大广高速清丰段“1·12”较大道路交通事故调查报告
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- 1 - 大广高速清丰段 “1·12”较大道路交通事故调查报告 2023 年 4 月 12 日，市政府接到省安委会挂牌督办通知：“2023 年 1 月 12 日，大广高速濮阳市境内发生一起交通事故，造成 4 人死亡。” 2023 年 5 月 25 日，市安全生产委员会成立大广高速清丰段 “1·12”较大道路交通事故调查组，由市应急管理局、市纪委 监委、市公安局、市交通运输局和市总工会等单位派人和有关专 家组成，并邀请贵州省遵义市安全生产委员会派人参加，对该事 故进行全面调查。 调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查取证和综合分析，查明 了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定 了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建 议，提出了防范措施建议。 经调查，大广高速清丰段“1·12”较大道路交通事故是一 起生产经营性较大道路交通事故。 一、事故基本情况 （一）事故相关人员情况 1. 彭**，男，土家族，1960 年 5 月 5 日出生，身份证号： *******，住址：湖南省芷江侗族自治县罗旧镇居委会五组。持 - 2 - 有 C1 型驾驶证，初次领证：2022 年 2 月 15 日，发证机关：湖 南长沙市公安局交通警察支队，驾驶证状态：正常，近三年来彭 治无交通违法记录，交通方式：驾驶湘 N7E706 号小型普通客车。 在事故中死亡。 2. 张**，男，侗族，1983 年 3 月 1 日出生，身份证号：*******， 住址：湖南省芷江侗族自治县三道坑镇小渔溪村张家浪组。交通 方式：乘坐湘 N7E706 号小型普通客车。在事故中死亡。 3. 张**，男，侗族，1958 年 4 月 29 日出生，身份证号： *******，住址：湖南省芷江侗族自治县三道坑镇小渔溪村张家 浪组。交通方式：乘坐湘 N7E706 号小型普通客车。在事故中死 亡。 4. 杨**，女，侗族，1965 年 11 月 20 日出生，身份证号： *******，住址：湖南省芷江侗族自治县罗旧镇居委会五组。交 通方式：乘坐湘 N7E706 号小型普通客车。在事故中死亡。 5. 陈**，男，汉族，1971 年 8 月 12 日出生，身份证号： *******，住址：贵州省仁怀市五马镇龙里村田湾组 115 号。持 有 A2 型驾驶证，初次领证：2002 年 7 月 12 日，发证机关：贵 州省遵义市公安局交通警察支队，驾驶证状态：正常，近三年来 陈**无交通违法记录。交通方式：驾驶贵 CD8336 号重型半挂牵 引车牵引贵 C1426 挂号重型集装箱半挂车。 （二）事故车辆情况 1. 湘 N7E706 号小型普通客车 - 3 - 车辆登记所有人：张**，住址：湖南省芷江侗族自治县木叶 溪乡枫木坪村张家浪组，有交通事故责任强制保险。车辆状态： 正常，初次登记：2015 年 6 月 11 日，检验有效期：2023 年 6 月 30 日，保险有效期：2023 年 6 月 11 日。经查询该车无其他事故 记录；无交通违法记录。 2. 贵 CD8336 号重型半挂牵引车 车辆登记所有人：贵州茅台酒厂（集团）物流园区有限责任 公司，住址：贵州省仁怀市坛厂镇工业园区。车辆状态：正常， 初次登记：2016 年 11 月 18 日，检验有效期：2023 年 11 月 30 日，有交通事故责任强制保险，保险有效期：2023 年 11 月 15 日，有机动车商业保险，保险有效期：2023 年 11 月 27 日。