济源市南方制革有限公司8·21中毒和窒息事故调查报告
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— 1 — 济源市南方制革有限公司 “8·21”中毒和窒息事故调查报告 2021 年8 月21 日16 时20 分许，济源市南方制革有限公司 发生一起较大中毒和窒息事故，造成3 人死亡，直接经济损失240 余万元。 事故发生后，省、市领导高度重视，省长王凯、常务副省长 周霁、副省长武国定、市长庄建球等领导先后做出批示，要求迅 速查明原因，做好善后，对安全生产细化排查，深刻汲取教训， 严肃整改，守住稳定发展的底线，确保群众生命财产安全。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）有关规定，济源市人民政府于8 月23 日成立由市应急局、公 安局、总工会、生态环境局、工科委等相关部门组成的济源市南 方制革有限公司“8·21”窒息事故调查组，开展事故调查工作。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效的原则，经过现场勘察、取样检测、调查取证、调阅资料、 人员问询、专家分析等，查明了事故发生经过、发生原因、人 员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故相关单 位和人员的责任，查明了相关部门和地方党委政府在监管方面 存在的问题，提出了防范整改的措施建议。 一、基本情况 （一）事故单位情况 济源市南方制革有限公司（济源市新迪皮具有限公司）位 — 2 — 于 济 源 市 梨 林 镇 G208 西 北 瑞 村 西 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91419001668896556C，公司成立于 2007 年 11 月21 日，注册资 金 800 万元。法定代表人朱 XX（已逝），实际控制人孙 XX（因 涉其他犯罪已被判刑）。经营范围为毛皮、皮革生产、销售。 2021 年 6 月，济源市南方制革有限公司因环保条件不达标， 停产实施环保设施建设安装调试至今。 经查，济源市南方制革有限公司与济源市新迪皮具有限公 司实际控制人均为孙 XX。济源市新迪皮具有限公司是孙福军因 债务纠纷原因，在济源市南方制革有限公司原有厂址上新注册 一家公司，经营范围、生产工艺、组织结构和管理人员均未发 生变更，属于一家企业、两个名称，下称济源市南方制革有限 公司。 （二）事故相关单位情况 深 圳 慧 欣 环 境 技 术 有 限 公 司 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91440300311761333X，住所：深圳市龙岗区坪地街道教育北路 82 号新光电坪地工业厂区 1 号房 501，成立日期：2014 年 09 月 18 日，注册资本为 3000 万元人民币，法定代表人：尹 XX， 类型：有限责任公司（法人独资），经营范围：一般经营项目 是：环境工程设计、施工和调试；环境治理工程运营管理；环 保设备系统集成；环境高新技术开发；环保水处理试剂开发与 销售；水处理系统生物激活技术服务。许可经营项目是：环保 设备的研发、设计、生产和销售。 经查，2021 年8 月，济源市新迪皮具有限公司（甲方）与 — 3 — 深圳惠欣环境技术有限公司（乙方）签订了济源市新迪皮具有 限公司污水站污水处理合同，甲方认可乙方托管运营济源市新 迪皮具有限公司内污水处理站。运营期限：自 2021 年 8 月1 日 至 2022 年 8 月1 日，运营期满后，如无太大变化，甲方继续以 此合作模式托管给乙方运营。 （三）事故所在设施、位置、工艺基本情况 1.事故所在设施基本情况：事故所在设施为综合污水处理 设施的一部分，1-4#半地下好氧池，单个好氧池长约 8.2m、宽 约 6.1m，地上部分高为约 2.8m，地下部位为约 2m，容积为约 240m3。好氧池上为新建轻钢树脂瓦罩棚。事故发生位置在 1-4# 好氧池罩棚内。 事故发生位置图 2.涉及工艺：该公司主要生产工艺原料准备工序（选皮-浸 水-去肉-片皮-浸灰）--鞣制工艺（脱灰-浸酸-鞣制-染色）-- — 4 — 整理工序（挤水-干燥-磨革-熨平）-入库工序。其中原料准备 工序、鞣制工序、整理工序中产生的污水含有毛发、碎肉等， 污水进入污水处理车间进行处理。 （四）安全生产管理情况 1.安全管理机构及人员配置。