“3·29”高处坠落事故调查报告
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— 1 — 河南省国冠建设集团有限公司 “3·29”高处坠落事故调查报告 2024 年 3 月 29 日 16 时 20 分许，河南省国冠建设集团有限 公司在河南济钢白云石矿业有限公司破碎系统防腐作业施工期 间，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 160 余万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经市政府批准，成 立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市住房和城乡建 设局等相关单位组成的河南省国冠建设集团有限公司“3·29” 高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工 作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过 现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原 因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分 析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了事故防范和整改 的措施建议。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 — 2 — 1.河南省国冠建设集团有限公司。（以下简称国冠公司）成 立 于 2019 年 12 月 27 日 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91410728MA47XU256X,公司类型：有限责任公司（自然人独资）， 法定代表人金 X 营，住所：河南省新乡市长垣市蒲北防腐产业 园（防腐建材博览城）西区 3#办公楼商铺 4 楼 413-3 号。2021 年 9 月 22 日，取得河南省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许 可证，有效期至 2024 年 9 月 22 日。2023 年 11 月 25 日，取得 建筑业企业资质证书，证书编号 D441330360，有效期至 2026 年 5 月 12 日，其中资质类别及等级包含有防水防腐保温工程专 业承包二级。公司设置豫西片区，片区经理金 X 超，负责济源、 洛阳地区工作。 2.河南济钢白云石矿业有限公司。（以下简称济钢白云石矿 业 ） 成 立 于 2022 年 12 月 9 日 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 9141900MA9NCCHT8U，公司类型：有限责任公司，法定代表人： 王 XX，住所：河南省济源市克井镇南樊村西坡东 30 米，经营 范围：许可项目：非煤矿山矿产资源开采（依法须经批准的项 目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相 关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目：非金属矿物制品 制造；非金属矿及制品销售（除依法须经批准的项目外，凭营 业执照依法自主开展经营活动）。2023 年 5 月 8 日，取得采矿许 可证，证号：C4108812023056161000136，有效期：2023 年 5 月 8 日至 2032 年 7 月 5 日。目前矿山处于基建期，基建期：2023 — 3 — 年 6 月至 2024 年 10 月。 （二）事故发生项目概况 河南济钢白云石矿业有限公司破碎生产系统防腐工程。 2023 年 9 月 16 日，济钢白云石矿业收购济源市燎原矿业有限公 司破碎系统，作为矿山石料的配套加工系统。因该破碎系统已 停产三年时间，部分设施设备处于生锈老化状态，需要对破碎 站设备进行除锈防腐。2023 年 12 月 28 日，济钢白云石矿业与 国冠公司签订河南济钢白云石矿业有限公司破碎生产系统防腐 工程防腐施工合同。工程范围和内容：河南济钢白云石矿业有 限公司指定范围内的设备设施防腐工程。承包方式：包工包料、 单价包干、工程量据实结算。工程工期 45 天。3 月 7 日国冠公 司开始施工。施工现场负责人陈 XX，豫西片区经理金 X 超。 （三）事故现场情况 陈 X 坠落前所在位置位于破碎系统南边除尘器所在平台， 距离地面约 7.4 米，下方约 1.3 米处为搭建的放料棚顶透明瓦， 陈 X 在作业移动过程中踩空砸破透明瓦，坠落至地面，坠落时 佩戴有安全帽、身上系有保险带。 — 4 — 图 1 涉事工人工作及坠落位置 （四）安全管理情况 1.国冠公司安全管理情况。2024 年 3 月，国冠公司成立安 全生产领导小组，组长为法定代表人金 X 营，副组长为陈 XX； 2024 年 3 月，国冠公司任命陈 XX 为单位专职安全员，负责济 钢白云石矿区防腐施工安全工作。国冠公司制定了设备、框架 及管道防腐施工方案、施工安全管理制度，3 月 7 日，对工人进 行了安全技术交底。