河南联创净水科技有限公司“8·8”触电事故调查报告
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— 1 — 河南联创净水科技有限公司 “8·8”触电事故调查报告 2022 年 8 月 8 日 14 时 20 分许，河南联创净水科技有限公 司在更换烘干车间照明灯管线过程中，1 名工人发生触电，经医 院抢救无效死亡，直接经济损失 127 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定， 经市政府批准，成立了由市应急管理局局长王福埂任组长，市公 安局、市总工会、市应急管理局等相关部门组成的河南宏旷水电 安装工程有限公司“8·8”触电事故调查组（以下简称事故调查 组），开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场 勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应 急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了事故暴露 出来的突出问题和教训，提出了事故防范和整改的措施建议。 一、事故相关情况 （一）事故涉及单位概况 1.河南联创净水科技有限公司位于河南省济源市五龙口镇 化工园区内；成立日期：2017 年 12 月 21 日；企业类型：有限 — 2 — 责任公司（自然人独资）；注册资本：6000 万元人民币；法定 代表人：袁 XX，实际负责人许 XX（袁 XX 丈夫）；营业期限： 2017-12-21 至无固定期限；经营范围：净水材料研发生产、销 售、技术服务。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方 可经营）。企业从业人员 70 余人。2018 年 3 月 19 日在济源市 玉川产业集聚区备案，备案文号：2018-419001-26-03-012281； 项目建设年产 30 万吨聚合氯化铝生产线和年产 5 万吨聚合硫酸 铁生产线，同时建设与主体工程配套的电气、给排水、环保、建 筑等公共辅助工程。项目环境影响报告书批复文件号：济环审 [2018]19 号；项目已获得节能报告审查意见，文件号：豫发改 能评[2020]34 号； 2019 年3 月16 日开工建设，2020 年6 月部分设备调试投产， 2020 年主营业务收入 2444 万元。2022 年 2 月 19 日组织验收， 2022 年4 月 15 日开始试运行，试运行时间为180 天。 2.河南省宏旷水电安装工程有限公司位于河南省济源市五 龙口镇休昌村3 巷 21-9；成立日期：2019 年 9 月 26 日；企业类 型：有限责任公司(自然人独资)；注册资本：伍佰万圆整；法定 代表人：李 XX；营业期限：长期；经营范围：水电安装工程、 市政公用工程、管道工程、钢结构工程、室内外装饰装修工程、 消防工程、水利水电工程、地基与基础工程、公路工程、桥梁工 程、亮化工程施工；机电设备安装；管道疏通；建筑劳务分包； 建筑劳务外包；污水管网改造工程施工；热力管网工程及设备安 — 3 — 装,涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营（依法 须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 （二）事故涉及人员情况 卢 XX，男，汉族，19XX 年 XX 月 XX 日出生，济源市轵城镇 新峡村人，身份证号：410XX，施工工人，事故死者。 李 XX，男，汉族，19XX 年 XX 月 16 日出生，济源市轵城镇 绮里村人，身份证号：410XX，施工队领班。 郭 XX，男，汉族，19XX 年 XX 月 XX 日出生，济源市五龙口 镇休昌村人，身份证号:410XX,施工工人。 尚 XX，男，汉族，19XX 年 XX 月 XX 日出生，济源市轵城镇 张金村人，身份证号：410XX，施工工人。 李 XX，男，汉族，19XX 年 XX 月 XX 日出生，济源市五龙口 镇休昌村人，身份证号：410XX，为河南省宏旷水电安装工程有 限公司法定代表人，此次施工工程介绍人。 范 XX，男，汉族，19XX 年 XX 月 XX 日出生，住在济源市济 水办事处东园街，身份证号：410XX，为河南联创净水科技有限 公司安全科负责人，负责公司安全管理。 许 XX，男，汉族，19XX 年 XX 月 XX 日出生，巩义市北山口 镇底沟村人，身份证号：410XX，为河南联创净水科技有限公司 实际控制人。 （三）事故涉及工程情况 2019 年 12 月6 日，河南联创净水科技有限公司与河南省宏 — 4 — 旷水电安装工程有限公司签订安装工程合同书，由河南省宏旷水 电安装工程有限公司承揽玻璃钢桥架、地埋电缆铺设、车间强弱 电安装工程。合同约定开工日期为 2019 年12 月 6 日，竣工日期 为2020 年 12 月5 日。工程质保期壹年，自甲方验收合格使用之 日起算满壹年。2020 年 5 月烘干车间、包装车间、反应车间安 装工程基本结束，并试机通过，厂里开始生产，该工程合同约定 质保期到 2021 年 5 月。2022 年 6 月 26 日河南联创净水科技有 限公司与河南省宏旷水电安装工程有限公司在确认工程量时发 现存在部分穿线管腐蚀和个人照明灯不亮现象。由于该工程已过 质保期，河南联创净水科技有限公司与河南省宏旷水电安装工程 有限公司法定代表人李 XX 口头协商更换车间照明设施，双方同 意所需材料由河南联创净水科技有限公司购买，河南省宏旷水电 安装工程有限公司负责找工人施工，工人工资由河南联创净水科 技有限公司负责支付。随后河南省宏旷水电安装工程有限公司法 定代表人李 XX 打电话给李 XX，由李 XX 和河南联创净水科技有 限公司范XX 对接并组织卢XX、郭XX、尚 XX 于 2022 年 8 月3 日 开始施工，至事故发生。 （四）监督检查情况 2022 年5 月25 日济源市应急管理局危险化学品监督管理科 按照监督检查计划对河南联创净水科技有限公司进行执法检查， 发现一条隐患，下达了（济）应急责改〔2022〕SS025 号责令限 期整改指令书，责令企业于 2022 年6 月 24 日前整改完毕，到期 — 5 — 后，济源市应急管理局危险化学品监督管理科于 2022 年 6 月27 日进行复查，经查，该企业已按要求整改完毕，下达了（济）应 急复查〔2022〕SF025 号整改复查意见书。 2022 年至事故发生，五龙口镇经济发展办公室分别于 2022 年3 月 25 日、2022 年 5 月18 日、2022 年7 月 28 日对该企业进 行监督检查，该企业均在规定时间内提交了整改报告。 二、事故发生经过 2022 年 8 月 8 日7 时左右，李XX、卢XX、郭 XX、尚 XX4 人 到烘干车间开始更换镀锌管，由于车间太暗且闷热，临时接一盏 照明灯（电压 220V）和一个风扇（电压 380V），照明灯是河南 联创净水科技有限公司机修工贺文杰从公司仓库保管员处领取， 贺文杰用完之后，将灯放在烘干车间机修工作台上，卢 XX 将照 明灯接线使用，作业至中午。中午吃过饭后休息到14 时左右，4 人进入车间开始施工，郭 XX、卢 XX 走在前面，因施工作业是从 东往西撤除，风扇、照明灯需要向西移动，郭XX 负责移动风扇， 卢XX 负责移动照明灯，卢 XX 刚拿起照明灯走两步，浑身开始颤 抖，郭XX 赶紧喊“快断电”，尚 XX 立即将照明灯的插销断开。 李XX 立即将总闸断开，断电后卢XX 倒在地上，李XX 让郭 XX、 尚 XX 做胸外按压，并到车间门口拨打 120 急救电话，期间他看 到许 XX、范 XX、王涛等人在办公室楼梯处，便叫他们过来，随 后将卢XX 抬到车间大门口，继续进行胸部按压和人工呼吸，14 时40 分，120 急救车到达现场，医护人员抢救约40 分钟，后将 — 6 — 卢XX 送往济源市人民医院。 济源市人民医院抢救记录显示，2022 年 8 月 8 日 14 时 40 分救护车达到现场时查体：深昏迷，双侧瞳孔散大固定，对光反 射消失，无自主呼吸，未触及颈动脉搏动，左手腕内侧可见一处 约1.0cm*1.0cm 皮肤破损，胸前可见一处长约 1.0cm*6.0cm 皮肤 破损，左手食指、中指可见不规则皮肤破损。于 2022 年 8 月 8 日 15 时 30 分到济源市人民医院抢救室，抢救至 2022 年 8 月 8 日 16 时 21 分与家属沟通放弃抢救。死亡诊断：电击伤 呼吸心 跳骤停。目前，事故发生单位与死者家属已签订死亡赔偿协议书 并赔偿到位。 事故造成人员伤亡情况： 本次事故共造成 1 人死亡。 事故死亡人员情况 姓名 性别 民族 身份证号 籍贯 卢XX 男 汉 410XX 河南省济源市轵城镇新峡村 1 号 三、事故原因和性质 （一）直接原因 施工作业所用的临时照明灯漏电，卢 XX 在移动照明灯时触 电，导致死亡。 （二）间接原因 1.违章用电。河南联创净水科技有限公司烘干车间未安装符 — 7 — 合规范要求的漏电保护器。所用临时照明灯电压为220v,超过该 公司《危险作业管理制度》规定的36v。 2.管理失责。河南联创净水科技有限公司设备维护保养不到 位，施工使用的照明灯漏电，未能及时发现安全隐患。对外来人 员管理不到位，未按规定对外来人员进行入厂安全教育培训。临 时用电作业，未按照安全生产法的规定，安排专门人员进行现场 安全管理。 （三）事故性质 经调查认定，河南联创净水科技有限公司“8·8”触电事故 是一起由施工临时照明灯漏电造成的一般生产安全责任事故。 四、事故暴露出来的其他问题 1.五龙口镇党委、政府督促落实隐患整改不力，对第三方专 家服务工作监督不力，未将河南联创净水科技有限公司纳入其检 查范围。经济发展办公室对河南通福安全评价有限公司出具的 《济源市五龙口镇政府辖区范围内生产经营单位安全隐患复查 报告》中的未整改隐患未采取有效措施督促企业整改隐患，隐患 整改率不足 20%。生态环境和应急管理办公室对行业督促企业整 改隐患工作督导不力。 2.河南通福安全评价有限公司出具的《济源市五龙口镇政府 辖区范围内生产经营单位安全隐患排查报告》（APJ-(豫）-014） 2021 年10 月、2021 年 12 月、2022 年3 月、2022 年6 月四次安 全隐患排查报告中的安全隐患完全相同，仅修改排查记录表的排 — 8 — 查日期或将企业检查记录表调换先后顺序，报告弄虚作假。 五、事故相关责任单位、责任人员及处理建议 （一）事故相关责任单位 1.河南联创净水科技有限公司，未依法履行安全生产主体责 任。特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应 资格，上岗作业，日常电工相关作业由公司机修工操作。临时用 电作业，未按照安全生产法的规定，安排专门人员进行现场安全 管理。对外来人员管理不到位，未按规定对外来人员进行入厂安 全教育培训。对事故发生负有主要责任，建议济源市应急管理局 按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一 项对其处35 万元的罚款。 2.五龙口镇党委、政府，未认真落实属地管理职责，对河南 联创净水科技有限公司安全生产监管不力，建议由示范区安委办 对其进行约谈；五龙口镇经济发展办公室对河南通福安全评价有 限公司排查出的安全隐患未认真督促企业整改，建议由五龙口镇 人民政府按照有关规定进行处理。 （二）事故相关责任人员 1.范 XX，河南联创净水科技有限公司安全管理人员，未按 照《中华人民共和国安全生产法》的要求全面履行安全生产管理 人员的职责，督促检查外来人员的安全生产工作不力，未审查相 关方特种作业人员资格及安全措施，未对外来人员进行入厂安全 教育培训。在本次事故中负有主要管理责任，建议由河南联创净 — 9 — 水科技有限公司按照公司相关规定进行处理，参加示范区安全生 产警示教育培训班。 2.许 XX，河南联创净水科技有限公司实际负责人，未按规 定全面履行主要负责人的安全生产管理职责，未结合本单位实际 制定并实施安全生产责任制及安全生产规章制度，在本起事故中 负有重要领导责任，建议由济源市应急管理局依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，给予其处上一年年 收入百分之四十的罚款，参加示范区安全生产警示教育培训班。 六、事故防范措施建议 （一）进一步树牢安全发展理念。河南联创净水科技有限公 司要深刻吸取事故教训，始终坚持发展决不能牺牲人的生命为代 价这条红线，认真学习、深刻领会、坚决贯彻习近平总书记关于 安全生产重要论述和重要指示精神及安全生产法律法规，加强对 企业安全、生产管理人员及职工的教育培训，经常性开展警示教 育，切实提高安全意识。 （二）建立健全安全生产管理制度。河南联创净水科技有限 公司按照《安全生产法》及相关法律法规要求，结合企业实际， 修订完善安全生产责任制及安全生产规章制度，并严格落实。加 强施工现场安全管理，督促从业人员规范作业，及时消除作业现 场存在的各类事故隐患，确保施工安全。开展用电规范进行专项 排查，对全厂配电箱等设施设备按规范进行整治。严格落实《特 种作业管理规定》、《外来人员管理规定》、《安全教育培训管 — 10 — 理制度》规定，加强对特种作业安全管理，配备具备电工资质的 人员。加强外来人员的安全教育培训。 （三）严格落实属地管理职责。五龙口镇政府要进一步落实 对属地企业的安全监管责任，一要认真学习、深刻领会、坚决贯 彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神及安全 生产法律法规，树立以人民为中心的发展理念，强化对安全生产 工作的领导，提高人员素质和业务能力，进一步压实属地监管责 任。二要加强对辖区企业安全生产工作的监督检查，对辖区企业 外来人员管理进行全面整治。倒逼企业落实安全生产主体责任； 三要把事故隐患排查作为促进安全生产工作的重要抓手，下真功 夫，花大力气做好隐患排查整治工作。要加强对第三方公司进行 安全隐患排查监督管理。加强对辖区企业监督检查，督促企业落 实安全生产主体责任，及时发现并消除各类事故隐患，防范各类 安全生产事故的发生。