河南省济源市蟒河口水库供水工程（泵站）“5·5”一般坍塌事故调查报告
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— 1 — 河南省济源市蟒河口水库供水工程 （泵站）“5·5”一般坍塌事故调查报告 2024 年 5 月5 日 15 时40 分许，济源市水投水利工程有限 责任公司在河南省济源市蟒河口水库供水工程（泵站）施工建 设中，发生一起坍塌事故，造成 1 人死亡，2 人受伤，直接经济 损失 140 余万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经市政府批准，成 立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市水利局等相关 单位组成的河南省济源市蟒河口水库供水工程（泵站）“5·5” 坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过 现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原 因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了事故暴 露出来的突出问题和教训，提出了事故防范和整改的措施建议。 经调查认定，河南省济源市蟒河口水库供水工程（泵站） “5·5”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 — 2 — 1.建设单位：济源水投水利水电管理有限公司（以下简称 水利水电公司）。法定代表人：张**，统一社会信用代码： 9141****，成立日期：1999 年 10 月 14 日，注册资本：叁亿贰 仟肆佰陆拾贰万圆整，类型：有限责任公司（非自然人投资或 者控股的法人独资），住所：济源市高新区王屋路与科教街往 南 100 米，经营范围：以自有资金对水利水电工程的投资、建 设、经营管理；建筑劳务分包、建筑劳务外包；房屋租赁；园 林绿化；建筑工程、通信工程、环保工程、管道工程施工；机 电设备、电子智能化设备、自动控制设备安装。涉及许可经营 项目，应取得相关部门许可后方可经营。 2.施工单位：济源市水投水利工程有限责任公司（以下简 称工程公司）。济源市水利建设投资有限责任公司的全资子公 司，法定代表人：王**，统一社会信用代码：914****，成立日 期：2019 年 3 月4 日，注册资本：人民币伍仟壹佰万圆整，类 型：有限责任公司（非自然人投资或者控股的法人独资），住 所：河南省济源市承留镇承留大街 16 号，经营范围：水利工程 施工；水利工程管理；水资源管理；水利设施开发管理服务； 水利工程设计服务；河湖治理及防洪设施工程建设；水源及供 水设施工程施工；农业水利灌溉系统的经营和管理；建筑劳务 分包；电力工程、桥梁工程、水井工程、土石方工程、压力管 道工程、人防工程施工；机电设备安装；建材（不含石子、沙）、 机械设备、管材、水利工程设备销售。2023 年 11 月 24 日取得 建筑业企业资质证书，证书编号D341236742，资质类别及等级： — 3 — 水利水电工程施工总承包贰级资质，有效期至 2028 年 11 月24 日。2024 年 1 月 10 日取得河南省住房和城乡建设厅颁发的安全 生产许可证，有效期至 2027 年 1 月10 日。 3.代建单位：济源水投工程管理有限公司（以下简称管理 公司）。法定代表人：张**，统一社会信用代码：914****，成 立日期：2021 年 6 月 8 日，注册资本：叁拾万圆整，类型：有 限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：济源 市高新区王屋路与科教街往南 100 米，经营范围：一般项目： 工程造价咨询业务；工程管理服务；工程技术服务（规划管理、 勘察、设计、监理除外）；劳务服务（不含劳务派遣）（除依 法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 4.劳务公司：济源市万博建筑工程有限公司（以下简称万 博公司）。法定代表人：李**，统一社会信用代码：914****， 成立日期：2024 年 3 月13 日，注册资本：叁拾万圆整，类型： 有限责任公司（自然人控股），住所：河南省济源市下冶镇创 业孵化基地 A222 号，经营范围：许可项目：建设工程施工（依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具 体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目： 房屋拆迁服务；劳务服务（不含劳务派遣）；装卸搬运；普通 货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；土石 方工程施工；园林绿化工程施工；建筑工程机械与设备租赁（除 依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 5.