经 查询该车无其他事故记录；共有其他交通违法记录 1 条，为 2021 年 9 月份的“载货汽车、挂车未按照规定安装侧面及后下部防护 装置、粘贴车身反光标识的”交通违法记录。 3. 贵 C1426 挂号重型集装箱半挂车 车辆登记所有人：贵州茅台酒厂（集团）物流有限责任公司， 住址：贵州省遵义市仁怀市坛厂镇工业园区，事发时装载邮政快 递。车辆状态：正常，初次登记：2016 年 12 月 02 日，检验有 效期：2023 年 12 月 31 日，无交通事故责任强制保险，有机动 车商业保险，保险有效期：2023 年 11 月 27 日。经查询该车无 其他事故记录；无交通违法记录。 （三）涉事企业情况 - 4 - 贵州茅台酒厂（集团）物流有限责任公司（茅台酒厂物流公 司）成立于 2014 年 3 月 6 日，位于贵州省遵义市仁怀市坛厂镇 工业园区，注册资本 65217.3913 万元。统一社会信用代码：**， 法定代表人姜**（兼董事长）。主要经营范围为道路运输、搬运 装卸、物流相关增值服务及物流作业服务等。 该公司设立综治安全保卫部，作为公司安全管理机构负责安 全生产工作；专门成立安全生产领导小组，董事长任组长，总经 理任副组长，其他公司领导及子公司负责人任成员，领导小组办 公室设在综治安全保卫部。 （四）事故发生经过 2023 年 1 月 12 日 16 时 30 分许，陈**驾驶贵 CD8336 号重 型半挂牵引车牵引贵 C1426 挂号重型集装箱半挂车从北京大兴 区上高速赶往贵阳。23 时 10 分许，陈**驾驶车辆沿大广高速第 二车道由北向南行驶时，发现前方堵车，就减速缓行，随后发现 第一车道前方有一段没有车，就变道至第一车道，在第一车道缓 行 100 米左右，陈**挂空档继续行驶（车速 4.7km/h 左右）。 2023 年 1 月 12 日 23 时 12 分许，彭**驾驶湘 N7E706 号小 型普通客车，乘坐人有张**、张**、杨**，沿大广高速由北向南 行驶至大广高速 1793KM+324M 处时（车速 118.6km/h 左右）， 与陈**驾驶的贵 CD8336 号重型半挂牵引车牵引的贵 C1426 挂号 重型集装箱半挂车追尾相撞，造成 4 人死亡，两车不同程度损坏。 （五）应急处置、善后处理情况及评估 - 5 - 1. 应急处置 2023 年 1 月 12 日 23 时 25 分，濮阳市公安局高速交警支队 路警指挥中心接到报警电话称：“本人驾驶贵 CD8336/贵 C1426 挂快递运送车，被湘 N7E706 小车追尾，车上三人，前排两人后 排一人都无意识。”23 时 27 分，路警指挥中心分别通知事故值 班民警赶赴现场，通知夜班巡逻民警赶赴现场，通知消防支队、 120 急救中心有关人员及车辆赶赴现场。 1 月 12 日 23 时 50 分许，事故值班民警、夜班巡逻民警、 消防、120 等相关人员陆续赶到现场开展应急救援处置。湘 N7E706 号小型普通客车车身严重变形，车内 4 名人员经 120 急 救人员现场确认均已死亡；贵 CD8336 号重型半挂牵引车牵引贵 C1426 挂号重型集装箱半挂车车尾部防撞梁损坏，无人员伤亡。 消防人员对湘 N7E706 号小型普通客车的部分车体进行拆解救出 遇难者，并由医护人员再次确认当场死亡。随后 4 具尸体均送至 濮阳市殡仪馆停放。 1 月 13 日凌晨 2 时 29 分，现场完成清理，交通秩序恢复正 常，未发生二次事故及其他次生事故。 2. 善后处理 事故发生后，濮阳市公安局高速交警支队组织成立善后处理 小组，积极协调茅台酒厂物流公司、保险公司、死者家属三方对 接沟通善后事宜。