济源市南方制革有限公司配 备一名安全管理人员丁宁宁，持有安全管理人员培训合格证书。 其职责是负责制定安全资料、日常安全检查等。 2.安全生产规章制度。济源市南方制革有限公司制定有15 项安全生产管理制度，其中主要包含了安全生产责任制、事故 隐患排查治理制度、劳动防护用品管理制度等。但存在安全生 产责任制不健全、隐患排查治理制度落实不力等问题。 3.安全教育培训。制定了安全教育培训计划，2021 年4 月、 6 月分别对员工进行了安全教育培训。但对相关方人员未进行安 全教育培训。 4.应急预案及演练。济源市南方制革有限公司2021 年 3 月 制定了生产安全事故应急预案，但不符合《生产经营单位生产 安全事故预案编制导则》的相关要求，没有制定有限空间等专 项预案。经调查，2020 年以来该公司仅开展过消防演练，未见 其他应急演练，未开展过全员应急预案培训和自救互救知识培 训，应急处置措施不明晰。 （五）污水处理站环保设施运维情况 2021 年 6 月，崔 XX 和金XX 到济源市太行明胶等厂考察污 水处理站建设情况。随后，金 XX 联系武陟县河南中泰联创环保 — 5 — 设备有限公司，负责安装 2 台碱式除臭塔、活性炭除臭设施、 引风机和烟囱。 2021 年 7 月，金 XX 联系工人搭建大棚，将大棚和除臭塔连 在一起。 2021 年 8 月 1 日，济源市新迪皮具有限公司与深圳慧欣环 境技术有限公司签订污水站污水处理合同，深圳慧欣环境技术 有限公司开始对济源市南方制革有限公司污水处理站环保设施 进行运维。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2021 年 8 月21 日下午上班后，济源市南方制革有限公司污 水处理站曝气池堵塞，深圳慧欣环境技术有限公司技术员璩 XX 和济源市南方制革有限公司环保负责人李 XX 去处理，在未关闭 曝气机，未佩戴氧气呼吸装备的情况下，违规进入污水处理站 生化池密闭空间。 16：20 左右，因工作需要，工人冯 XX 未能联系上李 XX。 金 XX 安排冯 XX 上污水处理池二层寻找李 XX，冯XX 向金XX 报 告，发现有人倒在污水处理池中。随即，金 XX 上污水处理池二 层查看情况，冯XX 步行离开，并联系石 XX、冯XX 前去救人。 冯 XX 返回二层污水处理池后，发现金XX 也倒在污水处理池中。 16：28 冯XX 打 110 报警。生产厂长张 XX 打电话联系崔 XX， 然后崔 XX、张 XX、车 XX 携带空气呼吸器救人。 17：00 左右，消防队、救护车、梨林镇政府、应急管理局 — 6 — 陆续赶到现场。消防人员开始救援，17 时 25 分，第一名被困人 员（璩 XX）被救出，17 时 50 分第二名被困人员（金XX）被救 出，18 时 20 分第三名被困人员（李 XX）被救出，经 120 救护 人员进行检查确认死亡。 （二）事故应急处置情况 事故发生后，济源市南方制革有限公司负责人金XX 未按照 有限空间相关规定，在未佩戴任何保护装置、未关闭曝气装置 的情况下盲目施救，进入污水池里，造成金 XX 在应急处置过程 中死亡。生产厂长张 XX，关闭污水池曝气装置，引风机正常通 风，安排车中义佩戴呼吸器进入二层污水池将璩 XX 从水池中平 放到过道后，随即撤离。 济源市 119 指挥中心接到报警后，立即赶赴现场救援；应 急管理局接到事故报告后，立即协调会同公安、消防、生态环 境、卫生等部门进行事故现场救治、环境监测。现场救援积极 有效，无次生衍生及事故扩大情况发生、无影响环境情况发生， 未引发社会不稳定因素。 （三）死亡人员情况 1.璩 XX，男，26 岁，深圳慧欣环境技术限公司人员，孟州 市 XX 镇XX 村人。 2.金 XX，男，41 岁，济源市南方制革有限公司负责人，民 权县 XX 乡 XX 村人。 3.李 XX，男，57 岁，济源市南方制革有限公司人员，沁阳 市 XX 办事处XXX 庄人。 — 7 — 三、事故原因和性质 （一）直接原因 1.李 XX 和璩 XX 未按照有限空间作业要求，进行有效通风 和检测，违规进入有限空间，未佩戴劳动防护用品，导致事故 发生。 2.金XX 违规进入有限空间，未采取有效防护措施盲目施救， 引发事故死亡人数增加、事故后果扩大升级。 （二）间接原因 1.济源市南方制革有限公司安全管理不到位 （1）作业现场安全管理松懈。从业人员安全防护意识淡薄， 未落实有限空间作业审批等相关制度 ① ，未按规定对相关方人员 进行管理 ② ，致使进行有限空间作业和施救安全防范意识严重不 足。 （2）未按规定及时修订应急预案，开展风险评估和应急资 源调查，救援物资装备配备不足，从业人员应急培训、演练不 到位，在事故发生时盲目施救。 （3）环保设施未经验收擅自进行生产。 ①《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第五条：存在有限空间作业的工贸企业应当建立下列安全 生产制度和规程：（一）有限空间作业安全责任制度；（二）有限空间作业审批制度；（三）有限空间作业现场 安全管理制度；（四）有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度；（五） 有限空间作业应急管理制度；（六）有限空间作业安全操作规程。 ②《河南省安全生产条例》第二十八条：生产经营单位应当将进入本单位工作场所的相关方和外来人员纳入本单 位统一协调和管理，并履行下列职责：（一）建立健全并落实相关方和外来人员的安全生产责任制、规章制度和 安全措施，组织相关方和外来人员参与应急演练；（二）建立相关方和外来人员名录和安全生产管理档案；（三） 督促检查相关方和外来人员的安全生产工作，及时排查并消除事故隐患；（四）审查相关方特种作业人员资格和 制定的施工方案、安全措施；（五）对外来人员进行入厂安全教育培训并保存记录。 — 8 — 2.属地监管不到位 梨林镇党委、政府对辖区安全生产工作重视不够，安全生 产监管职责不清晰，监管措施不力，责任落实不到位，属地监 管不到位。 梨林镇经济发展办公室以专家检查代替部门检查，部门监 管责任缺失，安全监管不到位。 梨林镇应急管理办公室督促各行业部门整改隐患不力。 （三）事故性质 经调查认定，济源市南方制革有限公司“8•21”中毒和窒 息事故是一起较大生产安全责任事故。 四、事故责任单位和责任人员及处理建议 （一）企业主体责任 济源市南方制革有限公司未认真履行安全生产主体责任， 未结合本单位实际制定安全生产规章制度和操作规程，未落实 有限空间作业审批等相关制度，未按规定对相关方人员进行管 理，未及时修订应急预案，从业人员应急培训、演练不到位， 对事故发生负有责任。责令企业立即进行全面排查整顿，对安 全、环保等全面整改，整改结束后，经各职能部门及地方政府 联合验收合格后方可复工复产。 建议由济源市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产 法》第一百零九条第二项 ① 之规定，对济源市南方制革有限公司 进行处罚；对济源市南方制革有限公司环保设施未经验收擅自 ① 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要 求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（二）发生较大事故的， 处五十万元以上一百万元以下的罚款； — 9 — 进行生产等问题建议由济源市生态环境局依法查处。 企业相关责任人员： 1.孙 XX，南方制革公司实际控制人，鉴于其2020 年 7 月因 涉其他犯罪已被判刑，未实际负责企业生产经营，建议不予追 究其责任。 2.璩 XX，深圳慧欣环境技术有限公司技术人员，负责南方 制革公司污水处置站技术管理，违规进入有限空间，对事故发 生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其在事故中死亡， 建议不予追究其责任。 3.李 XX，南方制革公司环保负责人，负责污水处理站具体 工作，违规进入有限空间，对事故发生负有直接责任，涉嫌重 大责任事故罪，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。 4.金 XX，南方制革公司负责人，负责企业全面工作，违规 进行受限空间盲目施救，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大 责任事故罪，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。 5.丁 XX，南方制革公司安全员，持有安全管理人员培训合 格证书，实际基本未参与企业安全管理工作，建议撤销其与安 全生产有关的资格，南方制革公司予以辞退。 6.张 XX，南方制革公司车间生产负责人，持有主要负责人 培训合格证书，实际工作中负责主持安全会议、安全培训及隐 患排查相关工作，对事故发生负有重要管理责任，建议撤销其 与安全生产有关的资格，南方制革公司予以辞退。 （二）属地管理责任 — 10 — 梨林镇党委、政府对辖区安全生产工作重视不够，安全生 产监管职责不清晰，监管措施不力，责任落实不到位，对事故 发生负有属地管理责任。建议济源示范区安全生产委员会对梨 林镇党委政府给予通报批评，对梨林镇实施安全生产重点管理； 建议责成梨林镇党委、政府向市委、市政府做出书面检查。 梨林镇党委、政府相关责任人员： 1.黄 X，梨林镇经济发展办公室主任，负责经济发展办公室 全面工作。以专家检查代替部门检查，部门监管责任缺失，未 履行安全监管职责，对事故企业的生产、经营、管理及未经批 准擅自复工情况不掌握。对事故发生负有监督管理方面的直接 责任，建议给予其政务记过处分。 2.酒 XX，梨林镇应急管理办公室主任，负责应急管理办公 室全面工作。今年一季度专家隐患排查中上一季度查出的隐患 整改率仅为 68%；今年二季度专家找隐患中共有 11 条涉及有限 空间的重大隐患，其中 5 条涉及污水池，均未按规定进行有效 处置，未将检查结果分解交办镇各分管部门，督促各行业部门 整改隐患不力。对事故发生负有监督管理方面的直接责任，建 议给予其政务警告处分。 3.程 X，梨林镇党委委员、人大主席，分管梨林镇经济发展 办公室，对经济发展办公室未认真履行安全监管职责负有主要 领导责任，建议给予其政务警告处分。 4.孔 XX，梨林镇政府副镇长，分管梨林镇应急管理办公室， 对应急管理办公室未认真履行安全监管职责负有重要领导责 — 11 — 任，建议给予诫勉。 5.李 XX，梨林镇党委副书记、镇长，负责梨林镇政府全面 工作，对梨林镇党委、政府安全工作重视不够，安全生产监管 职责不清晰，监管措施不力，责任落实不到位负有重要领导责 任，建议责成其作出书面检查。 6.于 XX，梨林镇党委书记，负责梨林镇全面工作，对梨林 镇党委、政府安全工作重视不够，安全生产监管职责不清晰， 监管措施不力，责任落实不到位，负有重要领导责任，建议责 成其作出书面检查。 五、事故防范措施及建议 为深刻汲取济源市南方制革有限公司“8•21”中毒和窒息 事故教训，进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故发生， 提出以下措施建议： （一）济源市南方制革有限公司要深刻吸取事故教训，举 一反三，认真落实安全生产主体责任。一是建立健全安全生产 规章制度和操作规程，尤其是落实有限空间作业审批制度，进 一步规范安全生产管理工作；二是严格执行隐患排查治理制度 措施，组织开展安全大排查、大检查，及时发现并消除各类事 故隐患，尤其是对污水处理站要进行一次全面排查；三是加强 对从业人员安全生产教育和培训，提高从业人员安全生产意识， 加强相关方管理，杜绝违章作业；四是为从业人员配齐配足劳 动防护用品和应急救援器材，及时修订应急预案，定期组织开 展应急救援演练，不断增强事故防范和应对能力。 — 12 — （二）深圳慧欣环境技术有限公司要加大对从业人员的安 全教育培训力度，尤其是强化有限空间作业操作规程和规章制 度方面的培训，提高员工安全意识，杜绝违章作业。 （三）梨林镇党委、政府要进一步落实对属地企业的安全 监管责任。一是要进一步树立以人民为中心的发展理念，强化 对安全生产工作的领导，进一步捋顺安全生产管理职责，进一 步压实属地监管责任；二是严格落实安全生产“管行业必须管 安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求， 督促经济发展办公室和应急管理办公室按照三定方案职责分工 认真履行安全管理职责；三是加强对同类企业安全生产工作的 监督和指导，倒逼企业落实安全生产主体责任，重点加强对环 保改造停产企业的管理；四是持续抓好辖区内生产安全事故隐 患的排查和治理，深入开展有限空间专项整治，组织开展有限 空间安全作业专题培训和专项应急演练，提升企业应急处置能 力，确保安全生产形势平稳。 （四）进一步强化责任担当，严格落实部门监管职责。各 有关部门要牢固树立安全生产永远在路上、必须常抓不懈的理 念，未雨绸缪，抓细、抓早、抓实、抓严。济源市生态环境局 要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产 经营必须管安全”，推动企业安全生产责任制落到实处，加强 对环保设施建设、运行的安全管理。 （五）深入开展工贸行业安全生产大检查整治活动。全市 各片区、镇（街道）、工贸企业要根据《济源示范区工贸行业 — 13 — 安全生产大检查整治方案》，明确任务分工，建立工作台账， 进一步完善安全生产机制，提高安全生产保障水平，严防各类 生产安全事故发生。