许昌市文峰北路提升改造工程“8.26”污水检查井较大窒息事故调查报告
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- 1 - 许昌市文峰北路提升改造工程“8·26” 污水检查井较大窒息事故调查报告 2020 年 8 月 26 日 11 时 20 分许，在许昌市文峰北路提 升改造工程（魏都区段）项目工地，郑州腾飞建设工程集团 有限公司组织人员对一污水检查井清淤作业时，发生一起窒 息事故，造成 3 人死亡，1 人受伤，直接经济损失 321.79 万 元。 事故发生后，省市领导高度重视，常务副省长黄强、副 省长武国定等领导同志先后作出批示，要求妥善处理事故， 依法严肃查处，拿出治本之策，坚决遏制事故多发频发势头。 市委书记胡五岳、市长史根治等市领导也先后作出批示指示， 要求全力救治伤员、做好善后处置、舆情应对、事故调查等 工作，严肃追责问责，并深刻汲取事故教训，举一反三，扎 实开展专项整治，坚决杜绝类似事故再次发生。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院第 493 号令）和《河南省生产 安全事故报告和调查处理规定》（河南省人民政府令第 143 号）等法律法规相关规定，8 月27 日许昌市人民政府迅速成 立了由许昌市人民政府副市长为组长，市政府副秘书长、市 应急管理局局长为副组长，市纪委监委、市应急管理局、市 公安局、市总工会、市水利局、市交通运输局等单位参加的 许昌市文峰北路提升改造工程“8·26”污水检查井较大窒 息事故调查组（以下简称事故调查组），依法依规组织调查。 - 2 - 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、 检测鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、 直接原因、间接原因、人员伤亡和财产损失，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议， 并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整 改措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故相关单位基本情况 1.郑州腾飞建设工程集团有限公司，原为许昌腾飞建设 工程集团有限公司，成立于 2005 年3 月 15 日，2019 年8 月 在郑州市工商注册登记，更名为郑州腾飞建设工程集团有限 公司，系许昌市文峰北路提升改造工程项目总承包单位，统 一社会信用代码：91411000174274853M,法人代表：曾瑞， 注册资本壹拾壹亿元整，营业期限:长期,住所:郑州市管城 区鼎瑞街12 号金岱产业集聚区管委会1楼11室。经营范围： 市政公用工程、建筑工程、桥梁工程、水利水电工程、通信 工程（不含卫星电视广播地面接收设施安装）、隧道工程、 古建筑工程、城市道路照明工程、机电工程、地基基础工程、 钢结构工程、建筑幕墙工程、消防设施工程、防水防腐保温 工程、起重设备安装工程、模板脚手架工程、电子与智能化 工程、体育场地设施工程、园林绿化工程、管道工程、室内 外装饰装修工程的施工；预制构件加工；沥青（不含危险化 学品）加工；混凝土砌块砖生产；房地产开发、经营；房屋 - 3 - 租赁；机器、机械设备租赁；水泥制品、沥青混凝土（不含 危险化学品）、建材、机电产品的销售；钢结构及其产品的 加工、销售；基础设施开发、建设、运营；土地整理与开发； 市政工程、建筑工程设计；技术研究、技术服务、技术转让。 营业执照注明：涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后 方可经营,依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开 展经营活动。拥有建筑工程施工总承包特级资质、市政公用 工程施工总承包一级资质、公路工程施工总承包一级资质、 工程设计建筑行业（建筑工程、人防工程）双甲级资质、房 地产开发国家一级资质。 2.郑州腾飞建设工程集团有限公司许昌腾飞市政公司 （以下简称许昌腾飞市政公司），系郑州腾飞建设工程集团 有限公司分公司，非独立法人。总经理：臧宏宇，该分公司 下设 6 个职能科室和10 个施工处，公司成立该工程项目部， 项目经理：黄景明，具体负责文峰北路提升改造工程（除绿 化工程外）的施工。事发路段由施工一处负责，处长：张伟。 3.河南万安工程咨询有限公司，系文峰北路提升改造工 程项目监理单位，成立于2000 年 1 月31 日，营业期限：长 期，统一社会信用代码 914101067191723051，类型为有限责 任公司（自然人投资或控股），住所：郑州市金水区经八路 29 号，法定代表人，郑俊杰，注册资本：陆佰万圆整。经营 范围建筑工程监理；建筑工程招标代理；建设工程技术咨询 服务；建设工程项目管理；建设工程造价咨询服务。 （二）工程项目基本情况 - 4 - 事发工程为文峰北路（永昌路-彭花公路段）提升改造 工程，该工程共分为四段，分别由魏都区发改委、示范区发 改委、建安区发改委、长葛市发改委批准建设。建设资金来 自政府投资。工程项目施工发包人为魏都区人民政府、城乡 一体化示范区管理委员会、建安区人民政府、长葛市人民政 府、许昌市公路管理局（现为许昌市公路事业发展中心）， 承包人为郑州腾飞建设工程集团有限公司，监理单位的委托 人为许昌市公路管理局，监理人为河南万安工程咨询有限公 司。