监理单位：建基工程咨询有限公司（以下简称建基公司）。 — 4 — 法定代表人：黄**，统一社会信用代码：914****，成立日期： 2003 年 8 月 27 日，注册资本：叁仟捌佰陆拾万圆整，类型：其 他有限责任公司，住所：河南省郑州市管城回族区城东路 100 号 1 单元 14 层 1401 号，经营范围：建设工程监理；建设工程 招标代理；建设工程项目管理；建筑技术转让；建设工程勘察、 勘探及设计服务；建设工程造价咨询服务；仓库和货场内的装 卸服务；计算机软件开发、会议会展服务、互联网信息服务； 全过程工程咨询及项目管理；工程项目管理服务；工程技术开 发、技术咨询、技术推广及应用服务；信息系统工程建立；政 府采购代理服务；建设工程咨询服务、建设信息模型技术开发、 技术咨询、技术服务；建筑工程检测；建筑材料检测；建筑结 构可靠性检测；地基基础工程检测；建筑智能化检测；人防工 程检测；市政工程检测；消防工程检测；桥梁工程检测；公路 工程检测；地下综合管廊检测；智慧城市工程检测；雷电防护 装置检测；排烟排气道检测；建筑幕墙工程检测；主体结构工 程检测；钢结构工程检测；建筑节能检测；市内环境监测、检 测。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营 活动）。2023 年 12 月7 日，取得水利工程施工监理乙级资质登 记证书，证书编号：水建监资字第22022101B402 号，有效期至 2025 年 6 月 30 日。 6.济源市水利建设投资有限责任公司（以下简称水投公司）： 法定代表人：贾**，统一社会信用代码：914****，成立日期： 2012 年 5 月 24 日，注册资本：贰拾伍亿圆整，类型：有限责任 — 5 — 公司(非自然人投资或控股的法人独资），住所：济源市高新技 术产业集聚区内，经营范围：一般项目：水库、灌区、大中型 河道治理；水源工程、供水工程、污水处理、水利基础设施及 中小水电站、水利风景区投资及管理；高新技术投资、房地产 投资；企业管理咨询服务；水资源开发利用；工业、农业、生 态环境用水生产及销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业 执照依法自主开展经营活动）。 （二）事故发生项目概况 河南省济源市蟒河口水库供水工程（泵站）。工程地点： 济源市克井镇、思礼镇。工程内容：包括泵房、阀井、进水阀、 出水池、箱变及管线、围墙等，以及相关金属结构设备和安装。 该项目 2024 年4 月 9 日开工。2024 年4 月 8 日在济源市水利工 程质量监督站办理水利工程质量监督注册，注册编号：济水 2024-03，未办理开工备案，未办理安全生产措施备案。 1.2024 年 2 月 23 日，水利水电公司与工程公司签订河南省 济源市蟒河口水库供水工程（泵站）施工合同，开工日期：2024 年 3 月 1 日，竣工日期：2025 年 2 月 28 日，工期：12 个月， 合同价款：5623341.17 元。济源市水投水利工程有限责任公司 设立河南省济源市蟒河口水库供水工程（泵站）项目部，项目 经理樊**，技术负责人陈**，施工员刘**，安全员许**、陈**， 材料员张**，资料员崔**。 2.2024 年 2 月 29 日，水利水电公司与建基公司签订河南省 济源市蟒河口水库供水工程（泵站）监理项目合同，监理项目 — 6 — 内容及主要特性参数：河南省济源市蟒河口水库供水工程（泵 站）施工阶段及缺陷责任期阶段的监理，并配合招标人做好验 收及其他相关工作。建基工程咨询有限公司设立河南省济源市 蟒河口水库供水工程（泵站）项目监理部，总监理工程师刘**。 3.2024 年 4 月 6 日，工程公司与万博公司签订建设工程施 工劳务合同，工程名称：河南省济源市蟒河口水库供水工程（泵 站），工程地点：济源市克井镇，开工日期：2024 年 3 月 1 日， 竣工日期：2025 年 2 月28 日，合同工期总日历天数：365 天， 合同金额：暂估价 150 万元。劳务公司负责人李**。 4.2022 年 7 月 15 日，水利水电公司与管理公司签订委托代 建合同书，项目名称：济源市蟒河口水库供水工程，建设地点： 济源市的克井镇、思礼镇。2024 年 2 月22 日，管理公司任命张 **为河南省济源市蟒河口水库供水工程（泵站）工程主要负责 人，李**为该工程技术负责人。 （三）安全管理情况 1.工程公司：公司项目部制定了安全管理制度、班前安全 活动制度、安全操作规程、工伤事故报告、调查处理和统计制 度、特种作业人员管理制度、安全教育培训制度、安全检查制 度、文明施工管理制度、安全防护用具管理制度等安全生产规 章制度和操作规程，成立了项目部安全管理机构和安全生产领 导小组，任命了专职安全员。制定有项目部安全检查记录、每 日班前安全技术交底、安全教育记录表。 2.