2023 年 1 月 19 日，三方达成一致意见，当天 死者家属将死者尸体送至火葬场火化后返回原籍地。期间，死者 - 6 - 家属情绪稳定，未发生任何过激行为，也未发现不稳定因素。 3. 应急处置评估 本次事故相关政府职能部门和属地党委政府应急救援响应 及时，人员救治、舆论和善后处理等方面工作处理得当，符合应 急处置措施程序及要求。 （六）直接经济损失情况 事故造成直接经济损失 400 余万元。 （七）事故现场情况 事发现场位于濮阳市大广高速 K1793+324M 西半幅处，该 道路呈南北走向，北往北京方向，南往开封方向。沥青路面，路 面平整，两侧及中央有隔离设施，前后一百米范围内标志标线设 施齐全。道路施划分道线，单向三车道，最右侧为应急车道。机 动车道间漆划有白色虚线，机动车道与应急停车道间漆划白色实 线。事发路段无夜间照明设施。 （八）检验鉴定情况 1. 事故车辆 2023 年 2 月 8 日河南国信司法鉴定中心司法鉴定意见书（豫 国信司鉴中心[2023]痕鉴字第/248 号）:（1）悬挂“贵 CD8336/ 贵 C1426 挂”号牌货车的挂车左后照明装置因碰撞损坏，故无 法判断是否符合要求；右后照明装置完整有效，符合要求；后部 反光标识不符合要求；后下部防护装置符合要求；碰撞前的车速 约 4.7km/h。（2）悬挂“湘 N7E706”号牌小型普通客车制动系多 - 7 - 项机件因碰撞损坏，故无法判断是否符合要求；照明系开关、线 路、前部照明机件因碰撞损坏，故无法判断是否符合要求；事发 时（碰撞时）的速度约 118.6km/h。 2. 驾驶人员 （1）事发当天下午，驾驶员陈**驾驶贵 CD8336 号重型半 挂牵引车牵引贵 C1426 挂号重型集装箱半挂车装运邮政快递从 北京大兴到贵阳卸货，途中在两个服务区休息 40 分钟、20 分钟， 最后一次休息是 22 时，排除疲劳驾驶嫌疑。 事发后经对驾驶员陈**进行现场酒精检测，未检出驾驶员陈 **血液中有乙醇成分。 （2）事发当天下午，驾驶员彭**（湘 N7E706 号小型普通 客车）与乘坐人张**轮流驾驶赶往湖南怀化市。驾驶员彭**系实 习期驾驶机动车驾驶经验不足。 3. 死亡人员 （1）2023 年 1 月 16 日河南圣德司法鉴定中心司法鉴定意 见书（豫圣德司鉴[2023]病鉴字 34 号）： 死者彭**符合交通事故类颅脑损伤而死亡。 （2）2023 年 1 月 16 日河南圣德司法鉴定中心司法鉴定意 见书（豫圣德司鉴[2023]病鉴字 35 号）： 死者杨**符合交通事故类胸腔脏器损伤而死亡。 （3）2023 年 1 月 16 日河南圣德司法鉴定中心司法鉴定意 见书（豫圣德司鉴[2023]病鉴字 36 号）： - 8 - 死者张**符合交通事故类胸腔器官损伤而死亡。 （4）2023 年 1 月 16 日河南圣德司法鉴定中心司法鉴定意 见书（豫圣德司鉴[2023]病鉴字 37 号）： 死者张**符合交通事故类颅脑损伤而死亡。 二、事故原因 经调查认定，湘 N7E706 号小型普通客车驾驶员彭**违反《中 华人民共和国道路交通安全法》相关规定，未与同向行驶的贵 CD8336 号重型半挂牵引车牵引的贵 C1426 挂号重型集装箱半挂 车保持安全距离，未采取任何制动和避让措施，导致湘 N7E706 号小型普通客车车头碰撞贵 CD8336 号重型半挂牵引车牵引的贵 C1426 挂号重型集装箱半挂车车尾，是造成此次 4 人死亡事故发 生的原因。 贵 CD8336 号重型半挂牵引车牵引贵 C1426 挂号重型集装箱 半挂车驾驶员陈**违反《中华人民共和国道路交通安全法》有关 规定，贵 C1426 挂号重型集装箱半挂车后部存在反光标识不符 合要求问题。