小浪底水利枢纽附属工程西沟坝“3·1” 漫坝较大事故调查报告
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— 1 — 小浪底水利枢纽附属工程西沟坝“3·1” 漫坝较大事故调查报告 2021 年 3 月 1 日 7 时左右，小浪底水利枢纽附属工程西沟 坝（又称西沟水库）发生一起漫坝较大事故，坝体局部垮塌， 水流进入小浪底水电站地下厂房，导致 6 台机组依次停机，直 接经济损失 2363.38 万元。 事故发生后，水利部、应急管理部和河南省委、省政府高 度重视，认真贯彻落实胡春华副总理、王勇国务委员等国务院 领导的重要批示精神，3 月 2 日，水利部迅速成立以魏山忠副部 长任组长的事故调查组，从全国聘请 40多名专家参与事故调查， 应急管理部派出总工程师、调查评估和统计司长李万春带领的 工作组指导开展事故相关调查工作。应急管理部工作组决定， 鉴于事故单位小浪底枢纽管理中心为水利部直属事业单位，事 故调查专业性、技术性较强，事故调查的重点是直接原因调查 和直接经济损失认定。建议济源市政府成立事故调查组，河南 省安委会办公室成立事故调查指导组，依托水利部调查组已查 明的技术原因、管理原因和责任认定，进一步开展补充调查， 提交事故调查报告，按程序报审报批。 3 月 7 日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有 — 2 — 关法律规定，济源市人民政府成立了小浪底水利枢纽附属工程 西沟坝“3·1”较大漫坝事故调查组（以下简称事故调查组）， 常务副市长王惠民任组长，事故调查组由应急管理局、水利局、 公安局、总工会等成员单位组成。济源市监察委派员参与事故 调查处理工作。 事故调查组认真贯彻落实国务院领导同志的重要指示批示 精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的 原则，通过现场勘查、检测鉴定、调查取证、综合分析，查明 了事故发生的经过、原因、应急处置和直接经济损失情况，认 定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，分 析了事故暴露出的问题和教训，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，小浪底水利枢纽附属工程西沟坝“3·1”漫 坝事故是一起较大生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）工程概况 小浪底水利枢纽位于河南省济源市以南 40千米的黄河干流 上，工程开发目标为“以防洪、防凌、减淤为主，兼顾供水、 灌溉和发电，蓄清排浑，综合利用，除害兴利”，总库容 126.5 亿立方米，为Ⅰ等大（1）型工程，主要建筑物包括挡水坝、泄 洪洞、排沙洞、排漂洞、溢洪道、引水发电系统及电站等。小 浪底水电站地下厂房长 251.50 米，宽 26.20 米，高 61.44 米，共 安装有 6 台混流式水轮发电机组，总装机容量为 180 万千瓦。 — 3 — 小浪底水利枢纽于 1991年 9月开工，2001年 1月首台机组发电， 2009 年 4 月小浪底水利枢纽通过国家发改委竣工验收。 西沟坝位于小浪底水电站地下厂房东北方向 500 米石板沟 内，为小浪底水利枢纽的附属工程，主要功能为保护小浪底水 电站地下厂房，同时为小浪底水电站技术供水提供备用水源。 西沟坝坝址控制流域面积 0.532 平方千米，为注入式水库，通过 灌溉洞、灌溉洞供水支洞从小浪底水库取水；正常蓄水位 223.00 米，相应库容 42.38 万立方米。西沟坝主要建筑物包括挡水坝、 泄洪洞、灌溉洞供水支洞等，其中挡水坝为 2 级建筑物，布置 于石板沟沟口，下游坝脚接 8 号公路；泄洪建筑物布置于左岸， 采用隧洞泄洪，设置一道事故闸门、一道工作闸门。