管理公司：印发了《关于河南省济源市蟒河口水库供水 — 7 — 工程（泵站）工程建设管理内设机构和人员分工通知》《关于 成立河南省济源市蟒河口水库供水工程（泵站）工程质量安全 部的通知》，明确质量安全部部长张**、副部长李**、安全管 理岗位邓**。4 月29 日配合水投公司对该项目进行了安全检查。 3.建基公司：制定了河南省济源市蟒河口水库供水工程（泵 站）监理岗位职责，编制了监理周报、监理月报、会议纪要等， 发现问题下发监理通知，要求施工单位按照规定时限进行整改。 4.水投公司：公司成立安全监管部，负责公司及子公司项 目的进度、质量、安全等工作，制定有安全生产和文明施工管 理办法等安全生产规章制度。工程总监段**兼任安全监管部部 长，副部长杨**负责安全监管部日常工作，安全监管部每月对 所有在建项目进行一次安全检查。4 月 29 日，安全监管部对河 南省济源市蟒河口水库供水工程（泵站）进行安全检查，制作 有济源市水投公司检查表，检查中发现脚手架搭设不规范存在 安全隐患等问题，要求 5 月 7 日前整改完成。公司下发了《关 于做好五一期间安全生产工作的通知》，五一期间未对河南省 济源市蟒河口水库供水工程（泵站）进行检查。 （四）行业管理监督检查情况 该工程未办理开工备案、安全生产措施备案，市水利局未 对河南省济源市蟒河口水库供水工程（泵站）项目开展安全监 督检查。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 — 8 — 2024 年 5 月 5 日，万博公司李**安排李**、张**、李**在 河南省济源市蟒河口水库供水工程（泵站）施工现场进行绑钢 筋收尾工作，王**负责现场协调，李**负责焊接，李**、张** 负责辅助工作。15 时 30 分许，李**在钢筋笼中焊接对拉丝，李 **、张**干杂活，突遇大风（据现场人员描述），墙体钢筋网 倒塌，导致三人被困，王**到达现场后拨打 110、119、120，公 安和消防到达现场后开展救援工作，其中李**、张**当场获救， 19 时 40 分许，李**被救出，经抢救无效死亡。 （二）应急处置情况 2024 年 5 月 5 日 15 时 30 分许，事故发生后，王**立即报 告万博公司李**并拨打110、119、120，现场人员立即开展救援 并启动应急预案，两名受伤工人及时送医救治。水投公司接到 报告后，按规定向克井镇人民政府、市水利局和市应急局进行 报告，水投公司董事长贾**、副总经理王**、工程总监段**和 工程公司总经理赵**，先后到达现场，积极组织参与救援工作。 公安部门达到现场后将现场戒严，消防部门开展救援工作，19 时 40 分最后一名受困人员获救，经抢救无效死亡。 （三）事故应急处置评估情况 事故发生后，万博公司、工程公司、水投公司按事故应急 报告程序及时上报，同时开展现场应急救援，两人当场获救， 对现场进行警戒隔离，未发生次生伤害。 （四）事故造成人员伤亡情况 本次事故共造成 1 人死亡，2 人受伤。 — 9 — 1.李**，男，身份证号 410881****，济源市大峪镇方山村 人，死亡。 2.张**，男，身份证号 410827****，济源市轵城镇张金村 人，受伤。 3.李**，男，身份证号 410881****，济源市大峪镇方山村 人，受伤。 三、事故原因 （一）直接原因 施工现场安全措施不到位，现场支护不牢靠，导致钢筋网 墙体倒塌。 （二）间接原因 1.工程公司。安全生产主体责任未落实，项目部形同虚设， 项目经理、技术负责人、安全员未参与项目部管理工作，未落 实安全生产法规定的安全生产管理职责，安全管理资料涉嫌造 假，对现场工人安全生产教育培训不到位，技术交底不到位， 未按照设计说明编制危大工程（搭设高度 5 米及以上的模板支 撑工程）专项施工方案，现场工人凭借经验进行施工，导致施 工现场安全措施不到位，现场支护不牢靠。 2.管理公司。作为代建单位，对项目安全管理不重视，对 项目安全监督管理和工程公司安全生产督促检查不细致，未及 时发现工程公司未按照设计说明编制危大工程（搭设高度 5 米 及以上的模板支撑工程）专项施工方案，对工程公司项目部人 员不履职情况监管不力。未落实水投公司《关于做好五一期间 — 10 — 安全生产工作的通知》要求，五一期间未对河南省济源市蟒河 口水库供水工程（泵站）项目进行安全检查。 3.建基公司。未按规定认真履行监理职责，对施工单位未 编制危大工程（搭设高度 5 米及以上的模板支撑工程）专项施 工方案进行施工行为没有及时制止；日常检查不到位，对新入 场人员未经安全教育培训进行作业行为未及时纠正和制止；对 工程公司项目部人员未履职情况未及时纠正。 四、事故暴露出的其他问题 水投公司。安全生产相关制度不健全，监督检查机制不完 善，未制定年度安全生产教育培训计划和监督检查计划。对在 建项目安全管理不到位，管理混乱，职责不清，存在人员混岗 使用现象，将工程公司项目部人员安排到其他项目后，未及时 变更和充实工程公司项目部管理人员，导致工程公司河南省济 源市蟒河口水库供水工程（泵站）项目部形同虚设。