经调查分析，虽然反光标识不符合要求，但仍然可 以起到安全警示作用，该问题对造成此次 4 人死亡事故发生没有 直接因果关系。 三、相关单位履职情况 （一）贵州茅台酒厂（集团）物流有限责任公司（以下简称 茅台物流公司） 调查组组织应急、公安、交通部门和市纪委监委会同仁怀市 - 9 - 安委办前往茅台物流公司开展现场调查。 茅台物流公司向调查组提交了岗位安全生产责任制清单、安 全生产费用提取和使用管理制度、安全生产风险分级管控与隐患 排查治理规定、安全生产工作绩效考核办法、安全生产会议制度、 生产安全事故管理规定、安全生产和消防工作目标管理规定、安 全生产教育培训管理规定、安全文件和档案管理规定、安全组织 机构管理制度、建设项目安全设施环保、消防、职业卫生三同时 管理制度、安全生产隐患和违章违纪行为举报奖励办法（试行）、 生产安全事故应急预案；公司营业执照、道路运输经营许可证、 主要负责人和安全管理人员安全考核合格证明；涉事车辆贵 CD8336 号重型半挂牵引车和贵 C1426 挂号重型集装箱半挂车道 路运输证、机动车行驶证、注册登记信息、道路运输证审验表； 涉事车辆贵 CD8336 号重型半挂牵引车安全技术检验报告；涉事 驾驶员陈**从业资格证、参加安全教育培训记录。 调查组经查阅该公司相关材料，查看厂区现场，与相关人员 谈话询问了解，该公司安全生产管理工作较为规范，但查看车辆 监控系统时发现个别驾驶员在驾驶期间，存在喝水（饮料）等影 响注意力影响安全驾驶行为。 综上调查情况，茅台物流公司的管理行为与此次事故发生的 原因不构成关联。 （二）河南交通投资集团有限公司濮阳分公司（以下简称河 南交投集团公司濮阳分公司） - 10 - 河南交通投资集团有限公司濮阳分公司（原河南省交通运输 厅高速公路濮阳至鹤壁管理处）成立于 2004 年，下设综合办公 室、养护工程科、路产安全科等 12 个部门，其中路产安全科下 设濮鹤、大广、德商 3 个路产大队。现运营路段包括大广高速、 濮鹤高速、南林高速和范台梁高速共 439 公里。该公司负责辖区 高速公路的路产管理工作，包括高速公路日常养护、涉路施工、 专项工程等施工管理和监督检查工作。 1. 路面检测养护情况。2022 年 10 月 6 日至 2022 年 10 月 15 日，河南高速公路试验检测有限公司对 G45 大广高速公路濮 阳段（K1776+154 至 K1835+593 路段）进行路况检测，并于 2022 年 11 月 22 日出具了路况检测报告。河南交投集团公司濮阳分公 司进行了路面养护。2022 年 12 月份，河南省高速公路联网管理 中心组织中犇检测认证有限公司对全省境内高速公路进行路况 检测，当月出具了路面技术状况分析报告。2023 年 3 月，河南 交投集团公司濮阳分公司向河南交通投资集团有限公司上报 2023 年大广高速公路濮阳段改建工程立项报告的请示，对大广 高速公路濮阳段 K1776+154~K1835+593 进行改建处治，经批复 后，该工程于 2023 年 5 月 1 日正式开工，截至目前路面工程已 完成，正在进行交安工程施工。 2. 值班值守情况。2023 年 1 月 12 日，大广高速濮阳路产管 理大队三中队值班，负责对大广高速 1762KM 至 1835KM 路段 进行巡查。值班分白班和夜班，1 月 12 日白班有 3 名人员，夜 - 11 - 班有 2 名人员。 3. 路况巡查情况。白班 3 名人员的第一次巡查自 8 时起至 11 时 40 分止，期间，10 时 25 分接应急指挥调度中心通知“K1794 单方事故”，11 时 15 分赶到事故现场（K1793+490 西）进行处 理，是一起单方事故，无人员伤亡，有路损；第二次巡查自 14 时 56 分起至 17 时 10 分止，路况正常。 