北京诺和兴水务建设工程有限公司“3.23”较大生产安全事故调查报告
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北京诺和兴水务建设工程有限公司 “3.23”较大生产安全事故 事故发生经过 2010 年 3 月 23 日 14 时 10 分左右，北京诺和兴水务建设工程有限公司在 怀柔区庙城镇郑重庄地区排水工程工地，组织作业人员开挖沟槽作业过程中， 局部土方发生坍塌，造成沟槽内作业的 3 名人员被埋压窒息死亡。 怀柔区庙城镇郑重庄地区排水工程，为怀柔区新农村水利基础设施建设工 程。该工程建设单位为北京市怀柔区水务工程项目办公室（以下简称“项目 办”），是区水务局下属法人单位；设计单位为北京市市政工程设计研究总院 龙泰设计咨询开发公司；勘察单位为中铁工程设计院有限公司；监理单位为北 京燕波工程管理有限公司；施工中标单位为北京诺和兴水务建设工程有限公司 （以下简称“诺和兴公司”）。 2010 年 2 月 25 日，北京诺和兴水务建设工程有限公司怀柔分公司（以下 简称“诺和兴怀柔分公司”）代表诺和兴公司与项目办签订了《合同协议书》 和《安全生产协议书》。 2010 年 3 月 22 日上午 8 时 30 分左右，霍 XX（施工工长）带领诺和兴怀柔 分公司的合同工孙 XX（班长）、万 XX、韩 XX、李 X、雷 XX、孟 XX 等 6 名工人 和以公司名义租用的一台挖掘机到达施工现场准备施工。9 时左右，霍 XX 指挥 施工人员，以勘探地下国防光缆名义施工时，被例行巡查的区路政分局执法人 员杜XX、高 XX 发现。执法人员要求现场作业人员立即停止施工，并向区水务 局下达了《违法行为通知书》。该通知书认定怀柔区水务局“擅自挖掘公路， 责令其立即停止违法行为，恢复原状”。徐 XX（项目副经理）在施工现场将停 工情况电话通知蒋 XX（区水务局供排水科科长），蒋 XX 电话通知苏 X（区水务 局供排水科副科长）到现场处置。苏 X 赶到施工现场签收了《违法行为通知 书》，将情况向在党校学习的蒋 XX 作了电话汇报，并按照蒋 XX 的要求向主管 副局长刘XX 汇报了相关情况。 3 月 22 日下午，刘 XX 和苏 X 带领诺和兴怀柔分公司主管生产经理赵 XX、 项目副经理徐XX 与区路政分局彭 XX 大队长、宋 XX 队长及高 XX 进行沟通协 调。会议议定，施工单位暂停该项目施工，待补办相关占路许可手续后再行施 工作业。 怀柔区路政分局执法人员杜 XX、姚 XX2 人于 22 日下午到达施工现场查看 停工落实情况，发现施工现场并未按指令要求停止施工，依法再次予以制止。 16 时 30 分，区路政局协调会议结束后，高 XX 通知杜 XX、姚 XX “协调会议已 确定停止施工，你们可以撤离”后，两人离开施工现场。此后，霍 XX 为赶工 期，继续指挥挖掘机和施工人员作业到 18 时左右。区水务局相关人员参加完协 调会后，虽表示暂停施工，但未采取具体措施。 3 月 23 日 7 时 30 分左右，霍 XX 到施工现场巡视后回到办公室，要求孙 XX 带领工人进行人工开挖探坑，继续查找光缆和地下管线。13 时左右，挖掘机再 次进入施工现场向西继续开挖沟槽。孙 XX 指派李 X、雷 XX、孟 XX3 人在施工现 场搭建围挡，自己带领万 XX、韩 XX2 人下沟槽内配合挖掘机开挖过程中的清槽 和测量作业。14 时 10 分左右，挖掘机挖至沟槽最西边，未找到地下光缆确切 位置后，按照孙XX 的要求，往东退回约 6-7 米，停在沟槽北侧，向南侧沟壁挖 土时，距挖掘机东侧 3-4 米处南侧沟壁发生坍塌，将沟槽内孙奎石等 3 名清槽 作业人员埋压，现场其他作业人员以及随后赶到的怀柔区桥梓部队官兵和当地 消防官兵全力施救，3 名被埋压的作业人员挖出，经抢救无效死亡。 截止事故发生时，该项工程的勘察、设计工作已经完成，相关图纸资料已 交付建设单位和施工单位，但建设单位尚未办理开工许可、占路施工等相关行 政审批手续，施工监理单位尚未正式进场，不具备正式开工条件。 事故原因分析 （一）直接原因 项目工长违章指挥作业，未按设计和施工方案规定放坡，是导致坍塌事故 发生的直接原因。 （二）间接原因 1.施工单位执意违规作业，施工安全管理混乱，现场缺乏有效的安全管 理。诺和兴公司在明知未办理相关施工许可手续、施工管理人员和监理单位均 未到位的情况下，放任作业人员的违规施工作业；在区路政分局和区水务局要 求停止施工的情况下，未采取任何措施制止违规施工行为。 2.怀柔区水务局对违规施工现象制止不力。在明知该工程未办理相关施工 许可手续、不具备开工条件的情况下，尽管要求施工单位按照区路政分局的执 法指令停止施工，但未采取有效措施制止违规施工行为。 