西沟坝于 1998 年 10 月正式开工，1999 年 11 月坝体填筑完成，1999 年 12 月竣工。 灌溉洞自小浪底北岸灌溉塔引水，进水口设置一道事故闸 门。灌溉洞洞径 3.5 米，底坡 i=0.002，桩号 G0+750 处设置调压 井。灌溉洞供水支洞位于库尾左岸，同西沟电站、北岸灌区工 程共用进水口和灌溉洞，出口侧设置一道弧形工作闸门。 事故发生前，灌溉洞供水支洞工作闸门处于关闭状态，西 沟坝处于空库状态。 （二）事故涉及有关单位情况 1.小浪底水利枢纽管理中心 2011 年 9 月，水利部批准成立了水利部小浪底水利枢纽管 — 4 — 理中心（以下简称小浪底管理中心），负责小浪底水利枢纽的 运行管理、维修养护和安全保卫等工作。小浪底管理中心内设 8 个部门。本次事故涉及以下部门： （1）水量调度处（防汛办）。负责小浪底和西霞院水利枢 纽的运行调度（包括防洪防凌、调水调沙、供水、灌溉、应急 调度等）；负责小浪底和西霞院水利枢纽水文、泥沙测验、水 库调度运用及相关研究；负责调度系统运行管理。 （2）建设与管理处。负责小浪底和西霞院水利枢纽运行的 监督管理；负责所属公司控股开发的其他水电、房地产、旅游 等重大项目的监督管理。 （3）安全监督处。负责对小浪底和西霞院水利枢纽以及其 他控股开发的水电、房地产、旅游等项目安全生产进行监督管 理；负责组织制定突发事件、地质灾害等应急预案并监督实施。 2.黄河水利水电开发集团有限公司 黄河水利水电开发集团有限公司（以下简称开发公司）是 小浪底管理中心所属公司。开发公司负责小浪底和西霞院水利 枢纽的运行，接收并执行小浪底管理中心和黄河水利委员会下 达的调度指令等。开发公司内设 16 个部门和小浪底水利枢纽监 测维修分公司（以下简称监维分公司）。本次事故涉及以下部 门和单位： （1）水工部。负责小浪底和西霞院水利枢纽水工建筑物、 金属结构等设施设备运行、监测、维护、维修和更新改造；负 — 5 — 责执行调度指令；负责地震台网运行及库区水质、塌岸滑坡体 监测和库区泥沙淤积监测管理、成果运用及运行规律研究工作。 （2）运行部。负责小浪底和西霞院水利枢纽发供电设施设 备的运行管理；负责协助协调与电网的调度关系，完成年度发 电计划。运行部设郑州远控中心。 （3）生产保障部。负责生产区和生活区供水、供电干线管 理；负责生产车辆的保障工作。 （4）保卫部。负责枢纽管理区的安全保卫、反恐工作；负 责安保监控系统管理；接受河南省公安厅小浪底公安局的业务 指导，协助做好社会治安及刑事案件侦破处理的相关工作；负 责与守卫武警部队进行工作联系和协调。 （5）安全管理部（防汛办）。负责制定安全管理制度和突 发事件应急预案并组织实施；负责小浪底和西霞院水利枢纽运 行安全管理；负责工程建设安全管理；负责防汛工作。 （6）监维分公司。负责组织实施小浪底和西霞院水利枢纽 水工建筑物等设施设备监测、维修、维护和更新改造；负责地 震台网监测运行；负责库区水质、塌岸滑坡体监测和库区泥沙 淤积监测；负责对外开展施工、监理业务。 3.黄河水利委员会水文局 黄河水利委员会水文局（以下简称黄委水文局）是水利部 黄河水利委员会直属事业单位，主要提供黄河流域水文和泥沙 测报，资料整编，站网建设和管理，水文水政监察等服务。受 — 6 — 开发公司委托，承担小浪底水利枢纽及西霞院反调节水库水沙 信息技术服务（包括西沟坝水文测报设备检修维护服务）。 4.河南安宏信息科技有限公司 河南安宏信息科技有限公司（以下简称河南安宏公司）是 隶属黄委水文局的股份制企业，主要从事水文、气象、环境监 测领域设备研发、生产、销售、服务等，是集应用系统开发、 预测预报、分析评价为一体的专业性企业。黄委水文局安排其 负责西沟坝水位自动测报设备检修维护服务工作。