施工合同价格为 689884709.16 元。工程建设规模及主 要内容包括：道路工程、交通安全、海绵设施、排水工程、 照明工程、喷灌工程、园建工程、桥梁工程、水系工程等。 计划开工日期：2019 年 6 月 10 日，计划竣工日期：2020 年 4 月 5 日。事故发生地点位于文峰北路与永昌东路交叉口大 转盘向北约 720 米处，属于魏都区人民政府、许昌市公路事 业 发 展 中 心 发 包 工 程 标 段 范 围 ， 该 标 段 合 同 价 ￥29745611.98 元。 （三）污水检查井井室结构情况 事故发生地点为许昌市文峰北路俎庄环岛中心点 （0+000）以北东侧慢车道污水主干 0+720 污水检查井处， 距东侧道牙 3 米，该井南侧57 米处、北侧 40 米处各有一个 相邻污水检查井。事故发生井井室底部距地面4.5 米，自上 而下结构为：地面至地下 0.5 米为直径 0.7 米的井筒，地下 0.5 米至 2.0 米为三面环收（从 1.5 米收至 0.7 米）的井室， 地下 2.0 米至 4.5 米为直径1.5 米的圆柱状井室。井内污水 - 5 - 水面到地面为3.65 米，水深 0.85 米。事故发生地点平面示 意图、事故发生井的立面图、俯视图见附件 1。 （四）污水检查井气体检测情况 9 月 1 日，事故调查组委托恺时浦（上海）检测技术有 限公司对事发污水检查井内气体进行检测，9 月 7 日该公司 派技术人员到事发检查井进行气体采样。9 月15 日该公司出 具的检测报告（报告编号：JC2020090001）显示：甲烷气体 浓度为4440mg/m 3 ,氧气浓度11.6%（最低标准 19.5%），一氧 化碳浓度为 4mg/m 3 （短时间接触容许浓度 30），二氧化碳浓 度为 5.63%，氨气 0.05mg/m 3 （短时间接触容许浓度30），硫 化氢<0.001mg/m 3 （最高容许浓度10），二氧化硫<3mg/m 3 （短 时间接触容许浓度 10）。气体检测报告见附件 2。 二、事故经过、抢险救援及善后处置情况 （一）事故发生经过 经调查走访和调取监控视频，事故的基本经过是：2020 年 8 月 26 日上午 7 时许，俎同胜、张长喜、张买贯、王红 顺、尚聚田、黄中池、尚东升等 7 名工人在许昌市政公司施 工一处工棚附近集合，劳务领工师胜利电话通知领工俎同胜 安排男工全部对道路管网污水检查井进行清淤作业。其中， 张买贯和张长喜负责事发检查井清淤作业，尚东升和黄中池 负责距事发检查井北 155 米处检查井作业,王红顺和尚聚田 负责事发检查井对面永申车行北侧第一个检查井作业。分工 后，张买贯从施工一处工棚驾驶四轮拖拉机携带水泵、水带 等工具到事发检查井作业。10 时许，王红顺到事发检查井处 - 6 - 询问进度，看到张买贯在地面，张长喜在井下，发现检查井 南侧管道封堵已经打开，有水流出，北边管道封堵未打开。 王红顺提醒张长喜注意北边可能有水，王红顺随后离开。10 时 30 分左右，王红顺又到事发检查井处，看到张长喜在地 面，两人短暂交谈后又离开。期间，施工一处的施工员刘浩 然曾到过该作业现场。 通过路面监控(11 时 13 分前因停电无视频记录）显示和 走访，11 时 17 分刘浩然离开现场向南走，11 时 18 分张长 喜下井，11 时 19 分张买贯下井，11 时 20 分刘浩然从南侧 跑步回到现场，在事发检查井边俯身查看后，随向周围人员 呼救。11 时 23 分，对面王红顺、尚聚田和 1 名门卫听到呼 救赶往现场，当王红顺等人走到道路中间隔离带时，发现刘 浩然下井。11 时 25 分，施工一处处长张伟、副处长罗萌乘 车赶到现场（期间尚聚田两次回工棚拿绳），张伟用绳子拴 在腰部下井施救，下井后还没将刘浩然绑好，遂向上爬，爬 到一半摔了下去。11 时 34 分 120 赶到，11 时 35 分许昌市 政公司总经理臧宏宇赶到，立即下井施救，将刘浩然绑好后 失去知觉。随后，臧宏宇和刘浩然被地面人员救出，120 急 救人员立即对两人进行现场救治，臧宏宇经救治很快恢复正 常，刘浩然被120 送往许昌市人民医院救治。 经查，施工一处未经审批自7 月份已开始排水管道清淤 作业。事发作业现场未采取井下通风措施，未对井下有毒有 害气体进行检测，未预设应急救援预案，下井作业人员未佩 戴任何劳动防护用品。 - 7 - （二）抢险救援情况 11 时 25 分市消防救援支队、120 急救中心接到报警后， 立即组织力量赶赴现场进行救援，11 时 39 分,许昌市消防救 援支队文峰路消防站、建安区消防大队赶到现场，先后将张 伟、张买贯、张长喜从检查井救出，3 人立即被送往许昌市 人民医院，经抢救无效死亡，伤者刘浩然目前仍在许昌市人 民医院接受治疗。 事故发生后，许昌市公路事业发展中心立即向市委、市 政府等相关部门报告，第一时间启动应急预案。接到事故报 告后，市应急、公安、卫健等相关部门领导赶赴现场指导救 援和善后处置工作。应急处置反应迅速、调度有序、施救科 学、处置措施得当，有效预防和避免了救援过程中发生次生 伤害事故。 （三）人员伤亡原因分析及善后处置情况 通过调查走访和现场勘验得知，8 月 26 日 10 时许，张 长喜已将事发检查井内南侧管道封堵打开，北侧管道封堵尚 未打开，作业过程中尚未明显出现有毒气体和缺氧状态；10 时至 11 时 18 分，北侧管道封堵被打开，11 时 18 分张长喜 下井后，井内已处于缺氧状态，参照气体检测报告，结合医 院死亡证明综合分析，人员死亡和受伤原因应为窒息，但也 不排除中毒窒息的可能性。 