事故处理意见 （一）诺和兴公司项目工长霍 XX，作为施工现场负责人，未按照本公司 《安全生产技术交底制度》以及该工程《施工组织设计》和《土方开挖工程施 工方案》的要求组织施工；在明知施工现场未按照要求放坡，也没有采取任何 支护措施的情况下，未履行诺和兴公司《工长、施工员安全生产责任制》的规 定，指挥作业人员违规冒险作业，对本起事故发生负有直接责任。其行为涉嫌 违反《中华人民共和国刑法》第 134 条第 1 款的规定，由公安机关依法追究其 刑事责任。 （二）诺和兴公司该项目部副经理徐 XX，明知施工现场未采取放坡或必要 的安全防护措施，违反了本公司《安全生产技术交底制度》以及该工程《施工 组织设计》和《土方开挖工程施工方案》的规定，没有落实区路政分局和区水 务局的停工要求，放任作业人员的违规冒险作业行为，对本起事故负有直接领 导责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第 134 条第 1 款的规定，由 公安机关依法追究其刑事责任。 （三）项目部经理宋 X，作为本项目的主要负责人，是项目工程安全生产 第一责任人，对承包项目工程生产经营过程中的安全生产负全面责任，对项目 施工中的安全隐患监督检查不到位，未消除事故隐患，违反了《建设工程安全 生产管理条例》第 21 条第 2 款的规定，对本起事故的发生应当负有主要管理责 任，鉴于诺和兴怀柔分公司指定徐 XX 为项目部实际负责人，宋 X 本人在事故发 生前尚未承担项目部的实质性管理工作，根据《建设工程安全生产管理条例》 第58 条规定，由市住房和城乡建设委员会给予其停止职业资格一年的行政处 罚。 （四）诺和兴公司法定代表人李 XX，作为本单位主要负责人，没有明确本 公司分支机构管理人员的安全职责；未能及时督促、检查本单位的安全生产工 作，发现施工现场的违章违规施工行为，及时消除施工现场存在的安全隐患。 其行为违反了《北京市安全生产条例》第 13 条第 1 项、第 14 条和《中华人民 共和国安全生产法》第 17 条第 4 项的规定，对本起事故负有重要领导责任。依 据《生产安全事故报告和调查处理条例》第 38 条第 2 款的规定，给予其上一年 度收入40%罚款的行政处罚。 （五）怀柔区水务局供排水科副科长苏 X，在科长蒋 XX 党校学习期间，主 持该科室全面工作，负责该项工程的管理工作，对该工程施工过程中存在的无 开工手续施工、施工单位未按有关部门要求停止施工等违法违规行为监督检查 不到位，违反了《水利建设工程安全生产管理规定》第 32 条第 3 项、第 4 项的 规定，对本起事故发生负有一定的监管责任。按照《安全生产领域违法违纪行 为政纪处分暂行规定》第 8 条第 2 项规定，给予其行政记过处分。 （六）怀柔区水务局副局长刘 XX，作为分管供排水科的主要领导，对供排 水科未认真履行职责情况失管失查，在发现该工程相关行政审批手续不齐全、 违法施工的情况下，虽要求施工单位停止施工，但未采取有效措施制止违规施 工作业行为，违反了《水利建设工程安全生产管理规定》第 32 条第 3 项、第 4 项的规定，对本起事故监管不到位负有一定的领导责任。按照《北京市国家公 务员行政告诫暂行规定》第 5 条规定，给予其行政告诫处分。 （七）诺和兴公司未督促施工人员严格执行本单位的安全管理制度，在不 具备开工手续的情况下擅自施工，对施工现场监督检查不到位，安全生产管理 存在漏洞。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 36 条的规定，对事 故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第 37 条第 2 项的规定，给予诺和兴公司 30 万元罚款的行政处罚。同时，依据《建筑施工企 业安全生产许可证管理规定》第 22 条的规定，由建设行政部门给予诺和兴公司 暂停在北京水利建设工程市场投标资格 90 天的行政处罚。 此外，诺和兴怀柔分公司经理王 XX，作为诺和兴公司分支机构负责人，对 施工前期准备工作的监督检查不到位，未发现并制止不具备开工条件擅自施工 行为，对本起事故发生负有一定的管理责任。由诺和兴公司给予其撤职处分。 整改措施 （一）诺和兴公司要进一步加强对本单位分支机构的管理，进一步完善安 全责任制，将分支机构管理人员纳入管理体系。加强对分支机构承担工程项目 的监督检查，及时消除工程项目施工中的安全隐患，杜绝违规施工现象。 （二）怀柔区水利建设行政管理部门，要严格按照《水利工程建设程序管 理暂行规定》组织开展水利基础设施建设，建立投资主体和安全监管主体“同 体”回避制度，确保安全监管的有效运行；区水务局要认真履行水利建设工程 行业监管职责，加强对水利建设工程施工前期准备工作的检查，杜绝在不具备 施工条件、相关手续不全的情况下，为抢工期盲目施工的现象。 怀柔区政府要针对政府投资的建设工程项目，明确工程项目的建设单位地 位和法定职责，研究解决农村水利基础设施建设项目法人和安全监督管理单位 “同体”的问题，建立有效的建设工程监督管理制衡机制。