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 3 月 1 日 3:35 左右，灌溉洞供水支洞工作闸门非正常自行 开启，水流进入西沟坝内。 6:35，西沟坝漫坝。 6:53，水流进入小浪底水电站安装间。 6:55，水流到达小浪底水电站 6 号机组。 7:00～7:09，小浪底水电站 6、5、4、3 号发电机组先后事 故停机。 7:06，西沟坝水位达到事故最高水位 225.93 米，超过坝顶 高程 0.93 米。 7:17，运行当值人员向河南省电调部门申请，紧急将小浪底 水电站 1、2 号发电机组停机。 7:23，西沟坝漫坝流量达最大，约 98.8 立方米/秒。 — 7 — 8:07，小浪底水电站 220 千伏开关站（黄河变电站）7 条出 线开关依次跳闸，小浪底水电站全厂失电。 8:37，灌溉洞进口事故闸门关闭，切断灌溉洞供水支洞水源。 8:42，启动柴油发电机恢复地面副厂房供电，恢复开关站正 常运行方式，并将地面副厂房区域供电切换至电力系统供电。 9:00，现场手动全开西沟坝泄洪洞工作闸门。 9:28，开启小浪底水利枢纽 3 号明流洞，执行水调控泄指令 泄流。在小浪底水电站机组停机至 3 号明流洞启用期间，西霞 院水库正常反调节运用，按照调度指令控泄。 12:50，全开西沟坝泄洪洞事故闸门。 20:36，在河南省公安厅小浪底公安局现场取证后，灌溉洞 供水支洞工作闸门关闭。 （二）应急处置情况 事故发生后，小浪底管理中心和开发公司立即开展事故应 急抢险救援工作，按照突发事件应急预案迅速启动应急响应， 应急指挥部成员第一时间到达事故现场指挥，分析研判险情， 实施交通管制，隔离危险区域，判明事故源头，关闭灌溉洞事 故闸门，防止事故扩大，减小事故损失，将“小浪底水利枢纽 灌溉洞供水支洞闸门非正常开启”事件向河南省公安厅小浪底 公安局报案。截至 3 月 2 日 2:30，西沟坝内水放空，险情排除， 现场安全状态可控，未发生人员伤亡和失踪，事故影响范围在 小浪底水利枢纽管理范围内，未对下游造成威胁。 — 8 — 三、事故原因 （一）事故直接原因 由于开发公司对闸门启闭机维修养护和管理不到位，事故 发生前闸门控制系统可编程控制器存在电气故障，处于功能紊 乱状态，致使闸门非正常自行开启。 （二）事故间接原因 1.西沟坝运行管理薄弱，监管存在盲区，长期失管失察。开 发公司对附属工程运行安全不重视，主体责任落实不到位，对 西沟坝存在的安全隐患和管理漏洞未及时排查和治理。小浪底 管理中心履行工程运行监管职责不到位，对附属工程安全管理 失管失察，对工程和设备存在的安全隐患未及时督促整改。在 闸门非正常自行开启的情况下，水库蓄水过程中未及时发现及 早采取针对性措施，失去了防止漫坝的抢险有利时机。 2.灌溉洞供水支洞工作闸门维修养护和管理不到位，长期带 病运行。灌溉洞供水支洞工作闸门存在的安全隐患和巡查检查 发现的问题，未引起高度重视，一直未能整改消除。违反《水 工钢闸门和启闭机安全运行规程》（SL/T 722—2020）第 4.1.4 条 ① 规定，灌溉洞供水支洞工作闸门启闭机行程开关、开度传感 器缺失，在闸门关闭情况下“闸门下滑 H1”“闸门下滑 H2” 指示灯异常亮起，启闭机油箱 3 个压力表损坏失效，设计中配 ①《水工钢闸门和启闭机安全运行规程》（SL/T 722-2020）第 4.1.4 条规定：检修 应符合下列规定：1 检修时应设置安全警示标志。2 设备运行性能下降或存在故障， 经检查或维护后无法恢复正常工作时，应进行检修。3 设备出现影响设备安全运行 的事故时，应及时检修。 — 9 — 置的自动加热除湿器电源处于切断状态。2016 年以来没有闸门 启闭记录，闸控系统年久老化失修，闸室潮湿、凝露滴水，部 分墙皮脱落至控制柜上，仅用彩条布对控制柜进行遮盖，无法 起到有效的防尘、防潮作用。 3.现场视频监控系统未发挥监控作用。