实属地管理职责，一是理清
管理责任，进一步理清自身属地管理职责，认清油地管理界限特
别是关于工贸企业方面的管理界限，结合实际，研究并采取有效
措施，避免再次出现失管漏管问题。二是层层压实责任，持续加
大对各级岗位人员的管理和教育力度，提高其责任意识，确保做

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到认真履职尽责，坚决杜绝工作不认真，落实打折扣等问题。三
是组织专项检查，在辖区范围内组织开展一次排查检查专项行
动，对辖区工贸企业进行全面摸底，摸清企业底数，列清企业清
单，认清管理范围，切实健全完善企业管理台账，扫除管理死角、
盲区。
（四）华龙区人民政府要严格落实属地管理职责，一是进一
步理清属地、部门各方的管理责任，强化管理措施，从严从细从
实堵塞管理漏洞，层层压实责任，坚决杜绝履职不认真、不到位
等问题。二是组织专项行动，对辖区企业进行摸排，进一步摸清
底数，健全完善管理台账，确保不留死角、盲区。三是深刻吸取
教训，以此次事故为典型案例，组织开展事故案例警示教育，坚
决杜绝类似事故再次发生。