贯彻落实 行业部门安全生产相关文件精神有差距，对《示范区水利局冬 春安全生产集中整治实施方案》仅仅在会议上传达，没有制定 针对性整治措施，把集中整治等同于一般性安全检查。 水利局。对水利行业领域安全生产工作督促指导力度不够， 工作方案照抄照搬，结合实际不够，注重提工作要求，不注重 落实效果。未对河南省济源市蟒河口水库供水工程（泵站）项 目进行监督检查。 五、事故相关责任单位、责任人员及处理建议 （一）责任单位处理建议 — 11 — 1.工程公司。安全生产主体责任未落实，对事故发生负有 责任，建议济源市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产 法》第一百一十四条第一款第一项 [1] 、《生产安全事故罚款处罚 规定》第十四条第二项 [2] 对其进行处罚。 2.管理公司。作为代建单位，对项目安全管理不重视，对 事故发生负有责任，建议济源市应急管理局按照《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全 事故罚款处罚规定》第十四条第二项对其进行处罚。 3.建基公司。履行监理职责不到位，发现安全事故隐患，未 及时要求施工单位整改或暂时停止施工，建议济源市水利局按照 《水利工程建设监理规定》的有关规定进行处理。 4.水投公司。对在建项目安全管理不到位，责成水投公司 向市政府做出书面检讨。 5.水利局。履行行业管理责任不力，责成水利局向市政府 做出书面检讨。 （二）责任人员处理建议 1.赵**，男，中共党员，工程公司总经理，未按规定督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未 依法履行主要负责人安全管理职责，对事故发生负有主要领导 [1]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以 上一百万元以下的罚款； [2]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款： （二）造成 1人死亡，或者 3人以上 6人以下重伤，或者 300万元以上 500万元以下直接经济损失的，处 50万 元以上 70万元以下的罚款； — 12 — 责任，建议济源市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十五条第一项 [3] 的规定进行处罚。 2.王**，男，中共党员，工程公司原总经理，对项目部人 员安排不到位，未按规定督促、检查本单位的安全生产工作， 对事故发生负有重要领导责任。 3.张**，男，中共党员，管理公司总经理，河南省济源市 蟒河口水库供水工程（泵站）项目主要负责人，质量安全部部 长，对项目安全管理不重视，对施工单位监督管理不力，对事 故发生负有重要领导责任。 4.李**，男，中共党员，管理公司副总经理，河南省济源 市蟒河口水库供水工程（泵站）项目技术责任人，质量安全部 副部长，未及时发现工程公司未按照设计说明编制危大工程（搭 设高度 5 米及以上的模板支撑工程）专项施工方案，未及时进 行项目开工备案和安全备案，对事故发生负有重要领导责任。 5.邓**，男，管理公司河南省济源市蟒河口水库供水工程 （泵站）项目安全管理岗位，对项目安全监督管理不力，对施 工现场安全检查不细致，对事故发生负有重要责任。 6.段**，男，中共党员，水投公司工程总监，分管安全监 管部、管理公司和工程公司，对在建项目安全管理不到位，对 事故发生负有重要领导责任。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收 入百分之四十的罚款； — 13 — 对上述人员责任追究建议水投公司纪检部门按有关规定进 行处理。 六、事故防范措施及建议 （一）工程公司。要切实落实安全生产主体责任，加强对 施工人员安全生产教育培训和安全技术交底，完善内部安全管 理，强化项目部人员管理；要认真执行落实国家有关的法律法 规，认真履行安全管理职责，加强督促、检查本单位的安全生 产工作，坚持安全检查的制度化、经常化，在检查中，要突出 对重点环节的控制，及时消除事故隐患。 （二）管理公司。要加强项目安全管理，切实履行工程项 目法人职责，强化对施工单位的安全管理，开展一次施工现场 全面安全检查，发现问题及时督促施工单位落实整改，确保施 工安全。 （三）水投公司。要建立健全安全生产规章制度，制定并 落实安全教育培训计划和检查计划，加强对下属单位的安全监 督检查，开展在建项目安全大检查，确保相关单位认真落实安 全生产责任，及时消除事故隐患。 （四）建基公司。要汲取本起事故的深刻教训，切实提高 监理人员的业务素质和责任心，认真履行监理职责。严格按照 国家有关法律、法规和工程建设强制性标准履行监理职责，对 发现的事故隐患及时要求施工单位采取措施落实整改。 （五）水利局。要加强行业管理，开展事故警示教育，进行 深入细致安全大检查，开展水利系统所有在建项目的安全大检查 — 14 — 大排查，采取有效措施督促生产经营单位落实安全生产主体责任， 避免生产安全事故再次发生。