夜班 2 名人员的第一次巡查自 20 时 30 分起至 22 时 40 分止， 期间，向应急指挥调度中心报告辖区内有小雨；第二次巡查自 1 月 12 日 23 时 30 分起至 1 月 13 日 3 时止，期间，1 月 12 日 23 时 54 分接应急指挥调度中心通知“K1794 西有事故”，1 月 13 日 0 时 14 分夜班人员赶到现场处置，0 时 16 分记录“K1793+300 西，双方事故，有人员伤亡，无路产损失，协助高速交警设置安 全区，占用超车道，不影响通行。”0 时 21 分记录“K1793+500 西，双方事故，无人员伤亡，无路产损失。”2 时 13 分记录“事 故处理完毕，现场撤除。” 经调查，未发现该单位存在与此次事故相关的履职不到位的 情况。 （三）濮阳市公安局高速交警支队 事故发生地点属濮阳市公安局高速交警支队一大队辖区 （K1786+850M 至 K1835+500M）。该大队现有在编民警 7 人、 辅警 9 人，巡逻警车 2 辆，每天勤务值班分主班（全天在岗）、 副班（8 时至 18 时）2 个班组，每个班 2 名民警、3 名辅警，负 - 12 - 责辖区主线巡逻，其中主班主要负责夜间巡逻，副班主要负责白 天巡逻。 2023 年 1 月 12 日主班当班人员有 2 名民警，3 名辅警，当 晚共上路巡逻一次，巡逻开始时间为 21 时，对大广高速 K1790 至 K1835 路段及濮卫高速濮阳段的路面进行巡逻管控。 23 时 25 分，濮阳市公安局高速交警支队路警指挥中心接到 报警称大广高速 K1793+324M 西发生交通事故。23 时 27 分，路 警指挥中心分别通知事故大队值班民警张**、马**赶赴现场，通 知夜班巡逻民警毛**、王**（此时 2 人在大广高速与事故发生地 相距约 30 公里处，自南向北方向巡逻）赶赴现场，通知消防、 120、大广高速濮阳路产管理大队等相关单位赶赴现场。 23 时 31 分，濮阳市公安局高速交警支队路警指挥中心接到 报警称大广高速 K1793 西发生追尾事故，无人受伤。23 时 33 分， 路警指挥中心通知民警马**。 23 时 50 分许，张**、马**赶到现场进行现场勘察，毛**、 王**赶到现场，在事故发生点的北侧 500 米处放置反光锥桶、警 示标牌等，实施交通管制，西半幅禁止通行。消防、120、大广 高速濮阳路产管理大队相关人员陆续赶到现场，共同开展现场救 援、清理等工作。期间，马**在 K1793+430M 处发现路警指挥 中心通知的另一起事故，2 辆小型轿车停在应急车道，无人员伤 亡，属轻微追尾事故，通知当事人到濮阳市公安局高速交警支队 办理事故认定后，马**原路返回继续现场勘察。 - 13 - 1 月 13 日凌晨 2 时 29 分，现场救援、清理工作结束，高速 交警解除交通管制，交通秩序恢复正常。 事故发生后，濮阳市公安局高速交警支队未按规定时限报 告。 （四）运输企业属地监管部门 调查组组织应急、公安、交通部门和市纪委监委会同仁怀市 安委办分别前往仁怀市交通运输局、遵义市交通运输局进行调 查。 1. 仁怀市交通运输局 该局向调查组提交了本单位 2022 年 6 月至 12 月党组会议记 录；组织企业参加的安全会议记录；茅台物流公司安全生产主体 责任工作推进情况检查记录表等资料。未见到 2022 年度安全生 产监督检查计划、与涉事车辆相关的检查记录。 调查组综合查阅履职资料及向有关负责人员谈话询问了解 情况，发现该单位对安全生产隐患监管台账管理不严格，对安全 生产隐患督促整改力度不够，2022 年挂号登记的部分隐患存在 未完成整改的情况。 经调查，未发现该单位存在与此次事故相关的履职不到位的 情况。 2. 