制定了安全生产事故应急救援预案，3 月 21 日，参加了济钢白云石矿业的机械伤害应急演练。公司为施 工人员陈 X、陈 X 彬、燕 XX、左 XX、董 XX、郑 XX 投保雇主 — 5 — 责任险，王 XX、王 XX 投保团体意外伤害保险。 2.济钢白云石矿业安全管理情况。公司设置了安全管理科， 任命王 XX 为专职安全员，制定了安全生产管理制度、安全操 作规程和全员安全生产责任制，对承包、承租单位的安全管理 制度进行了明确。2024 年 3 月 6 日，济钢白云石矿业与国冠公 司签订施工安全协议。当天，济钢白云石矿业组织相关人员进 行安全培训，主要培训内容为观看《高空作业事故警示视频》， 强调作业风险、危险源辨识、加强现场监护等，国冠公司陈 XX、 金 XX、燕 XX、左 XX、王 XX、王 XX、董 XX、郑 XX、陈 X 彬、陈 X 参加。济钢白云石矿业对国冠公司施工情况进行日常 检查，发现问题下达隐患通知单、处罚通知书。 （五）监督检查情况 1.克井镇人民政府 原济源市燎原矿业有限公司（停产中）被济钢白云石矿业 收购后，2023 年 10 月 16 日克井镇人民政府聘请第三方安全服 务专家进行厂区安全指导性检查；2023 年 11 月、2024 年 1 月， 克井镇人民政府应急管理办公室对济钢白云石矿业进行安全检 查、复查；2024 年 2 月 1 日，济钢白云石矿业春节放假；2 月 28 日，克井镇人民政府配合市应急局对济钢白云石矿业有限公 司进行复工复产验收。 2.济源市应急管理局 济源市应急管理局非煤矿山安全监督科按照 2024 年年度监 — 6 — 督检查计划对济钢白云石矿业每季度检查一次。2024 年 1 月 10 日对该企业进行检查，下达了（济）应急责改〔2024〕非煤 1 号责令改正指令书，1 月 24 日复查，完成整改。2 月 28 日，联 合克井镇、公安局、自然资源和规划局对济源白云石矿业进行 复工复产验收，下达了（济）应急责改〔2024〕非煤 6 号责令 改正指令书，3 月 4 日复查，完成整改。3 月 7 日，下达《济源 示范区安全生产委员会关于对济源市国泰采矿有限公司大社矿 区Ⅱ采区等 2 家矿山复工复产的批复》，企业正式复工。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2024 年 3 月 29 日 7 点上班后国冠公司陈 XX 组织班前会， 安排陈 X、燕 XX 在破碎系统装车区上部做除锈工作，郑 XX 等 4 人在皮带廊喷漆、除锈，陈 X 彬负责监护。16 时 15 分许，陈 X、燕 XX 在放料口除尘器外部进行现场除锈作业时，陈 X 在移 动过程中踩空向后倒下，倒下后砸破放料棚顶透明瓦坠落至地 面。透明瓦距离地面 6.1 米。现场运输司机张 XX 发现后，向济 钢白云石矿业公司安全员李 XX 汇报。16 时 17 分许，李 XX 到 达现场查看人员情况，陈 X 已陷入昏迷状态，随后拨打 120 急 救电话。16 时 35 分许，人民医院 120 救护车到达现场开始抢救， 17 时 37 分许，陈 X 经抢救无效死亡。 （二）应急处置情况 16 时 17 分许，李 XX 到达现场后，立即向济钢白云石矿业 — 7 — 公司副总王 XX 汇报，随后分别向安全科副科长崔 XX、副矿长 卢 X、矿长闫 XX 汇报。闫 XX 接到报告后向总经理王 XX 进行 汇报，王 XX 要求积极配合抢救人员，并按要求上报。17 时 36 分许济钢白云石矿业向克井镇人民政府、济源市应急管理局报 告。克井镇人民政府、济源市应急管理局接到报告后相关人员 立即赶到现场进行处置。 王 XX 接到报告后，通知济钢白云石矿业项目部技术负责 人韩 XX，韩 XX 通知国冠公司现场负责人陈 XX。陈 XX17 时 左右向国冠公司豫西地区经理金 X 超报告。陈 XX、金 X 超到 达现场后积极开展善后处理。目前，死者善后工作已处理完毕， 国冠公司与死者家属已签订协议书。 （三）事故应急处置评估情况 在本次应急救援处置过程中，济钢白云石矿业第一时间拨 打 120 急救电话，对伤者进行了及时抢救，伤者经抢救无效死 亡后，国冠公司积极善后。相关部门接到事故信息后及时响应， 应急救援处置工作开展有序，没有引起不良社会影响。 （四）事故造成人员伤亡情况 本次事故共造成 1 人死亡。 陈 X，男，身份证号：4XXXXXXXXXXXXXXXXX，家庭住 址：河南省 XX。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 — 8 — 违章作业。陈 X 安全意识淡薄，未取得高处作业资格，违 章作业，作业过程中摘除保险带挂钩，不慎从高处坠落。 （二）间接原因 1.国冠公司未按规定对从业人员进行安全生产教育培训。 2024 年 3 月 2 日，国冠公司对陈 X 等 8 名施工人员进行安全教 育培训，填写《安全教育培训记录表》，培训内容仅为岗位安全 操作规程及作业安全注意事项，未包含安全规章制度及事故应 急处置措施方面的培训，未按照规定对从业人员进行安全生产 教育培训 [1] 。 2.国冠公司对特种作业管理不严。未取得特种作业资格的作 业人员违规进行特种作业 [2] 。陈 X、燕 XX 未取得高处作业资格 进行高处作业。 （三）事故性质 经调查认定，河南省国冠建设集团有限公司“3·29”高处 坠落事故是一起由违章作业造成的一般生产安全责任事故。 