违反《水工钢闸门和 启闭机安全运行规程》（SL/T 722-2020）第 4.14.7 条 ① 规定，3 月 1 日，灌溉洞供水支洞工作闸门非正常开启过程视频监控不 清晰，闸室内照明灯夜间不亮。 4.西沟坝水位监测缺失。违反《水利水电工程安全监测系统 运行管理规范》（SL/T 782-2019）第 4.1.5 条 ② 规定，西沟水库 坝前雷达水位计采集数据异常。违反《土石坝安全监测技术规 范》（SL 551-2012）A2 ③ 的规定，未及时发现西沟坝坝前雷达 水位计数据异常，也未对坝前水尺进行观测。违反《小浪底水 利枢纽西沟水库运用调度规程》第 4.2 条 ④ 规定，西沟坝泄洪洞 事故闸门未按规定运用。西沟坝坝前雷达水位计维护不到位， 维修复核把关不严。 5.值班人员履职不到位，劳动纪律松弛。违反《生产保障部 ①《水工钢闸门和启闭机安全运行规程》（SL/T 722-2020）第 4.14.7 条规定：视 频监视系统应工作正常，监视画面应清晰稳定。 ②《水利水电工程安全监测系统运行管理规范》（SL/T 782-2019）第 4.1.5 条规定： 发现监测仪器故障时，应及时采取相应措施。故障维修记录表格式可参照附录 C.0.3。 ③《土石坝安全监测技术规范》（SL 551-2012）A2 规定：正常情况下，人工测读的 最低要求是上、下游水位 2~1 次/日。 ④《小浪底水利枢纽西沟水库运用调度规程》第 4.2 条规定：西沟水库在整个非汛 期敞泄运用。 — 10 — 运行值班记录管理制度》第四条 ① 规定，开发公司生产保障部值 班人员未及时发现技术供水室外视频监控中涌出大量泥水等异 常情况。违反《调度值班员管理制度》第七条 ② 规定，保卫部值 班人员未处置 2 次值班武警拉响的报警，未及时处置值班武警 岗亭进水的电话报告。违反《运行值班管理手册》（Q/XLD 202.008-2020）第 4.3.6.5 条 ③ 规定，郑州远控中心值班人员未按 规定利用工业电视进行巡视，没有通过 17 号交通洞口和 8 号交 通洞内的雷达水位计发现进水。违反《水利部小浪底水利枢纽 管理中心调度（防汛）值班实施细则》第九条、第十条、第十 一条规定 ④ ，管理中心水调处在事故发生期间不掌握西沟坝水位 信息，未按规定值班。 6.工程运行管理相关制度不完善，执行不到位。小浪底管理 中心未及时按水利部《水利水电工程（水库、水闸）运行危险 源辨识与风险评价导则（试行）》开展重大危险源辨识并落实 ①《生产保障部运行值班记录管理制度》第四条规定：设备事故、障碍、异常等情 况须详细记录。 ②《调度值班员管理制度》第七条规定：发现不安全因素或可疑情况，要进行图像 跟踪，第一时间向该责任区域内的武警、 公安局水警或安保科室联络人报告，同时 报相关领导。 ③《运行值班管理手册》（Q/XLD 202.008-2020）第 4.3.6.5 条规定：发生水淹厂 房、着火、爆炸等严重设备事故时，应先通过工业电视进行检查判断，避免人身伤 害。 ④《水利部小浪底水利枢纽管理中心调度（防汛）值班实施细则》第九条第1 款规 定：小浪底管理中心领导带班值班掌握黄河汛情及两库重大水情、雨情、工情、险 情。第十条第 1 款规定：水调处处级干部带班值班掌握黄河水情、汛情及两库水情、 雨情、工情、险情。第十一条第 8 款规定：水调处值班人员监视两库水位、下泄流 量、含沙量、塔前淤积高程、塔前漂浮物等情况，发现问题及时报告。 — 11 — 管控措施。开发公司生产保障部的交接班制度、中央控制室管 理制度、值班记录管理制度等均未对视频监控提出具体要求。 郑州远控中心未如实记录 1、2 号机组拍停情况，小浪底水电站 控制权移交记录缺失。没有按照《水淹厂房专项应急救援预案》 9.3.1.8 条 ① 落实相应处置措施。违反《安全防范工程技术标准》 （GB 50348—2018）第 6.14.2 条第 6 款 ② 规定，郑州远控中心监 控室未安装视频监视值班情况。 