事故发生后，相关单位千方百计做好伤者医疗救治、遇 难者善后处理工作，截止 8 月 29 日，遇难者善后工作全部 处理完毕，未出现影响社会稳定的情形。 - 8 - 三、事故发生的原因及性质 （一）直接原因 经调查认定，事故发生的直接原因是，作业人员进入污 水检查井作业时，未进行通风、检测 1 ，未配戴防护装备 2 ， 导致作业人员窒息死亡，施救人员未采取有效防护措施违规 施救，导致伤亡扩大。 （二）间接原因 1.郑州腾飞建设工程集团有限公司许昌腾飞市政公司 安全管理混乱。（1）该公司施工一处未经审批擅自安排人员 从事有限空间作业 3 ；未对下井作业人员进行专业安全技术培 训、考核 4 ，未进行安全技术交底 5 ，未告知作业场所的危险 因素、防范措施和事故应急措施；未向作业人员配备安全防 护设备和用品 6 ；未执行“先通风、再检测、后作业”的要求， 违章指挥、违反操作规程；劳务用工管理混乱，安排超龄人 员从事井下清淤作业 7 。现场负责人和作业人员安全意识和应 急能力差，违规施救，导致后果扩大。（2）该公司文峰北路 提升改造工程项目部安全管理混乱，项目负责人、技术负责 人和专职安全生产管理人员均未依法有效履行安全生产管 1《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6一 2009）5．2．2 井下作业前，应开启作业井盖和其上下游井 盖进行自然通风，且通风时间不应小于 30min。 2《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6 一 2009）6．0．1 井下作业时，应使用隔离式防毒面具，不应 使用过滤式防毒面具和半隔离式防毒面具以及氧气呼吸设备。 3《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6一 2009）5．1．6 井下作业必须履行审批手续，执行当地的下 井许可制度。 4《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6 一2009）5．1．2 下井作业人员必须经过专业安全技术培训、 考核，具备下井作业资格，并应掌握人工急救技能和防护用具、照明、通信设备的使用方法。作业单位应 为下井作业人员建立个人培训档案。 5《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6 一2009）3．0．4 维护作业前，应对作业人员进行安全交底， 告知作业内容、安全注意事项及应采取的安全措施，并应履行签认手续。 6《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6 一2009）3．0．3 维护作业单位应配备与维护作业相应的安全 防护设备和用品。 7《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6 一2009）5．1．12 下列人员不得从事井下作业：1年龄在 18 岁以下和 55岁以上者； - 9 - 理责任，对排水工程清淤安全方案审查不严，该方案编制人、 审批人均存在代签现象；对施工一处未认真落实安全技术交 底、安全教育培训、安全巡查、安全例会等制度和排水管道 清淤作业未经审批擅自施工失察失管；未组织清淤作业应急 预案演练 8 ；对施工一处劳务用工监管缺失。（3）该公司未认 真落实项目管理责任制 9 ，对文峰北路提升改造工程项目安全 生产工作督促、检查不认真，未及时发现排水管道清淤违规 作业行为；对施工一处安全制度不落实、劳务用工不规范等 安全隐患和问题失察失管；对排水工程清淤安全方案审批不 严，排水管道清淤装备投入不足，未组织清淤作业应急预案 演练。 2.郑州腾飞建设工程集团有限公司安全生产主体责任 落实不到位。没有认真汲取我省今年以来发生的多起有限空 间作业事故教训，未督促所属许昌腾飞市政公司认真落实有 限空间作业方面的事故防范措施；安全检查不认真，隐患排 查流于形式，未及时发现许昌腾飞市政公司在项目管理、劳 务用工、安全制度落实等方面存在的安全隐患和问题；排水 管道清淤装备投入不足，安全教育培训不到位，从业人员缺 乏必要的安全生产常识，不了解掌握有限空间事故应急救援 措施，缺乏必要的安全知识和技能。 8 《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6 一 2009）7．0．1 维护作业单位必须制定中毒、窒息等事故 应急救援预案，并应按相关规定定期进行演练。 9 《建设工程安全生产管理条例》第二十一条，施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担 任,对建设工程项目的安全施工负责,落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,确保安全生产 费用的有效使用,并根据工程的特点组织制定安全施工措施,消除安全事故隐患,及时、如实报告生产安全事 故。 - 10 - 3.河南万安工程咨询有限公司未认真履行监理职责 10 。 对文峰北路提升改造工程施工组织设计和排水工程清淤安 全方案审查把关不严 11 ；未及时发现许昌腾飞市政公司在项 目管理、劳务用工、安全教育培训、安全技术交底等方面的 安全隐患和问题；现场巡视检查不认真，未及时发现许昌腾 飞市政公司自7 月开始的排水管道清淤违规作业行为。 此外，事故调查组还发现河南万安工程咨询有限公司负 责文峰北路提升改造工程监理的监理员宋跃杰，其学历不符 合《建设工程监理规范》的相关要求 12 ，建议由许昌市住房 和城乡建设局对此进行另案处理。 