山东福源建设集团有限公司“9·15”物体打击事故调查报告
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— 1 — 山东福源建设集团有限公司 “9·15”物体打击事故调查报告 2022 年 9 月15 日 11 时 20 分许，山东福源建设集团有限公 司在豫港（济源）焦化集团有限公司拆除设备过程中发生一起 物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 140 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规 定，经市政府批准，成立由市应急管理局局长王福埂任组长， 市公安局、市总工会、市应急管理局等相关部门组成的山东福 源建设集团有限公司“9·15”物体打击事故调查组（以下简称 事故调查组），开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过 现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原 因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分 析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了事故防范和整改 的措施建议。 一、事故相关情况 （一）事故涉及单位概况 1.豫港（济源）焦化集团有限公司（下称“豫港焦化”） — 2 — 位 于 河 南 省 济 源 市 西 一 环 南 路 ； 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91419001614410741G；成立日期：1997 年05 月 22 日；企业类 型：有限责任公司（中外合资）；注册资本：14200 万元人民币； 法定代表人：卫 XX，实际负责人总经理刘 XX；营业期限： 1997-05-22 至无固定期限；经营范围：生产、销售焦炭、焦炉 煤气、焦油、粗苯（涉及出口许可证产品不得自营出口，煤气 管网工程经营除外，涉及前置审批的凭许可证经营）。2021 年 12 月 30 日关停进行资产处置。 2.新余恒辉物资回收有限公司位于江西省新余市仙女湖区 仙来西大道仰天岗办事处 1425 号 8 栋 9 单元 108 室；统一社会 信用代码：91360500MA38KDE54N；成立日期：2019 年 05 月 05 日；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资 本：5000 万元人民币；法定代表人：谢 XX；营业期限：2019-05-05 至 2029-05-04；经营范围：再生物资回收及利用，废旧物资、 废旧金属收购及销售，矿产品、煤炭、机械设备销售。(依法须 经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。 3.山东福源建设集团有限公司位于山东省济南市长清区济 南经济开发区华德路 620 号；成立日期：2015 年 03 月10 日； 企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）； 注册资本：26180 万元人民币；法定代表人：张 XX；营业期限： 2015-03-10 至 无固定期限；经营范围：1 级锅炉安装、改造、 维修；GB1、GB2、GC1、GD1 级压力管道安装；机电安装工程总 — 3 — 承包；火电设备安装工程、建筑机电安装工程、建筑幕墙工程、 地基与基础工程、防水防腐保温工程、环保工程、城市及道路 照明工程的专业承包；建筑装饰装修工程、建筑安装工程、房 屋建筑工程、钢结构工程、污水处理工程、空气净化工程、石 油化工工程、管道工程、市政公用工程、园林绿化工程、电子 与智能化工程、电力工程、消防设施工程、模板脚手架工程、 体育场地设施工程的施工；矿山工程施工活动；境外工程承包、 核工程专业承包；施工劳务分包；锅炉辅机制造、销售、安装； 清洁服务；环保技术开发、咨询、服务；环保工程设计；环保 设备、水处理设备设计、研究、开发、销售；脱硫设备、除尘 设备的安装、调试；机械设备拆除（不含爆破）；耐火材料的 生产、销售、砌筑；I、II、III 类医疗器械、多媒体教室器材、 教学仪器设备、体育器材、锅炉辅机及安装材料、环保材料、 水处理剂（不含危险化学品）、建材、装饰材料的销售；货物 进出口；充电桩、汽车充电系统设备的销售及安装。（依法须 经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 （二）事故涉及工程情况 2021 年 12 月 30 日，豫港焦化关停并对现有停用资产进行 处置。2022 年 4 月 25 日，豫港焦化通过招投标程序与新余恒辉 物资回收有限公司签订资产处置合同，将废旧资产整体转卖给 新余恒辉物资回收有限公司，并于 2022 年 4 月 28 日双方签订 废旧资产拆除安全管理协议书。