四、事故相关责任单位、责任人员及处理建议 （一）免于追究责任人员（1 人） 陈 X，男，国冠公司施工人员，未取得高处作业资格，违 章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免 [1]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不 得上岗作业。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专 门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 — 9 — 于追究责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位处理建议 1.河南省国冠建设集团有限公司。未依法履行安全生产主体 责任。未按规定对从业人员进行安全生产教育培训，特种作业 人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗 作业。对事故发生负有主要责任，建议济源市应急管理局按照 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 [3] 、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项 [4] 对其处 50 万元以上 70 万元以下的罚款。 2.陈 XX，男，国冠公司安全员、施工现场负责人，未及时 发现并制止违章作业，未认真履行安全管理人员职责，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项 [5] 的规 定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 [6] 、《生产 安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项 [7] 的规定，对其处上一 [3]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以 上一百万元以下的罚款； [4]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款： （二）造成 1人死亡，或者 3人以上 6人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万 元以上 70 万元以下的罚款； [5]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行 下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为； [6]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规 定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或 者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照 刑法有关规定追究刑事责任。 [7]《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条：事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生 产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入20％至 30%的 罚款； — 10 — 年年收入 20％至 30％的罚款。 3.金 X 超，男，国冠公司豫西地区经理，负责豫西地区的 业务及工作安排。对施工现场管理不到位，隐患排查不力，对 事故发生负有重要领导责任。建议国冠公司按照公司相关管理 规定进行处理。 五、事故防范措施建议 （一）深刻吸取事故教训，举一反三。应急管理局、克井 镇人民政府要认真吸取事故教训，开展警示教育，加强对企业 内施工、改造等生产经营活动的专项安全检查，对发现的问题 依法进行处理，推动企业安全生产责任制落到实处，督促相关 生产经营单位开展全面细致的风险研判和安全隐患排查，彻底 消除施工安全隐患，从业人员严格遵守安全生产规章制度和操 作规程，坚决防止和遏制类似事故发生，提高安全生产水平。 （二）强化安全教育培训，提高人员素质。国冠公司要加 强对从业人员的安全教育和培训，提高员工安全意识，保证相 关人员必须全面了解作业场所、工作岗位存在对安全风险，掌 握相应对防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强 安全操作技能。特种作业人员必须经专门的安全作业培训，持 证上岗。强化作业现场的安全管理，制定强有力的措施，严防 违章作业等行为。 （三）加强外包单位管理，确保安全生产。济钢白云石矿 业要切实履行外包单位的安全生产管理职责，建立健全外包安 全管理制度，严格审核承包单位相关资质及安全生产条件，加 — 11 — 强对承包单位安全生产工作统一协调管理，加大对作业过程的 安全检查频率，安排专人进行现场安全管理，及时消除各类事 故隐患，坚决杜绝“三违”现象的发生。