4.许昌市魏都区住房和城乡建设局未认真落实行业监 管责任。作为该工程项目的行业主管部门，在审核发放文峰 北路提升改造工程《建筑工程施工许可证》时，未审查该项 目保证工程质量和安全的具体措施 13 ；未按照“管行业必须 管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要 求，对文峰北路提升改造工程项目相关单位进行有效监督检 查，对施工现场存在的安全问题隐患失管漏管 14 。 10《建设工程安全生产管理条例》第十四条，工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者 专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。工程监理单位在实施监理过程中,发现存在安全事故隐患的, 应当要求施工单位整改；情况严重的,应当要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位。施工单位拒 不整改或者不停止施工的,工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。工程监理单位和监理工程师应当按 照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。 11《文峰北路提升改造工程施工组织设计》安全管理制度部分，引用的《工程施工安全技术规程》（TB10401.1 －2003）为铁路工程施工安全技术规程；安全生产费用管理部分，将该工程施工单位表述为武夷山快速通 道有公司；缺少有限空间作业应急救援措施。 12《建设工程监理规范》2.0.9 监理员，从事具体监理工作，具有中专及以上学历并经过监理业务培训的 人员。 13《建筑工程施工许可管理办法》第四条，建设单位申请领取施工许可证，应当具备下列条件，并提交相 应的证明文件：（六）有保证工程质量和安全的具体措施。 14《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》第七条，县级以上地方人民政府住房城乡建设主管 部门或其所属的施工安全监督机构（以下合称监督机构）应当对本行政区域内已办理施工安全监督手续并 取得施工许可证的工程项目实施施工安全监督。 - 11 - 5.魏都区政府未认真落实属地监管责任。贯彻落实安全 生产法律法规和上级党委政府有关安全生产工作的决策部 署不力，未按照《许昌市人民政府办公室关于印发文峰北路 提升改造工程实施方案的通知》（许政办明电〔2018〕70 号） 要求，履行属地安全生产监管职责 15 ，安全监管存在盲区漏 洞。 6.许昌市公路事业发展中心对项目缺乏有效督促检查。 未按照《许昌市人民政府办公室关于印发文峰北路提升改造 工程实施方案的通知》要求，对魏都区政府及其建设行业主 管部门的履职情况进行全方位督查 16 ，未及时发现属地政府 对该项目的安全监管缺失、施工单位安全管理混乱和违规作 业的问题 17 。 （三）事故性质及认定 经调查认定，许昌市文峰北路提升改造工程“8·26” 污水检查井较大窒息事故是一起生产安全责任事故。 四、事故相关单位和人员的责任认定及处理建议 （一）建议免于追究刑事责任人员 1.张长喜，男，56 岁，鄢陵县彭店乡张店村人，临时民 工。违反《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6 一2009） 规定，未佩戴任何防护设备下井作业，对事故发生负有直接 责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。 15《许昌市人民政府办公室关于印发文峰北路提升改造工程实施方案的通知》三、工作职责（二）魏都区 负责项目相关招标（采购）、建设管理、安全生产、质量管理等工作。 16《许昌市人民政府办公室关于印发文峰北路提升改造工程实施方案的通知》五、工作要求（一）加强组 织领导。市政府决定成立文峰北路改造提升工程建设指挥部，指挥部下设办公室，办公室设在市公路局。 （五）强化协调督查。市指挥部办公室要强化对各部门的履职情况进行全方位督查。 17《许昌市人民政府办公室关于印发文峰北路提升改造工程实施方案的通知》三、工作职责 1.市公路局对 项目实施代表市政府进行督促检查。 - 12 - 2.张买贯，男，60 岁，临时民工。违反《城镇排水管道 维护安全技术规程》规定作业、未佩戴任何防护设备下井违 规施救 18 ，造成事故后果扩大。鉴于其在事故中死亡，建议 免于追究刑事责任。 3.张伟，男，32 岁，许昌腾飞市政公司施工一处处长。 未经审批擅自安排超龄人员进行排水管道清淤作业；未对作 业人员进行培训，未进行安全技术交底，未向作业人员提供 防护设备，未组织通风、气体检测；未佩戴防护设备下井违 规施救,以上行为违反了《城镇排水管道维护安全技术规程》 规定，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议 免于追究刑事责任。 (二)司法机关已采取措施人员 1.俎同胜，男，62 岁，许昌市魏都区高桥营办事处俎庄 人，许昌腾飞市政公司施工一处劳务领工。违反《城镇排水 管道维护安全技术规程》规定，组织未经培训、未佩戴防护 装备的超龄人员张长喜、张买贯等人下井作业，对事故发生 负直接责任。其因涉嫌重大责任事故罪，已于 2020 年 11 月 6 日被许昌市公安局魏都分局采取取保候审刑事强制措施 （许魏公〈西关〉取保字〔2020〕265 号）。 