遵义市交通运输局 该局向调查组提交了《2022 年度安全生产监督检查计划》《遵 义市交通运输行业安全生产大督查方案》《遵义市交通运输行业 - 14 - 安全生产自查工作方案》《遵义市交通运输行业安全生产“打非 治违”专项行动实施方案》。未见到与上述提交的方案文件相关 的落实情况资料、2022 年安全工作会议记录、对茅台物流公司 及涉事车辆的检查记录。 调查组综合查阅履职资料及向有关负责人员谈话询问了解 情况，发现该单位对仁怀市交通运输局督促指导不严格，对本单 位 2022 年向仁怀市交通运输局交办的隐患整改落实情况督促不 到位，上述隐患存在挂号登记后未完成整改的情况。 经调查，未发现该单位存在与此次事故相关的履职不到位的 情况。 四、对相关人员和单位的处理建议 （一）责任人员 1. 彭**，男，湘 N7E706 号小型普通客车驾驶员。在事故中 死亡。违反《中华人民共和国道路交通安全法》有关规定，未与 同向行驶车辆保持安全距离，未采取任何制动和避让措施，导致 小型普通客车追尾重型集装箱半挂车。对事故发生负有责任，鉴 于其在事故中死亡，免于追究其责任。 （二）相关人员 2. 陈**，男，贵 CD8336 号重型半挂牵引车牵引贵 C1426 挂号重型集装箱半挂车驾驶员。违反《中华人民共和国道路交通 安全法》有关规定，贵 C1426 挂号重型集装箱半挂车存在后部 反光标识不符合要求问题。建议由濮阳市安全生产委员会办公室 - 15 - 移交遵义市安全生产委员会办公室依法依规作出处理。 （三）相关单位 1. 事故发生后，濮阳市公安局高速交警支队未按规定时限 报告。鉴于该单位及单位相关人员已受到处理，建议不再追究。 濮阳市公安局高速交警支队向濮阳市公安局作出书面检查。 2. 对于事故调查中发现的茅台物流公司在日常管理中存在 的问题，调查组已现场要求茅台物流公司针对性加强管理。仁怀 市交通运输局、遵义市交通运输局在日常履职中存在的问题等相 关资料，建议由濮阳市安全生产委员会办公室移交遵义市安全生 产委员会办公室督促相关单位进行整改。 五、事故防范措施建议 此次事故主要是后车追尾前车造成的事故，为深刻吸取教 训，举一反三，加强道路交通安全管理，防止发生类似事故和问 题，现提出事故防范措施建议如下。 （一）相关部门要压实安全监管责任。公安交警、交通运输 部门要认真吸取事故教训，压实安全监管责任，进一步做好道路 交通安全管控工作。要加强隐患排查整治，结合执法检查计划和 工作实际，组织开展大检查大整治活动，认真排查各类隐患问题， 确保整改工作落实落地。要加强道路运输企业监管，督促指导企 业认真落实安全管理主体责任，做到安全有序稳定运行。要加强 道路行车管控，强化执法手段，做到严查车辆、严巡路面、严惩 违法，防范和减少各类事故发生。 （二）相关部门要提升道路行车环境。公安交警、交通运输 - 16 - 部门要加强对高速公路运维单位的督促指导，一是开展一次专项 安全检查，全面排查高速公路主线风险隐患问题，重点检查路面 破损、标示标线、警示标志、限速测速装置、监控设施等，采取 有效措施，及时进行路面更新修复，针对性地优化设施设备；二 是定期组织开展安全排查整改活动，持续巩固提升良好的道路行 车环境；三是进一步加强路面巡查，健全完善路面巡查制度，优 化巡查工作措施，进一步提升路面巡查发现能力。 （三）相关部门要加强安全宣传教育。公安交警、交通运输 部门要加强对广大群众，特别是机动车驾驶员的交通安全教育， 充分利用高速公路服务区、收费站加强交通安全宣传，组织媒体 曝光典型案例，进一步提高群众安全出行意识。以此次事故为典 型案例，组织开展警示教育活动，进一步警醒道路交通企业及从 业人员特别是驾驶人员在高速公路长途行驶中，注意休息，杜绝 疲劳驾驶，保持注意力集中，杜绝各种影响注意力的行为。