四、事故责任单位及责任人 （一）事故发生单位 开发公司对附属工程安全管理的重要性认识不到位，存在 麻痹思想，维护水利重要基础设施安全和工程运行安全生产主 体责任落实不到位，安全管理不严格，规章制度执行不力，隐 患排查治理不及时，从业人员未认真履职，未及时处置险情。 对闸室维护不到位，闸门相关部件失灵、缺失、损坏，未通过 ①《水淹厂房专项应急救援预案》9.3.1.8 条规定：由于小浪底电站地下厂房入口高 程较低，发生特大暴雨或西沟水库发生溃坝事故，大量水将可能涌入地下厂房，造 成水淹厂房事故发生，一旦出现险情，及时组织人力抢险，同时采取以下措施：（1） 全关 17 号交通洞口卷帘门，组织人员利用防汛挡水沙袋，在 8 号交通洞口和17 号 交通洞卷帘门后设置挡水墙，阻挡来水进入交通洞。（2）组织人员利用防汛挡水沙 袋，在 17 号交通洞内与尾水闸室入口交叉处设置挡水墙，导引来水进入尾水闸室后 进入尾水洞，阻挡来水进入主变洞和地下厂房。（3）当来水较大时，全关17 号交 通洞内安装间洞口卷帘门，组织人员利用防汛挡水沙袋，在 17 号交通洞内与 17C 交 通洞入口交叉处设置挡水墙，导引来水进入 17C 交通洞，通过厂房排水系统排出； 在 17 号交通洞内安装间洞口卷帘门后设置挡水墙，阻挡来水进入地下厂房。本着保 人身、保枢纽、保电网、保设备的原则，可根据情况采取断开所有开关使发电机组 等主、辅机设备停运的避险措施。 ②《安全防范工程技术标准》（GB 50348—2018）第 6.14.2 条第 6 款规定：监控中 心内应设置视频监控装置，监视效果应能清晰显示监控中心内人员活动情况。 — 12 — 视频监控设备发现闸门开启，值班人员未能及时发现异常并报 告，监控监测设备设施缺失、功能不全，未按有关要求运用泄 洪洞事故闸门，以及黄委水文局和所属河南安宏公司对西沟坝 坝前雷达水位计定期维护工作出具不实报告未认真复核，负有 管理责任。 （二）事故责任单位 1.小浪底管理中心 小浪底管理中心研究部署和指导督促工程运行安全生产工 作不足，维护水利重要基础设施安全和履行工程运行监管职责 不到位，水文监测管理薄弱，对安全隐患排查治理督促不力。 对西沟坝坝前雷达水位计采集数据缺失、不准确，未开展西沟 坝坝前水尺观测，不掌握西沟坝水位信息，未按要求落实重大 危险源管控措施等问题，负有管理责任；对开发公司安全生产 工作监督管理不到位，负有监管责任。 2.黄委水文局和所属河南安宏公司 黄委水文局和所属河南安宏公司未认真履行雷达水位计检 修维护技术服务责任。对西沟坝坝前雷达水位计维护不到位、 出具不实检修维护报告，负有直接责任。 （三）事故直接责任部门 1.开发公司水工部 未认真履行有关金属结构运行、监测、维护、维修、更新 改造责任，未按规定对灌溉支洞工作闸门进行维护维修，未对 — 13 — 闸室及库区夜间监控提出具体要求，对灌溉洞供水支洞工作闸 门启闭机控制设备管理不到位，对灌溉洞供水支洞机房日常管 理不到位，设备运行环境不良。 2.开发公司运行部 未认真履行运行管理职责，值班人员未按规定履行职责、 未按规定利用工业电视巡视，未如实记录 1、2 号机组拍停情况， 未将小浪底水电站控制权移交写入值班记录，未能采取应急救 援预案有关措施。 3.开发公司生产保障部 未认真履行生产保障管理职责，管理制度不完善，值班人 员未发现视频内的异常情况。 4.开发公司保卫部 未认真履行安全保卫管理职责，事故发生时值班人员对 2 次值班武警拉响的报警声未处置，对值班武警岗亭进水的电话 未及时处置。 5.开发公司安全管理部（防汛办） 未认真履行安全管理职责，对灌溉洞供水支洞工作闸门、 西沟水库运行安全监督检查和隐患排查治理督促不到位。 6.开发公司监维分公司 未认真履行有关设施设备维修维护管理职责，对黄委水文 局所属河南安宏公司西沟水库坝前雷达水位计检查、维护复核 不严格。 — 14 — 7.