2.师胜利，男，37 岁，中共党员，许昌市建安区陈曹乡 人，家庭住址：许昌市万里星河花园 14 号楼二单元 6 楼东 户，许昌腾飞市政公司施工一处劳务领工。违反《城镇排水 18 《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6 一 2009）事故应急救援 7．0．4规定， 当需下井抢救时， 抢救人员必须在做好个人安全防护并有专人监护下进行下井抢救，必须佩戴好便携式空气呼吸器、悬挂双 背带式安全带，并系好安全绳，严禁盲目施救。 - 13 - 管道维护安全技术规程》规定，安排俎同胜组织未经培训、 未佩戴防护装备的超龄人员张长喜、张买贯等人下井作业, 对事故发生负直接责任。其因涉嫌重大责任事故罪，已于 2020 年 11 月 6 日被许昌市公安局魏都分局采取取保候审刑 事强制措施（许魏公〈西关〉取保字〔2020〕264 号）。 3.赵光灿，男，46 岁，中共党员，许昌腾飞市政公司文 峰北路提升改造工程项目安全员。未依法有效履行安全生产 管理责任，没有落实巡查制度，未及时发现自 7 月开始的排 水管道清淤违规作业行为，对事故发生负有直接管理责任。 其因涉嫌重大责任事故罪，已于 2020 年 11 月 6 日被许昌市 公安局魏都分局采取取保候审刑事强制措施（许魏公〈西关〉 取保字〔2020〕267 号）。 4.黄景明，男，45 岁，中共党员，许昌腾飞市政公司文 峰北路提升改造项目经理，有限空间作业小组组长 19 。未依 法有效履行安全生产管理责任，开展安全生产检查不力，对 排水工程清淤安全方案审查不严，未组织开展有限空间作业 方面的安全教育培训，对施工一处排水管道清淤作业未经审 批擅自施工及安全管理制度不落实等问题失察失管，没有组 织清淤作业应急预案演练，对事故发生负有直接管理责任。 其因涉嫌重大责任事故罪，已于 2020 年 11 月 6 日被许昌市 公安局魏都分局采取取保候审刑事强制措施（许魏公〈西关〉 取保字〔2020〕266 号）。 19《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十七条，项目 负责人对本项目安全生产管理全面负责。第十八条，项目负责人应当按规定实施项目安全生产管理，监控 危险性较大分部分项工程，及时排查处理施工现场安全事故隐患，隐患排查处理情况应当记入项目安全管 理档案；发生事故时，应当按规定及时报告并开展现场救援。 - 14 - （三）建议追究刑事责任人员 刘浩然，男，27 岁，许昌市魏都区人，许昌腾飞市政公 司施工一处技术员。违反《城镇排水管道维护安全技术规程》 规定，组织超龄人员下井作业，未对作业人员进行培训，未 进行安全交底，未向作业人员提供防护设备，未组织通风、 气体检测；未履行井下作业审批手续，未佩戴防护设备下井 违规施救,对事故发生负直接责任。鉴于其仍在医院治疗， 建议待其康复后再移交司法机关依法立案调查处理。 （四）建议给予行政处罚人员 1.吕瑞品，男，36 岁，许昌腾飞市政公司总工办经理。 作为公司安全生产和技术工作的负责人，未认真履行安全管 理职责，未及时发现施工一处违规进行排水管道清淤作业、 项目部安全管理混乱、施工一处安全制度不落实等问题和隐 患，对事故发生负有管理责任。以上行为违反了《建筑施工 企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全 生产管理规定》第十九条 20 的规定，建议由许昌市住房和城 乡建设局、城市综合执法局依据相关法律法规，对其问责处 理。 2.李建民，男，49 岁，中共党员，许昌腾飞市政公司总 工程师。作为公司安全生产和技术工作的分管负责人，安全 生产工作督促、检查不认真，未及时发现施工一处违规进行 排水管道清淤作业行为；对项目部安全管理混乱、施工一处 安全制度不落实、劳务用工不规范等问题失察失管；对排水 20《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十九条，企业 安全生产管理机构专职安全生产管理人员应当检查在建项目安全生产管理情况，重点检查项目负责人、项 目专职安全生产管理人员履责情况，处理在建项目违规违章行为，并记入企业安全管理档案。 - 15 - 工程清淤安全方案审批不严，排水管道清淤装备投入不足， 且没有组织清淤作业应急预案演练，对事故发生负有管理责 任。以上行为违反了《建筑施工企业主要负责人、项目负责 人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十九条的 规定，建议由许昌市住房和城乡建设局、城市综合执法局依 据相关法律法规，对其问责处理。 3.臧宏宇，男，43 岁，中共党员，许昌腾飞市政公司经 理。对文峰北路提升改造工程项目安全生产工作督促、检查 不认真，未及时发现和纠正施工一处违规进行排水管道清淤 作业行为；对项目部安全管理混乱、施工一处安全制度不落 实等隐患和问题失察失管，对公司劳务用工监管缺失，排水 管道清淤装备投入不足，未组织开展清淤作业应急预案演练， 对事故发生负有管理责任。以上行为违反了《建筑施工企业 主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产 管理规定》第十六条 21 的规定，建议由许昌市住房和城乡建 设局、城市综合执法局依据行业管理相关法律法规，对其问 责处理。 4.闫永占，男，39 岁，中共党员，郑州腾飞建设工程集 团有限公司安全总监。