2022 年5 月 6 日，新余恒辉物 — 4 — 资回收有限公司与山东福源建设集团有限公司签订施工合同， 由山东福源建设集团有限公司进行拆除施工。2022 年 5 月 8 日 豫港焦化对新余恒辉物资回收有限公司进行了技术交底，2022 年 5 月，新余恒辉物质回收有限公司制定了焦化设备拆除安全 施工方案，2022 年 5 月 8 日山东福源建设集团有限公司开始施 工至事故发生。 二、事故发生经过 2022 年 9 月14 日下午，事发硫铵饱和器已经切割完成，杜 勇钢用挖机将切割好的罐体分离过程中，由于其他区域需要用 挖机，孙俊就安排挖机到其他区域干活，2022 年 9 月 15 日 10 时许，董 XX 将负责区域的工作做完后，孙俊安排其到事发区域 作业，主要负责捡拾铝皮和清理垃圾，11 时 20 分许，董XX 身 体碰到已经切割好的罐体不锈钢板（约 500 公斤重），致使不 锈钢板脱落，压在董 XX 身上。孙俊发现后，立即上前抬钢板， 未抬动，立即用对讲机叫来挖机，5 分钟左右，杜勇钢开挖机赶 到现场将压在董XX 身上的钢板移开，苗玉喜拨打120 急救电话， 11 时 40 分许，救护车赶到现场进行急救，11 时50 分许救护医 生确认死亡后撤离。 截止 9 月 26 日，善后处理工作结束，死者家属得到相应赔 偿，社会舆情平稳。 事故造成人员伤亡情况： 本次事故共造成 1 人死亡。 — 5 — 事故死亡人员情况 姓名 性别 民族 身份证号 籍贯 工种 董 XX 男 汉 513XX 四川巴中市巴中区恩阳镇人 工人 三、事故原因和性质 （一）直接原因 董 XX 在作业时身体触碰切割好的硫铵饱和器不锈钢板，致 使钢板脱落，砸中董 XX 身体，经抢救无效死亡。 （二）间接原因 1.山东福源建设集团有限公司在进行硫铵饱和器罐体拆除 过程中未将切割好的罐体及时分离放置，致使钢板处于危险状 态。 2.山东福源建设集团有限公司未对处于危险状态的钢板采 取有效防护措施情况下，安排工人进入该区域作业。 3.教育培训流于形式。山东福源建设集团有限公司未认真 开展安全教育培训，部分工人反映未进行安全考试，工人的安 全意识不高。未如实记录教育培训内容，一次安全培训会议记 录培训时间为 2022 年10 月 20 日晚（2022 年10 月 10 日提交的 资料）。 4.隐患排查不彻底。未建立隐患排查治理台帐，未及时发 现该事故隐患。 — 6 — （三）事故性质 经调查认定，山东福源建设集团有限公司“9·15”物体打 击事故是一起一般生产安全责任事故。 四、事故相关责任单位、责任人员及处理建议 （一）事故相关责任单位 山东福源建设集团有限公司落实企业主体责任不到位，施 工现场安全管理不到位，未将切割好的罐体及时分离放置，也 未采取有效防护措施情况下，安排工人进入该区域作业。对事 故发生负有主要责任，建议济源市应急管理局按照《中华人民 共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项，对其处 35 万的行政处罚。 （二）事故相关责任人员 1.董 XX，山东福源建设集团有限公司豫港焦化资产拆除项 目工人，安全意识淡薄，未严格按照规定作业要求进行施工作 业，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追 究其责任。 2.孙 XX，山东福源建设集团有限公司委派豫港焦化资产拆 除项目负责人，全面负责现场管理工作。施工现场安全管理不 到位，未将切割好的罐体及时分离放置，也未采取有效防护措 施情况下，安排工人进入该区域作业。在本次事故中负有主要 管理责任。建议济源市应急管理局依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十六条，处上一年年收入百分之二十的罚款。 — 7 — 五、事故防范措施建议 （一）进一步树牢安全发展理念。山东福源建设集团有限 公司要始终坚持发展决不能牺牲人的生命为代价这条红线，认 真学习、深刻领会、坚决贯彻习近平总书记关于安全生产重要 论述和重要指示精神及安全生产法律法规，加强对企业安全、 生产管理人员及职工的教育培训，经常性开展警示教育，切实 提高安全意识。 （二）深刻吸取教训，彻查彻改。山东福源建设集团有限 公司要汲取本次事故教训，深刻剖析事故发生根源，在全公司 范围内立即开展隐患大排查、大整治行动。从全员安全意识、 安全生产体系运行、思想作风、方案和应急预案制定、组织实 施、管理力量配置等进行全面的自查自纠。一查方案制定与落 实；二查思想作风；三查管理制度落实；四查全员责任落实； 五查管理力量配置；六查现场防护；七查教育培训；八查建立 题库销号工作机制，重新完善优化论证施工方案，制定稳妥可 靠、安全可行的施工方案。 （三）进一步加强安全管理。山东福源建设集团有限公司 要增加施工现场安全管理力量，加大对施工作业的事故隐患排 查治理力度，加强对施工方案落实情况检查。切实加强施工规 章制度的培训学习，对项目部所有管理人员和作业人员进行再 教育、再培训，确保施工安全入脑入心。严格执行施工安全管 理各项规定，不折不扣落实，恪守规章规矩办事，决不能自作 — 8 — 主张投机取巧。