小浪底管理中心水量调度处（防汛办） 对西沟水库水文检测管理不力，对黄委水文局和所属河南 安宏公司西沟水库坝前雷达水位计检修维护报告中水位采集数 据与实际不符，审核把关不严，在事故发生期间未按规定值班、 未掌握西沟坝水位信息。 8.小浪底管理中心建设与管理处 对工程运行监督管理存在盲区，对有关水工建筑物和设备 设施督促检查不及时不全面。 9.小浪底管理中心安全监督处 对工程运行安全监督检查和督促整改不到位，未及时按水 利部要求督促落实重大危险源辨识和管控工作。 （四）相关责任人责任认定和处理情况 小浪底管理中心主任张 XX、党委书记孙 XX、副主任董 XX、 副主任张 XX、开发公司党委书记、总经理曹 XX、副总经理张 XX、副总经理 XX、副总经理薛 XX、黄委水文局局长马 XX、 副局长姜 XX 等 10 名党员领导干部，由中央纪委国家监委驻水 利部纪检监察组直接给予党纪政务处分及处理。 处级及以下人员的追责问责工作，由水利部直属机关纪委 会同有关司局提出建议，经水利部党组会议审议通过后，政务 处分工作由中央纪委国家监委驻水利部纪检监察组负责办理； 按照干部管理权限和有关法律法规规定，党纪处分和组织处理 工作由小浪底管理中心党委和黄委会党组分别办理。 — 15 — （五）行政处罚建议 黄河水利水电开发集团有限公司未认真履行安全主体责 任，对事故发生负有责任，建议济源市应急管理局依据《安全 生产法》第 109 条 ① 、92 条 ② 规定，对黄河水利水电开发集团有 限公司及主要负责人予以处罚。 五、事故主要教训 （一）没有树牢安全发展理念，贯彻落实统筹发展和安全 的要求存在差距。“党政同责、一岗双责、失职追责”和企业 “五落实、五到位”落实不够，安全生产统筹和指导督促不足。 工程管理重主体轻附属，对附属工程运行安全不重视，安全管 理出现空白。西沟坝具有保护小浪底电站地下厂房安全运行的 重要作用，但小浪底管理中心及其所属企业没有把工程安全管 理放在十分重要的位置，思想上麻痹大意，认为工程常年空库 运行，放松了对设施设备的管理，安全风险防控不到位，隐患 消除不及时，没有牢固树立安全发展理念，没有守住安全底线。 （二）主体责任不落实，运行监督管理存在漏洞。企业落 实安全生产主体责任和监管职责存在薄弱环节，规章制度落实 和执行不严格。闸门启闭机操作规程、工程维修养护制度执行 ①《安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位 除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处 以罚款:（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款； ②《安全生产法》第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全 生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定 处以罚款：（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； — 16 — 不到位，作为灌溉洞供水支洞工作闸门运行关键设备的闸门启 闭机控制系统，维修养护不到位；闸门长期没有进行过启闭试 验；闸室漏雨、潮湿，除湿防尘措施不力。西沟坝坝前雷达水 位计数据长期异常，使用、维修涉及多个单位，却没有整改到 位。开发公司安全生产主体责任不落实，小浪底管理中心安全 监管不到位，安全责任意识不强，管理存在突出问题和薄弱环 节，最终导致这次事故发生。 （三）工程监测预警和应急管理不力。从灌溉洞供水支洞 工作闸门非正常自行开启过水到西沟坝漫坝的 3个小时时间内， 值班人员未能按照操作规程规范要求履职尽责，未及时发现和 处置险情，错失事故处置先机。