作为公司安全生产管理工作分管负责 人，未督促所属许昌腾飞市政公司认真落实有限空间作业方 面的事故防范措施，安全检查不认真，未及时发现许昌腾飞 市政公司和项目部在安全管理方面存在的问题和隐患，对事 故发生负有管理责任。以上行为违反了《建筑施工企业主要 21《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十六条，主要 负责人应当按规定检查企业所承担的工程项目，考核项目负责人安全生产管理能力。发现项目负责人履职 不到位的，应当责令其改正；必要时，调整项目负责人。检查情况应当记入企业和项目安全管理档案。 - 16 - 负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理 规定》第十九条之规定，建议由许昌市住房和城乡建设局、 城市综合执法局依据相关法律法规，对其问责处理。 5.曾瑞，男，33 岁，郑州腾飞建设工程集团有限公司法 定代表人，全面负责集团公司的行政管理和经营管理工作。 督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现消 除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条第五 项 22 的规定，根据《安全生产法》第九十二条 23 的规定，建议 由许昌市应急管理局给予其上一年年收入40%的罚款。 6.祁胜凯，男，36 岁，河南万安工程咨询有限公司文峰 北路提升改造工程专业监理工程师。监理职责履行不到位， 未及时发现施工一处在项目管理、劳务用工、安全制度落实 等方面存在的安全隐患和问题。现场巡视检查不认真，对该 公司未经审批自7月开始的排水管道清淤冒险违规作业失管 失察，对事故发生负有直接监理责任。以上行为违反了《建 设工程安全生产管理条例》第十四条之规定 24 ，建议由许昌 市住房和城乡建设局、城市综合执法局依据相关法律法规， 对其问责处理。 7.邱晓磊，男，36 岁，河南万安工程咨询有限公司文峰 北路提升改造工程总监理工程师。对文峰北路提升改造工程 22《安全生产法》第十八条，生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患; 23 《安全生产法》第九十二条，生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发 生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(二)发生较大事故的，处上一年年收 入百分之四十的罚款; 24《建设工程安全生产管理条例》第十四条，工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者 专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。工程监理单位在实施监理过程中,发现存在安全事故隐患的, 应当要求施工单位整改；情况严重的,应当要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位。施工单位拒 不整改或者不停止施工的,工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。工程监理单位和监理工程师应当按 照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,并对建设工程安全生产承担监理责任。 - 17 - 施工组织设计和排水工程清淤安全方案审查把关不严，未对 该项目专业监理工程师和监理员的履职情况进行有效监督， 对该项目施工单位在项目管理、劳务用工、安全制度落实等 方面存在的问题失察失管，对事故发生负有监理责任。以上 行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定， 建议由许昌市住房和城乡建设局、城市综合执法局依据相关 法律法规，对其问责处理。 （五）建议给予其它处理人员 1.罗萌，男，29 岁，郑州腾飞建设工程集团有限公司许 昌腾飞市政公司施工一处副处长，工作职责履行不到位，未 及时纠正文峰北路提升改造工程排水管道清淤施工过程中 的违规作业行为，对事故发生负有管理责任。建议郑州腾飞 建设工程集团有限公司依据公司内部管理规定，给予其相应 问责处理，处理结果报许昌市安委会办公室备案。 2.宋跃杰，男，38 岁，河南万安工程咨询有限公司文峰 北路提升改造工程监理员。现场巡视检查不认真，对许昌腾 飞市政公司未经审批自7月开始的排水管道清淤违规作业失 管失察，对事故发生负有监理责任。建议河南万安工程咨询 有限公司依据公司内部相关管理规定，给予问责处理，处理 结果报许昌市安委会办公室备案。 （六）建议给予党纪政务处分人员 1.魏都区（5 人） （1）李琪，男，45 岁，中共党员，魏都区畜牧局科员， 2019 年 8 月借调魏都区住房和城乡建设局，负责文峰北路提 - 18 - 升改造工程魏都区段的监督管理工作。未认真履行行业安全 监管职责，对该工程安全生产疏于管理，未及时发现魏都区 段施工单位在项目管理、劳务用工、安全制度落实以及有限 空间作业等方面存在的安全隐患和问题，对事故发生负有管 理责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其政 务记过处分。 （2）王淼哲，男，35 岁，中共党员，魏都区住房和城 乡建设局工程项目综合管理服务中心副主任科员，负责文峰 北路提升改造工程魏都区段的监督管理工作。履行行业安全 监管职责不力，未能有效开展安全隐患排查，未及时发现魏 都区段施工单位在项目管理、劳务用工、安全制度落实以及 有限空间作业等方面存在的安全隐患和问题，对事故发生负 有管理责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予 其政务记过处分。 （3）郝向东，男，50 岁，中共党员，魏都区住房建设 局主任科员，分管该局工程项目综合管理服务中心。对安全 隐患排查工作督促指导不力，对文峰北路提升改造工程魏都 区段施工单位在项目管理、劳务用工、安全制度落实以及有 限空间作业等方面存在的安全隐患和问题失察，对事故发生 负有主要领导责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定， 给予其政务警告处分。 （4）尹飞，男，43 岁，中共党员，魏都区住房和城乡 建设局党组书记、局长。贯彻落实安全生产法律法规和上级 党委政府有关安全生产工作的决策部署不力，未按照“三管 - 19 - 三必须”的要求，对文峰北路提升改造工程魏都区段项目进 行有效督导检查，对事故发生负有重要领导责任。建议按照 干部管理权限和相关程序规定，给予其诫勉谈话，并责令作 出书面检查。 （5）柏凤杰，男，51 岁，魏都区人民政府副区长。未 按照《许昌市人民政府办公室关于印发文峰北路提升改造工 程实施方案的通知》要求，督促指导行业主管部门对项目实 施中的安全工作进行有效监督管理，对事故发生负有领导责 任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其谈话提 醒，并责令作出书面检查。 2.许昌市公路事业发展中心（3 人） （1）李楷，男，45 岁，中共党员，许昌市公路事业发 展中心安全监督科科员，具体负责文峰北路提升改造工程安 全监管工作。对该项目安全生产工作疏于管理，安全生产监 督检查不认真，未及时发现文峰北路提升改造工程属地魏都 区段行业监管缺失和施工单位在项目管理、劳动用工、安全 制度落实以及有限空间作业等方面存在的安全隐患和问题， 对事故发生负有管理责任。建议按照干部管理权限和相关程 序规定，给予其政务记过处分。 （2）袁建国，男，57 岁，中共党员，许昌市公路事业 发展中心安全监督科科长，负责科室全面工作和文峰北路提 升改造工程项目安全监督管理工作 25 。履行安全生产监管职 责不力，未能有效组织安全隐患排查工作，未能及时发现和 25《许昌市公路管理局关于成立文峰北路提升改造工程业主项目部的通知》（许公路〔2019〕69 号）明确： 张书建任项目负责人，负责业主项目部的全面工作，统筹协调项目部各成员，对项目建设负总责。袁建国 任安全监管负责人，负责项目安全监督管理工作。 - 20 - 查处文峰北路提升改造工程施工单位在项目管理、劳动用工、 安全制度落实以及有限空间作业等方面的存在安全隐患和 问题，对魏都区政府履行属地安全生产监管工作职责缺乏有 效督导，对事故发生负有主要领导责任。建议按照干部管理 权限和相关程序规定，给予其政务警告处分。 （3）张书建，男，55 岁，中共党员，许昌市公路事业 发展中心副主任、文峰北路提升改造工程项目负责人，对项 目建设负总责。对文峰北路提升改造工程项目安全隐患排查 工作督促指导不力，对魏都区政府履行属地安全生产监管工 作职责缺乏有效督导，对事故发生负有重要领导责任。建议 按照干部管理权限和相关程序规定，给予其诫勉谈话，并责 令作出书面检查。 （七）对相关责任单位处理建议 1.郑州腾飞建设工程集团有限公司安全生产主体责任 落实不到位，对事故发生负有责任。建议许昌市应急管理局 依据《安全生产法》第一百零九条 26 之规定，依法对郑州腾 飞建设工程集团有限公司给予行政处罚。 2.河南万安工程咨询有限公司未全面履行监理职责，其 行为违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定 27 ， 对事故发生负有监理责任。建议许昌市住房和城乡建设局、 26《安全生产法》第一百零九条，发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应 的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处二十万元以上 五十万元以下的罚款;(二)发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款;(三)发生重大事故的， 处一百万元以上五百万元以下的罚款;(四)发生特别重大事故的，处五百万元以上一千万元以下的罚款;情 节特别严重的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。 27《建设工程安全生产管理条例》第十四条，工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者 专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。工程监理单位在实施监理过程中,发现存在安全事故隐患的, 应当要求施工单位整改；情况严重的,应当要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位。施工单位拒 不整改或者不停止施工的,工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。工程监理单位和监理工程师应当按 照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,并对建设工程安全生产承担监理责任。 - 21 - 城市综合执法局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十 七条之规定 28 ，对河南万安工程咨询有限公司给予问责处理。 3.许昌市魏都区住房和城乡建设局未认真落实行业监 管责任，建议责成该局向魏都区政府作出书面检查。 4.魏都区人民政府未认真落实属地监管责任，建议责成 魏都区人民政府向许昌市政府作出书面检查。 5.许昌市公路事业发展中心对项目缺乏有效督促检查， 建议责成许昌市公路事业发展服务中心向许昌市政府作出 书面检查。 五、事故防范和整改措施 （一）切实提升政治站位，强化安全发展理念和安全红 线意识。全市各级各部门要牢固树立“生命至上，安全第一” 的思想，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论 述，自觉提升政治站位，坚持关口前移、源头治理，有效防 范化解重大安全风险，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生 命为代价”这条红线。深刻汲取事故教训，坚决落实国家、 省、市关于安全生产的决策部署，建立健全“党政同责、一 岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，进一步强化党委 政府领导干部安全生产履职意识，进一步明确各部门安全生 产监管责任清单，坚决消除各部门职责不清、协调不顺、衔 接不够、监管缺位等现象，严格督促各部门主动担当作为、 28《建设工程安全生产管理条例》第五十七条，违反本条例的规定,工程监理单位有下列行为之一的,责令 限期改正；逾期未改正的,责令停业整顿,并处 10万元以上 30 万元以下的罚款；情节严重的,降低资质等级, 直至吊销资质证书；造成重大安全事故,构成犯罪的,对直接责任人员,依照刑法有关规定追究刑事责任；造 成损失的,依法承担赔偿责任：（一）未对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查的； （二）发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工的；（三）施工单位拒不整改或者不停 止施工,未及时向有关主管部门报告的；（四）未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理的。 - 22 - 主动靠前监管、主动增强防范事故能力，坚决遏制类似事故 的发生。 （二）深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体 责任。各施工单位尤其是郑州腾飞建设工程集团有限公司要 认真汲取我省今年以来发生的有限空间作业事故教训，进一 步强化安全生产主体责任，完善并严格落实各项安全管理制 度和安全技术操作规程，建立有效风险管控和安全隐患排查 治理工作机制，强化全员安全教育培训，切实夯实公司安全 生产基础。要切实加强对项目部履职尽责、施工一线安全制 度落实、方案审核和作业审批、劳务用工等方面的的监督管 理，定期进行安全生产应急预案培训和实战演练，足量储存 应急物资和设备，提高企业事故防范能力和抢险救援工作水 平，坚决杜绝违章指挥、违规作业行为。河南万安工程咨询 有限公司要严格按照相关法律法规和标准规范实施监理，认 真落实建设工程安全生产监理责任，加强日常巡视检查，对 发现建设单位、施工单位存在的违法违规行为，要及时督促 整改，并报告建设行政主管部门。 （三）认真履行监管职责，切实加强项目建设行业监督 管理。各级各部门特别是魏都区住房和城乡建设局要切实贯 彻落实安全生产法律法规和上级党委政府有关安全生产工 作的决策部署，按照“三管三必须”的要求，完善监管机制， 明确责任人，加强对相关建设项目的监督检查，切实履行行 业安全生产监管职责，坚决杜绝目标不明、任务不清、失管 漏管现象。许昌市公路事业发展服务中心作为该项目的牵头 - 23 - 发包单位，要切实按照《许昌市人民政府办公室关于印发文 峰北路提升改造工程实施方案的通知》要求，切实发挥统筹 协调和综合监管作用，代表市政府全方位检查督导各方面履 职尽责情况，坚决杜绝推诿扯皮、失管漏管现象。 （四）聚焦安全风险管控，扎实开展有限空间作业专项 治理。各县（市、区）人民政府（管委会）尤其是魏都区人 民政府要对照《河南省地下有限空间作业安全管理办法》（豫 安委﹝2020﹞56 号）和省市两级近期关于安全生产工作的决 策部署要求，组织住建、水利、城管等部门对涉及地下有限 空间作业的市政工程建设、燃气、热力、排水、环卫等重点 单位、重点区域、重点场所组织开展有限空间作业专项治理， 加大执法检查力度，严厉查处违法违规行为。要聚焦制度落 实，督促企业严格履行现场作业审批、现场监护等工作制度， 按标准配备通风、检测、照明、通讯、救援设备和个人防护 用品，设置安全警示标志，严格落实各项管理规定，坚决杜 绝违章指挥、违规作业。要聚焦地下空间作业风险管控，加 大宣传培训和警示教育，普及地下有限空间作业安全常识和 科学施救知识，提高员工自我保护意识。 附件：1.事故发生地点平面示意图、事故发生井的立面 图、俯视图 2.事故污水检查井气体检测报告 - 24 - 许昌市文峰北路提升改造工程 “8·26”污水检查井较大窒息事故调查组 附件 1 事故发生地点平面示意图、事故发生井的 立面图、俯视图 - 25 - 附件 2 事故污水检查井气体检测报告 - 26 -