发电机组跳闸停机后，有关单 位和人员无法迅速反应、有效处置险情，导致事故损失增加。 应急预案制定不全面、措施不得力，在水淹厂房时三项应急措 施均未启动，没有发挥作用。 （四）安全风险管控和隐患排查治理工作流于形式。党中 央、国务院多次提出要防范化解重大风险，水利部连续部署开 展安全隐患排查治理、安全生产专项整治三年行动等，小浪底 管理中心虽然层层部署、多次开展安全生产检查，但安全风险 隐患排查不认真、不扎实，没有达到“从根本上消除事故隐患” 的目标。 六、事故防范措施建议 小浪底水利枢纽附属工程西沟坝“3·1”较大漫坝事故后 — 17 — 果严重，教训深刻。为认真汲取事故教训，举一反三，切实落 实企业主体责任、部门监管责任和属地责任，有效防范类似事 故发生，提出以下措施和建议： （一）严格落实安全主体责任。小浪底管理中心及开发公 司要深入学习习近平总书记关于安全生产工作重要论述，反思 事故教训，进一步提高认识，牢固树立安全第一、生命至上的 理念，强化红线意识和底线思维，严格落实“三管三必须”， 切实履行安全生产主体责任，切实增强安全风险意识，提高全 员防范能力。严格落实安全生产责任制，推动水利工程运行相 关规章制度制订、修订，完善工程管理内容，明确工程维修养 护、巡查检查、监测预警、应急处置等方面的具体要求。加强 设施设备尤其是安全设施的管控，健全应急处置机制，提升工 程监测预警能力，做到早发现、早报告、早预判、早处置。要 切实加强事故隐患管控能力，强化事故隐患整改落实。要组织 所属企业开展隐患排查整治，切实管控重大风险，消除重大隐 患。要加强安全生产教育培训，切实提高干部职工安全责任意 识和风险防范能力；黄河水利委员会水文局和所属河南安宏信 息科技有限公司深刻吸取事故教训，牢固树立安全意识，强化 底线思维、红线意识，认真履职尽责，建立健全设备检修维护 制度，加强巡查检查，规范开展设备检修维护工作，在对企服 务中做到“形式”与“内容”相统一，把工作做真做实。 （二）深化安全风险分级管控和隐患排查治理工作。小浪 — 18 — 底管理中心及开发公司要扎实开展安全生产专项整治三年行动 集中攻坚，组织水利工程运行单位进行全面风险隐患排查，特 别关注下游有重要设施的工程、病险工程、位于地质灾害易发 地的工程，高度重视工程设施设备失修失养严重、超负荷使用 等情况，聚焦水库大坝、水电站、灌排泵站、水闸、河道堤防、 淤地坝等水利工程运行重大危险源，特别是软硬结合部、穿坝 （堤）建筑物、机电、闸门等金属结构以及可能影响到重大水 利工程运行的风险点，立即开展全面排查整治，落实安全管理 措施，提升水利工程建设和运行本质安全水平。 （三）要全面做好水库安全管理工作。小浪底管理中心要 全面落实水库安全管理责任制，突出抓好水库防汛安全，落实 防汛安全行政责任人、技术责任人、管理责任人，确保不留死 角、不漏疑点。各级责任人必须坚守工作岗位，管理责任人要 加密巡查值守，确保险情及早发现、及时得到处置。要切实加 强水库调度运行管理，严格依照批准的水库汛期调度运用计划、 调度规程等进行科学调度，严禁擅自超汛限水位运行。积极研 判雨水情趋势，要统筹上下游、左右岸防洪安全，提早预泄腾 库，实施削峰错峰。 （四）理顺安全监管体制落实属地及行业管理职责。各级 党委政府和省、市水利及能源监管部门要认真贯彻落实习近平 总书记关于安全生产一系列重要指示精神，按照“管行业必须 管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁 — 19 — 主管谁负责”的原则，认真贯彻落实《党委政府及有关部门安 全生产工作职责》，认真履行属地和部门监管职责，切实把小 浪底管理中心和开发公司纳入安全监管范围，加强管理，确保 不留安全监管空白死角。小浪底水利枢纽中心及开发公司，要 主动与各级党委政府和省、市水利及能源监管部门对接，接受 监督管理，认真落实安全生产主体责任。